轉載。
2011年5月1日，燃煤機組中班運行人員在執(zhí)行“#1機6KV61C段母線由備用電源進線開關61C02供電轉冷備用”操作過程中，發(fā)生一起人員違章操作導致一人死亡一人重傷的人身傷亡事故。5月1日白班，根據#1機組B級檢修工作安排，運行準備將#1機組6KV61C段母線由運行轉冷備用，以便于第二天61C母線停電清掃。從上午9:00開始，當班運行乙值進行負載轉移操作，至下班前完成了61C段母線上所有負載轉移。16:00運行電氣專工交待中班值長，當班期間需完成6KV61C段母線由運行轉冷備用操作，并特別交代61C段母線轉檢修操作由5月2日白班根據工作票要求完成。運行中班接班后，值長安排實習副值班員吳戀水擔任監(jiān)護人、巡檢員B李俊杰擔任操作人執(zhí)行該項操作。兩人接受操作任務后，吳戀水填寫了操作票，經李俊杰簽字并經值長審核批準后，于19:05開始進行操作。19:07操作人員通知集控室值班員在遠方拉開61C段備用電源61C02開關，而后按照操作票逐項操作，將61C02開關拉至試驗位置，取下二次插頭，61C母線轉入冷備用狀態(tài)。根據有關人員陳述和事后調查，61C母線轉成冷備用狀態(tài)后，操作人員按照操作票第16項操作內容進行“在#1機6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線”的操作。由于柜內帶電，電磁鎖閉鎖打不開柜門，于是監(jiān)護人聯系檢修人員用解鎖鑰匙打開柜門，隨后未經驗電，即開始掛設接地線，發(fā)生了電弧短路。19:26 集控室監(jiān)盤人員發(fā)現#02啟動變跳閘，匯報值長后，立即派兩名巡檢人員去#1機6KV開關室檢查，兩人到達開關室后，看到6KV開關室冒出濃煙，并且發(fā)現吳戀水受傷坐在6KV開關室門口，兩人立即向值長進行了匯報，值長隨即安排人員佩戴正壓式空氣呼吸器趕至6KV開關室將仍在開關室內的李俊杰救出。在得知人員受傷情況后，值長立即撥打120報警電話，并匯報相關領導。20:10，120救護車到達現場與廠值班車一起分別將李俊杰、吳戀水送往南京軍區(qū)總醫(yī)院搶救。經醫(yī)院全力救治，監(jiān)護人吳戀水已于5月1日22:10轉入該院燒傷科病房治療，操作人李俊杰終因傷勢嚴重，于5月2日22:20經搶救無效死亡。事故發(fā)生后，電廠立即啟動事故應急預案，組織進行救援。電廠領導第一時間趕赴醫(yī)院、現場布置搶救傷員和現場的事故處理，對事故現場進行警戒并安排專人看守，妥善保護事故現場及相關證據，并按“三個渠道”上報的規(guī)定向分公司、股份公司匯報事故簡況，同時成立了醫(yī)療救護領導小組和事故調查組，分別負責人員的救治及事故調查處理工作。事發(fā)后分公司主要領導、分管領導和部門領導在第一時間趕赴醫(yī)院、現場指導傷員救治和現場的事故處理，并組織對事故發(fā)生過程、原因進行了初步分析。集團公司安監(jiān)部、股份公司安監(jiān)部于5月2日趕到電廠，調查事故情況并指導現場工作。事故發(fā)生后，為了減少事故的負面影響，電廠隨即向地方政府相關部門進行了報告。事故發(fā)生后，通過對現場詳細勘查、取證、詢問和分析，初步分析認定事故發(fā)生的原因是：（1）操作票填寫錯誤，審核、批準不仔細，未能發(fā)現填寫的操作錯誤項。根據“#1機6KV61C段母線由備用電源進線開關61C02供電轉冷備用”操作任務，不應該填寫掛接地線操作項，更不應該填寫“在#1機6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線一組”的內容。運行人員對系統(tǒng)不熟悉，操作票審核未對照電氣一次系統(tǒng)圖認真核對，沒有及時發(fā)現操作項中在帶電側掛接地線的錯誤。操作票不是操作人填寫，而為監(jiān)護人填寫，缺少了審核環(huán)節(jié)；值長審核不嚴，未能發(fā)現操作票中明顯錯誤。（2）未按操作票進行操作，未執(zhí)行操作票中“驗明#1機6KV61C段備用電源PT無電”操作項，跳項進行“在#1機6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線一組”操作。操作人員在操作過程中，未攜帶驗電器，對#1機組6KV61C段備用電源PT未進行驗電即掛設接地線，造成了6KV61C段母線備用電源側短路。