2019年7月29日，貴州浙商礦業(yè)集團(tuán)有限公司修文縣六廣鎮(zhèn)龍窩煤礦（以下簡稱龍窩煤礦）發(fā)生一起較大煤與瓦斯突出事故，造成4人死亡、2人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失731.72萬元。

事故發(fā)生后，龍窩煤礦隱瞞不報(bào)。7月29日、30日貴陽市人民政府及相關(guān)部門連續(xù)接到群眾舉報(bào)，經(jīng)貴陽市相關(guān)部門和修文縣人民政府核實(shí)，確認(rèn)龍窩煤礦發(fā)生生產(chǎn)安全事故，并上報(bào)了事故信息。接到事故報(bào)告后，應(yīng)急管理部副部長、國家煤礦安監(jiān)局局長黃玉治，省委書記孫志剛、省長諶貽琴等領(lǐng)導(dǎo)同志作出重要批示，對事故核查、善后處理及事故調(diào)查工作作出了要求。貴州煤礦安監(jiān)局、省能源局、省應(yīng)急管理廳、貴陽市等相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)事故核查、善后處理和事故調(diào)查工作。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，2019年8月1日，成立了由貴州煤礦安監(jiān)局林東監(jiān)察分局牽頭，貴陽市應(yīng)急管理局、工信局、公安局、總工會(huì)參與的修文縣六廣鎮(zhèn)龍窩煤礦“7·29”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對事故進(jìn)行全面調(diào)查，同時(shí)聘請有關(guān)專家對事故發(fā)生的直接原因進(jìn)行鑒定。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對企業(yè)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，對涉及公職人員的處理建議經(jīng)貴陽市紀(jì)委監(jiān)委審核同意，并提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

一、事故企業(yè)概況 （一）上級(jí)公司情況。 龍窩煤礦隸屬于貴州浙商礦業(yè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱浙商公司）。浙商公司為貴州省煤礦企業(yè)兼并重組主體之一，于2010年10月在貴陽市修文縣注冊成立，持有有效安全生產(chǎn)許可證。浙商公司實(shí)際對下屬煤礦未持股，所屬各煤礦獨(dú)立經(jīng)營核算，按月向公司交納管理費(fèi)用。

浙商公司主要管理人員有：法定代表人、董事長張其鶴，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)；總經(jīng)理王偉，組織實(shí)施安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，與法定代表人共同承擔(dān)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；副總經(jīng)理張建新，負(fù)責(zé)安全管理工作；副總經(jīng)理徐明旺，負(fù)責(zé)生產(chǎn)管理工作；總工程師楊仕俊，負(fù)責(zé)技術(shù)和一通三防管理工作；副總工程師徐茂，協(xié)助總工程師管理一通三防工作；副總工程師陳小剛，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸管理工作。

浙商公司內(nèi)設(shè)安環(huán)部、生產(chǎn)技術(shù)部、通防部、機(jī)電部、調(diào)度監(jiān)控中心等部室負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理。安環(huán)部部長章衛(wèi)東，生產(chǎn)技術(shù)部部長蒙軍，通防部部長由徐茂兼任，機(jī)電部部長由陳小剛兼任，調(diào)度監(jiān)控中心負(fù)責(zé)人蘇濤。

（二）龍窩煤礦概況。 1.歷史沿革。 龍窩煤礦位于貴陽市修文縣六廣鎮(zhèn)，為設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力15萬噸/年證照齊全有效的生產(chǎn)礦井。

龍窩煤礦采礦權(quán)人為浙商公司。2012年10月25日取得15萬噸/年安全生產(chǎn)許可證，2018年9月7日其安全生產(chǎn)許可證獲準(zhǔn)延期至2019年12月31日。

