海南某生活垃圾焚燒電廠“5·24”觸電死亡事故調(diào)查報(bào)告
2021年5月24日15:00許,在海南某再生能源有限公司垃圾焚燒電廠,一名工人在檢修液壓站油泵時(shí)觸電,經(jīng)120到場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,市人民政府成立由市應(yīng)急局、市公安局、市環(huán)衛(wèi)局、市總工會(huì)、市綜合行政執(zhí)法局、供電局、鎮(zhèn)人民政府等單位組成的文 “5·24”觸電死亡事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱:事故調(diào)查組)開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)市人民檢察院參加了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故經(jīng)過(guò)、原因和人員傷亡情況,認(rèn)定事故性質(zhì),提出了事故防范措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生時(shí)間:2021年5月24日15:00許。
(二)事故類別:觸電。
(三)事故傷亡:1人死亡。
(四)直接經(jīng)濟(jì)損失:人民幣133萬(wàn)元。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況
(一)事故經(jīng)過(guò)及事故應(yīng)急救援情況
2021年5月24日08:15,某再生能源有限公司技術(shù)部鐘本科安排機(jī)修工韓某某、陳某某去液壓站更換主油泵及清理油箱工作。14:00上班,韓某某、陳某某兩人繼續(xù)在液壓站工作,拆主油泵螺絲,韓某某在下面拆,陳某某伏在主油泵的電機(jī)上拆,現(xiàn)場(chǎng)同時(shí)還有公司四名工人在做機(jī)電維護(hù)工作。15:00許,現(xiàn)場(chǎng)工人突然聽到陳某某叫喊“我觸電了”,工友們第一時(shí)間反應(yīng)過(guò)來(lái),合力將陳某某拉起抬出進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救,工友同時(shí)撥打120到場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。
(二)事故救援及善后處置情況
2021年5月24日18:08接到事故報(bào)告,市公安局、鎮(zhèn)人民政府、市應(yīng)急管理局、市環(huán)衛(wèi)局、市綜合行政執(zhí)法局等單位立即派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故應(yīng)急救援工作。
2021年5月28日,由陳某某家屬提出申請(qǐng),經(jīng)鎮(zhèn)人民政府組織某再生能源有限公司代表與死者陳某某家屬代表進(jìn)行善后民事賠償協(xié)商,雙方就善后賠償事宜達(dá)成一致,某再生能源有限公司賠償人民幣133萬(wàn)元,并簽訂了人民調(diào)解協(xié)議書,事故善后工作得到妥善處理。
三、事故原因分析
(一)直接原因
陳某某違反操作規(guī)程,在未完全斷電的情況下緊挨著電機(jī)拆御主油泵螺絲,不慎觸碰主油泵回油閥限位器導(dǎo)致觸電身亡,是本起事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1、某再生能源有限公司落實(shí)安全管理主體責(zé)任不到位,未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,未組織制訂安全操作規(guī)程。
2、某再生能源有限公司對(duì)從業(yè)人員安全技術(shù)知識(shí)培訓(xùn)教育不到位,管理人員未完全掌握設(shè)備結(jié)構(gòu)原理,工作票填寫不規(guī)范。
3、作業(yè)環(huán)境潮濕陰暗,維修現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂,未落實(shí)安全防護(hù)措施,安全管理人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。
以上三點(diǎn)是本起事故發(fā)生的間接原因。
四、事故性質(zhì)
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第3條第4款之規(guī)定,經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定,該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故相關(guān)單位和人員責(zé)任認(rèn)定及處理建議
根據(jù)調(diào)查事實(shí),依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人提出如下責(zé)任認(rèn)定和處理建議:
(一)相關(guān)單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議
北控環(huán)境(文昌)再生能源有限公司,安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條之規(guī)定,在本起事故中,再生能源有限公司負(fù)有主要責(zé)任,建議市綜合行政執(zhí)法局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款之規(guī)定,給予再生能源有限公司人民幣二十二萬(wàn)元的行政處罰。
(二)相關(guān)責(zé)任人責(zé)任認(rèn)定及處理建議
辛昆,作為北控環(huán)境(文昌)再生能源有限公司副總經(jīng)理,公司實(shí)際管理人,未能全面履行主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé),違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第二款之規(guī)定,在本起事故中負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由文昌市綜合行政執(zhí)法局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款之規(guī)定,給予其上一年年收入百分之三十的罰款。
邱某某,作為再生能源有限公司安環(huán)部經(jīng)理、安全員,未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的要求全面履行安全生產(chǎn)管理人員的職責(zé),未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患,在本次事故中負(fù)有管理責(zé)任,要求再生能源有限公司根據(jù)公司管理規(guī)定給予其相應(yīng)的處罰或處理。
六、事故防范和整改措施
(一)某再生能源有限公司要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加強(qiáng)安全生產(chǎn)雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè),提高安全風(fēng)險(xiǎn)防控和排查治理能力。
(二)鎮(zhèn)人民政府、市環(huán)衛(wèi)局等部門要落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)管理責(zé)任,汲取事故教訓(xùn),加強(qiáng)企業(yè)用電安全等安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn),提高工人的安全防范意識(shí),防止類似事故再次發(fā)生。
(三)各鎮(zhèn)場(chǎng)、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的市安委會(huì)相關(guān)成員單位要舉一反三,開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理,落實(shí)好本區(qū)域本行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。