（3）運行人員執(zhí)行操作票存在隨意性，在操作票和危險點分析與控制措施執(zhí)行未全部完成時，執(zhí)行打勾已全部結束，操作結束時間也已填寫完畢；并且未按照操作票順序逐項操作，存在跳項和漏項操作的現象。（4）“五防”閉鎖管理制度執(zhí)行不嚴格，運行人員擅自通知檢修人員解除61C段備用電源PT柜電磁鎖，失去了防止誤操作的最后屏障。（1）運行人員過于依賴運行專工，獨立分析、判斷和審核把關能力欠缺。（2）操作人、監(jiān)護人、批準人的安全意識淡薄，安全技能不足，工作作風不嚴謹，操作票制度執(zhí)行不嚴肅。（3）操作組織不力。此次6KV母線倒閘操作部門領導重視不夠，沒有部門領導、專業(yè)人員在現場對操作進行監(jiān)督指導。（4）操作人員安排不合理。操作人李俊杰為08年進廠的巡檢員B，監(jiān)護人吳戀水為07年進廠的實習副值班員，兩人雖已取得了電氣崗位的當班資格，但技術水平仍不高，從填寫操作票到進行倒閘操作都存在技術方面的問題。（1）安全生產管理不嚴，使得相關安全管理制度、措施得不到有效執(zhí)行，習慣性違章屢禁不止。（2）工作作風不實，各級安全生產責任制不能得到有效落實，安全生產管理人員不能經常深入生產一線檢查、發(fā)現問題。（3）管理不細，相關的安全生產制度不完善，技術措施不全面，“兩票”管理存在很多不到位的地方。1、生產人員對安全生產管理制度執(zhí)行不力、責任心欠缺。操作票應由操作人填寫，實際執(zhí)行中由監(jiān)護人填寫；操作人應一次性帶齊所需操作工具和安全防護用具，實際執(zhí)行中操作人既未攜帶驗電器，也未攜帶絕緣手套、絕緣鞋和防護面罩；該項操作還未全部執(zhí)行完畢，所有操作項目已全部打勾，操作結束時間也已填寫完畢，未按照操作票順序逐項操作，跳項操作；各級人員未能對操作票進行嚴格審核，未能發(fā)現操作票中明顯的錯誤。2、未能按照“四不放過”的原則深刻吸取公司系統(tǒng)內已經發(fā)生的類似事故教訓，對于相似問題，未能做到舉一反三，在工作中認真落實好相關預防措施。雖然按要求相繼開展了各種專項安全檢查，近期也開展了春季安全大檢查，對于發(fā)現的問題制訂了較為完善的防范措施，但是卻未能將這些措施落到實處。3、運行管理部門對非經常性電氣操作重視不夠，重要操作組織措施不明確，專業(yè)技術管理不到位，典型操作票不夠完善。對于類似6kV母線由運行轉冷備用的非經常性操作應事先制定措施，并填寫好操作票，經審查后在專業(yè)人員的全程跟蹤監(jiān)督指導下進行。暴露出部門對重要操作不夠重視，各級人員的安全生產責任制落實不到位。4、“五防”管理存在漏洞。雖然制定了應急鑰匙管理規(guī)定，但運行人員未能認真執(zhí)行，私自通知檢修人員解除電磁鎖；解鎖鑰匙管理仍存在漏洞，檢修人員私下藏有解鎖鑰匙且隨意解鎖。5、人員安全知識培訓不到位。事故中，操作人員對電氣操作的嚴肅性沒有充分認識，沒有認真執(zhí)行操作票制度，工作中沒有時刻保持清醒的頭腦，沒有認真執(zhí)行“四關四對照”，暴露出人員安全知識缺乏，安全意識淡薄，員工安全培訓方面存在明顯不足。6、人員技術培訓工作不扎實。運行人員在進廠3－4年后，仍未能達到與其崗位相適應的技能水平。反映出部門對運行人員的技術培訓工作不夠重視，培訓效果不理想，運行人員上崗考核標準不高，要求不嚴。7、危險點分析預控措施執(zhí)行不嚴、流于形式。操作前雖已制定了相關風險預控措施，但操作人員在操作過程中未能按照預控措施中的要求認真落實各項防護措施，使操作風險失去了控制。1、將5月份確定為電廠安全生產月，制定好活動計劃，組織在全廠范圍內開展一次“安全為誰，安全依靠誰”大討論，深刻反思此次事故發(fā)生的深層次原因；全面查找安全生產管理“嚴、細、實”方面存在的問題；在全廠范圍內對各生產崗位全面進行隱患排查，查找自身及身邊存在的違章行為，對查出的問題認真制定整改計劃，限期整改。2、加強＃1機組B修期間的安全管理。機組檢修期間實行廠領導、部門領導帶班制；對B修各檢修隊伍人員狀況、檢修區(qū)域安全隱患進行深入的排查梳理，將所有檢修區(qū)域劃分到責任人，對檢修過程中可能存在的危險點逐一分析并做好預控措施，確保機組檢修期間的安全。3、立即在全廠開展“兩票”專項檢查，深入查找“兩票”管理工作中存在的問題。（2）嚴格執(zhí)行工作票、操作票管理流程，制定清晰明確的“兩票”執(zhí)行流程在現場進行公布。