按照“黔煤兼并重組辦〔2014〕68號(hào)”文件批復(fù)，龍窩煤礦為兼并重組保留煤礦，擬建規(guī)模45萬噸/年，現(xiàn)兼并重組處于儲(chǔ)量地勘階段。按照《關(guān)于印發(fā)貴州省30萬噸/年以下煤礦有序退出方案的通知》（黔府辦函〔2019〕69號(hào)）要求，龍窩煤礦上報(bào)了有序退出方案，計(jì)劃在2019年內(nèi)通過實(shí)施機(jī)械化智能化升級(jí)改造提升礦井核定生產(chǎn)能力到45萬噸/年，同時(shí)申辦兼并重組45萬噸/年建設(shè)手續(xù)。

2.管理機(jī)構(gòu)情況。 龍窩煤礦現(xiàn)有股東2人，鄭德松占股90%，張宗秋占股10%。

龍窩煤礦主要管理人員有：張宗秋為營業(yè)執(zhí)照登記負(fù)責(zé)人，實(shí)際未參與管理；股東鄭德松為實(shí)際控制人，全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)和經(jīng)營管理；礦長楊培剛，在鄭德松的領(lǐng)導(dǎo)下全面負(fù)責(zé)合法區(qū)域的安全生產(chǎn)管理工作；總工程師彭三九，分管生產(chǎn)技術(shù)和礦井“一通三防”工作；安全副礦長林天波，分管安全管理工作；生產(chǎn)副礦長楊宗玉，分管生產(chǎn)管理工作；機(jī)電副礦長李安新，分管機(jī)電運(yùn)輸管理工作；通防副總工程師蔡其庭，協(xié)助總工程師工作，負(fù)責(zé)“一通三防”管理工作；機(jī)電副總工程師裴軍營，協(xié)助總工程師工作，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸技術(shù)管理工作；采煤礦長盧成宴，協(xié)助生產(chǎn)副礦長工作。以上人員除張宗秋外，均持有安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

龍窩煤礦設(shè)有安檢科、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)運(yùn)科、通風(fēng)科、調(diào)度監(jiān)控中心等5個(gè)科室。全礦持證在崗特種作業(yè)人員42人，其中：瓦檢員6人，安全員7人，提升機(jī)司機(jī)11人，井下電工5人，井下爆破工4人，安全監(jiān)測監(jiān)控工3人，探放水作業(yè)6人。

3.礦井開拓開采情況。 龍窩煤礦井田范圍內(nèi)僅有K7煤層可采，K7煤層厚度1.3~2.0米，平均厚度1.6米，傾角4~12度。經(jīng)鑒定：龍窩煤礦礦井瓦斯等級(jí)為低瓦斯，K7煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵具有爆炸性。經(jīng)鑒定，二采區(qū)K7煤層在+977.3米標(biāo)高以上拐點(diǎn)ABCDEFGH圈定范圍內(nèi)無煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性。

礦井采用斜井開拓，布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井三條井筒。礦井劃分為2個(gè)采區(qū)，+1260米標(biāo)高以上為一采區(qū)，+1024米～+1260米標(biāo)高為二采區(qū)，一采區(qū)已開采結(jié)束，現(xiàn)開采二采區(qū)。在+1260米水平布置集中軌道大巷、集中運(yùn)輸大巷、集中回風(fēng)大巷，+1260米水平往下布置二采區(qū)運(yùn)輸下山、軌道下山、回風(fēng)下山至+1024米標(biāo)高，形成二采區(qū)生產(chǎn)系統(tǒng)。礦井采用中央并列抽出式通風(fēng)，主斜井、副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)。

礦井安裝了KJ90NA型煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)和KJ251型人員位置監(jiān)測系統(tǒng)，在地面設(shè)置了監(jiān)控中心，與修文縣煤礦安全監(jiān)管綜合信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)。

事故發(fā)生時(shí)，龍窩煤礦在井下二采區(qū)布置有2701采煤工作面、2703切眼掘進(jìn)工作面（停掘）、2703切眼反向掘進(jìn)工作面、2704運(yùn)輸巷回風(fēng)繞道掘進(jìn)工作面、2708探煤巷掘進(jìn)工作面。在二采區(qū)范圍以外隱蔽布置有東下山采煤工作面、2710運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面、2710回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面等。

煤礦生產(chǎn)勞動(dòng)組織為“三八制”，早班（8時(shí)～16時(shí)），中班（16時(shí)～24時(shí)）、夜班（24時(shí)～8時(shí)）。

（三）浙商公司對龍窩煤礦的安全管理情況。 2018年12月12日，審查批復(fù)龍窩煤礦2019年度生產(chǎn)作業(yè)計(jì)劃。批準(zhǔn)龍窩煤礦2019年回采二采區(qū)2701采煤工作面、2703采煤工作面，掘進(jìn)2704采面運(yùn)輸巷和2704采面回風(fēng)巷。

2019年1月10日，制定了2019年安全檢查工作計(jì)劃。規(guī)定對下屬煤礦每月進(jìn)行不少于2次的一般檢查。3~7月份，對龍窩煤礦共檢查10次，其中：7月份檢查2次，分別是7月4日、7月17日。在檢查記錄中，未反映出龍窩煤礦有布置隱蔽工程的行為。

2019年3月10日，制定了對所屬煤礦的安全包保辦法。要求包保人監(jiān)督包保礦井貫徹執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定，經(jīng)常詢問包保礦井安全生產(chǎn)情況。龍窩煤礦包保聯(lián)系人為安環(huán)部部長章衛(wèi)東。

（四）中介服務(wù)機(jī)構(gòu)有關(guān)情況 1.貴州安立信科技發(fā)展有限公司 貴州安立信科技發(fā)展有限公司負(fù)責(zé)龍窩煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)維護(hù)工作。2019年7月30日11時(shí)，鄭德松電話聯(lián)系貴州安立信科技發(fā)展有限公司負(fù)責(zé)人簡志松，簡志松到龍窩煤礦將7月29日總回風(fēng)巷甲烷傳感器超限數(shù)據(jù)刪除。

2.貴州黔美測繪工程院 2019年4月1日，貴州黔美測繪工程院與龍窩煤礦簽訂了礦產(chǎn)資源儲(chǔ)量動(dòng)態(tài)檢測協(xié)議書。4月10日、6月13日對龍窩煤礦進(jìn)行了2019年第一、第二季度礦產(chǎn)資源儲(chǔ)量動(dòng)態(tài)檢測。

二、事故基本情況 （一）事故地點(diǎn)概況。 事故發(fā)生在隱瞞布置的東下山采煤工作面。該采面位于二采區(qū)范圍以外、+1024米標(biāo)高以下的隱蔽作業(yè)區(qū)域內(nèi)，利用二采區(qū)底部的17號(hào)密閉作為出入口，鋪設(shè)可快速拆卸軌道，電纜埋入巷道底板，設(shè)置隱蔽的溜煤眼和回風(fēng)口，形成隱蔽區(qū)域生產(chǎn)系統(tǒng)。對隱蔽區(qū)域采取不上圖、不安設(shè)安全監(jiān)控、出入井檢身記錄兩本帳及作業(yè)人員不帶人員定位識(shí)別卡等方式蓄意隱瞞。監(jiān)管部門檢查時(shí)，煤礦快速拆卸軌道，利用水泥磚、速凝水泥構(gòu)筑密閉，撒上浮煤偽裝，逃避監(jiān)管。井口到17號(hào)密閉距離2100余米，高差270米，從檢查人員到礦，入井檢查至17號(hào)密閉時(shí)，密閉已構(gòu)筑完畢。

經(jīng)資質(zhì)單位測定，東下山采煤工作面已超出龍窩煤礦礦界范圍，最遠(yuǎn)越界距離260米，最大超深114米。

2018年9月，龍窩煤礦實(shí)際控制人鄭德松安排施工隱蔽作業(yè)區(qū)域，在生產(chǎn)組織和安全管理上親自安排、親自管理，“五職礦長”不直接參與隱蔽作業(yè)區(qū)域的生產(chǎn)安全管理。2019年6月形成東下山采煤工作面。6月29日，鄭德松將東下山采煤工作面原煤生產(chǎn)承包給無資質(zhì)的婁方華（個(gè)人），婁方華安排茍文杰組織采煤工人，總體工作聽從鄭德松安排。7月份采面安裝調(diào)試完畢后，7月25日開始回采，至事故發(fā)生時(shí)回采約3米。東下山采煤工作面最低標(biāo)高+836米，煤炭埋深約483米～492米，煤層厚度1.2米～2.6米，厚度變化較大，煤體較松軟。采用長壁式布置，工作面長115米，采用高檔普采工藝，安裝了型號(hào)為MG100/111-TD的單滾筒采煤機(jī)，采用單體液壓支柱配合鉸接頂梁支護(hù)，全部垮落法管理頂板。