（3）安監(jiān)部、運行管理部門加強“兩票三制”制度執(zhí)行情況的動態(tài)檢查和考核，制定“兩票三制”執(zhí)行紅線規(guī)定，對跨越紅線人員安排下崗培訓。4、在5月份增加召開一次安委會擴大會議，針對“兩票”專項檢查中存在的問題，落實解決措施，并對下一步安全生產工作進行全面的部署。認真落實“四大工程”建設工作要求和措施，特別是強化對電廠各部門、各級員工、承包商隊伍及員工的管理和要求。（1）完善運行操作管理標準，進一步明確操作人、監(jiān)護人、值長、專工及運行部門領導在運行操作過程中的職責。（2）完善重要操作時各級人員到位管理規(guī)定，并嚴格執(zhí)行。（3）對重要操作和非經常性操作，部門領導及專業(yè)技術人員到場，并合理安排人員，加強操作力量，確保操作安全。6、進一步規(guī)范生產技術管理工作，對于部門、專業(yè)下發(fā)的技術措施、專業(yè)通知、工作方案按規(guī)定嚴格履行簽字審批手續(xù)后下發(fā)執(zhí)行。7、按照崗位職責要求，加強員工安全技能、業(yè)務知識的培訓，提高人員的安全意識和技術水平。8、全面修訂各生產崗位的培訓標準，對所有運行人員嚴格按照新的崗位標準重新進行上崗資格認證考試，對于考試不合格者降崗使用。（1）在全廠范圍內嚴格檢查解鎖鑰匙的擁有、使用情況，對違反規(guī)定私自藏有、使用解鎖鑰匙的人員嚴厲追究其責任。（2）將重要設備的電磁鎖統(tǒng)一更換，并在所有電磁鎖位置貼上相應警示標識，提醒人員不能隨意解鎖。10、結合本質安全型企業(yè)創(chuàng)建工作，深入開展危險點分析與預控工作，不斷提高作業(yè)人員的風險防范意識。對“兩票”中危險點分析預控的流程進一步明確。（1）運行操作前，由值長組織操作人、監(jiān)護人對操作中存在的風險進行分析評估，并制定相應的控制措施；操作過程中，由監(jiān)護人負責落實每一項預控措施。（2）檢修作業(yè)前，由工作負責人組織工作班成員進行作業(yè)風險分析，確定相應的預控措施；作業(yè)過程中，由工作負責人檢查危險點預控措施落實情況。2012年3月31日23點23分，華能金陵電廠發(fā)生了一起6KV開關短路、人身傷亡、機組停運事故。
金陵電廠由上海檢修公司金陵項目部負責日常檢修維護工作。3月28日上海檢修公司試驗人員在進行6KV 1#爐E磨煤機開關61A20的斷口耐壓試驗后，未拆除開關進線側的試驗用三相短路線，即將帶短路線的61A20開關推至間隔試驗位。經電廠工作聯系人、工作許可人辦理工作票終結手續(xù)并于當日將61A20開關由檢修狀態(tài)恢復為冷備用狀態(tài)。 3月31日電廠運行人員進行“1#爐E磨煤機開關61A20由冷備用轉熱備用”的操作，23:23，在將小車開關推入工作位時開關進線側發(fā)生了三相短路造成在現場的三名電廠運行人員電弧灼傷、1#機組停運。其中一名人員經醫(yī)治無效于4月2日死亡。 試驗人、試驗負責人、工作負責人、工作聯系人、工作許可人均未檢查確認設備狀況、有無遺留物件，致使遺留有試驗短路線的開關被錯誤地推入“試驗”位,進而又錯誤地推入工作位。 值長未按照6KV開關由檢修轉冷備用的有關程序安排對開關本體進行檢查、絕緣測量，使帶短路線的開關由檢修狀態(tài)恢復為備用狀態(tài)。 1、這次事故至少暴露出“檢修人員違章工作、許可人違章終結工作送電人員自我保護意識不強”三個問題，一定要從中吸取以下教訓：（1）檢修人員在完成開關檢修試驗工作后，應嚴格自檢，拆除檢修自理措施，開關本體各處不得遺留任何檢修所用工器具等物件。 （2）運行工作許可人必須與工作負責人共同到現場檢查、確認檢修自理措施已經拆除，無遺留物件，方可終結工作。 （3）要有自我保護意識，“誰送電，誰負責檢查送電條件”，送電前應對設備進行全面檢查、絕緣測試，特別是開關經檢修轉熱備用操作時，一定要全面檢查開關狀態(tài)，測試開關上下斷口及相間絕緣，確認滿足送電條件方可操作。特別要防止檢修后的開關推至間隔試驗位置的情況下，送電人員圖省事或者想當然的認為既然已經在試驗位置就不必檢查開關本體和絕緣測試。 2、各企業(yè)要結合安全標準化建設，認真分析研究這次事故各個環(huán)節(jié)上所暴露的問題，對照本單位排查是否存在制度和措施上的漏洞，是否存在類似的習慣性違章現象，積極在有關班組組織學習，新興能源公司將檢查落實情況。