隱蔽作業(yè)區(qū)域無設(shè)計(jì)，東下山采煤工作面無作業(yè)規(guī)程，沒有計(jì)算需風(fēng)量。井口至東下山采面距離約3公里，東下山區(qū)域有多條聯(lián)絡(luò)巷未密閉，采用風(fēng)簾、單道風(fēng)門作為通風(fēng)設(shè)施。東下山采煤工作面風(fēng)量不滿足需求，作業(yè)時(shí)瓦斯?jié)舛葧r(shí)有超限情況，超限后不撤人。

東下山采煤工作面已超過煤與瓦斯突出鑒定范圍和標(biāo)高（鑒定最低標(biāo)高+977.3米，采面最低標(biāo)高+836米），未測定相關(guān)瓦斯參數(shù)，也未采取任何防突措施。事故發(fā)生前，東下山采煤工作面有煤質(zhì)松軟、層理紊亂、煤壁片幫、響煤炮等情況。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過。 7月28日晚23時(shí)30分，鄭德松組織安全礦長林天波、安檢科長張士東、安全員鄭德寶、東下山采煤隊(duì)隊(duì)長茍文杰等人召開礦級(jí)班前會(huì)，安排當(dāng)班帶班的安全礦長林天波在2703、2704作業(yè)區(qū)域帶班，鄭德寶在2708、2710作業(yè)區(qū)域帶班，張士東在東下山作業(yè)區(qū)域帶班。當(dāng)班共入井83人，人員分布為：運(yùn)輸工8人、皮帶司機(jī)18人、2703切眼反向掘進(jìn)工作面5人、2704運(yùn)輸巷回風(fēng)繞道掘進(jìn)工作面4人、2708探煤巷9人、東下山采煤工作面13人、2710運(yùn)輸巷和回風(fēng)巷18人、帶班礦長1人、安檢科長1人、安全員1人、瓦檢員3人、電工2人。

29日0時(shí)30分左右，瓦檢員劉智華（無特種作業(yè)資格證）、東下山采煤隊(duì)13名工人、張士東先后到達(dá)東下山采煤工作面，劉智華檢查瓦斯，張啟華在運(yùn)輸巷開刮板運(yùn)輸機(jī)，任興國在采面開刮板運(yùn)輸機(jī)，茍文軍、茍文勇開采煤機(jī)，馬長軍等9人移支柱、鏟煤。檢查采面支護(hù)后，接上一班，啟動(dòng)采煤機(jī)從采面中部往下割煤，當(dāng)采煤機(jī)運(yùn)行至距下出口約15米時(shí)，采面距下出口約30米處發(fā)生煤與瓦斯突出。煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)顯示：2時(shí)00分58秒，總回風(fēng)巷瓦斯?jié)舛瘸蓿ǔ^0.75%），2時(shí)1分36秒，總回風(fēng)巷瓦斯?jié)舛冗_(dá)到傳感器最大量程的3.99%。2時(shí)10分，值班的調(diào)度主任陳宏榆接到電話匯報(bào)東下山采煤工作面發(fā)生事故。

經(jīng)事故調(diào)查組、專家組現(xiàn)場勘查綜合分析認(rèn)定，7月29日2時(shí)00分，東下山采煤工作面采煤機(jī)割煤作業(yè)時(shí)采面發(fā)生煤與瓦斯突出，突出煤量132噸、突出瓦斯量7067立方米。

（三）事故搶險(xiǎn)救援經(jīng)過。 接到井下事故