陜西永隴能源開發(fā)建設有限責任公司崔木煤礦“1·2”運輸事故調查報告
陜西永隴能源開發(fā)建設有限責任公司崔木煤礦
“1·2”運輸事故調查報告
2019年1月2日10時58分，陜西永隴能源開發(fā)建設有限責任公司崔木煤礦（以下簡稱崔木煤礦）井下北翼輔運大巷和22盤區(qū)變電所通道交叉口處發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡,直接經濟損失254.3萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，于1月3日成立了陜西永隴能源開發(fā)建設有限責任公司崔木煤礦“1·2”運輸事故調查組（以下簡稱事故調查組），由陜西煤礦安全監(jiān)察局咸陽監(jiān)察分局局長任組長，會同麟游縣人民政府、麟游縣監(jiān)察委員，組織安監(jiān)局、煤炭局、公安局以及總工會派員參加，全面負責事故調查工作。同時，聘請了無軌膠輪車運輸方面專家參與事故調查工作。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、模擬分析、專家論證，查明了事故發(fā)生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題，提出了加強和改進工作的措施建議。
調查認定，陜西永隴能源開發(fā)建設有限責任公司“1·2”運輸事故是一起生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故區(qū)域
崔木煤礦位于陜西省寶雞市麟游縣崔木鎮(zhèn)北王村，井田面積34.4 平方千米，地面井口標高+1325米，開采深度由+970米至+626米，礦井核定生產能力400萬噸/年。礦井采用立井單水平開拓方式，中央并列式通風，礦井布置有三條井筒，分別為主立井、副立井、回風立井。主立井擔負礦井提煤任務，兼作進風井；副立井擔負全礦井輔助提升任務，兼作進風井；回風立井作回風井。綜放工作面采用綜合機械化放頂煤回采工藝，全部垮落法管理頂板，盤區(qū)條帶式開采，礦井劃分為7個盤區(qū)，目前礦井在22盤區(qū)組織生產，開采3#煤層。
崔木煤礦屬高瓦斯礦井。主采3號煤層，自燃傾向性鑒定屬于容易自燃，煤塵具有爆炸危險性；22盤區(qū)3#煤層具有強沖擊傾向性、中等沖擊危險性，無地溫異常區(qū)，水文地質類型分為復雜型。
井下主運輸系統(tǒng)采用帶式輸送機運送至主立井提煤箕斗，通過多繩摩擦提升機提升至地面煤倉。輔助運輸采用無軌膠輪車、柴油機車和無極繩絞車混合運輸方式進行井下物料運輸。輔運大巷采用柴油機車和無軌膠輪車混合運輸，北翼輔運大巷采用無極繩和無軌膠輪車混合運輸。崔木煤礦現有無軌膠輪車材料車16臺，無軌膠輪車型號WC5E（WCJ5E），2018年委托中國煤炭科工集團太原研究院有限公司檢驗，檢驗合格。
自2012年，常州科研試制中心有限公司受崔木煤礦委托對該礦在用防爆無軌膠輪車進行專業(yè)化維修和維護，并派兩人常駐煤礦承擔具體維修和維護工作。
（二）事故經過
1月2日7時，機運部運輸隊隊長常磊主持召開班前會，安排田小平、王懋生和王忠學等三人駕駛無軌膠輪車到北翼輔運大巷拉運22盤區(qū)變電所和水泵房起底的渣料。
7時40左右，王懋生等三人乘罐籠到井下，先駕駛人車運送了2趟人員。10時左右，機運部井下調度站調度員張明安排田小平、王懋生和王忠學三人分別駕駛3號、16號和5號三輛膠輪車分別去22盤區(qū)變電所和水泵房出渣。王忠學駕駛5號車在水泵房巷口出渣，田小平開16號車在變電所巷口接受裝渣，王懋生開3號車停在距16號膠輪車后3.5米處的斜坡（8度）上，熄火等待。（見示意圖1、2）
10時58分，王懋生見前方16號車即將裝滿，便準備下車打開3號車氣閥，然后再發(fā)動膠輪車。在下車過程中，誤將駐車手柄拉到運行位置，車輛下滑。當采取緊急剎車時，已將從變電所巷口出來在3號車和16號車之間通過的綜采隊工人盧友亮撞擊、擠壓到兩車之間。見狀，王懋生趕緊下車跑到16號車前，讓田小平發(fā)動16號車，往前挪車。兩車脫離接觸狀態(tài)后，見到盧友亮臉朝下，頭朝向變電所，腿向軌道方向側仰著，嘴部、鼻孔部有血漬，身體其它部位未發(fā)現流血，安全帽在頭邊地面上。隨后，王懋生將防爆手機給田小平，讓他打電話給調度站張明，報告事故情況，要求派人派車來救援。2分鐘后，在附近工作的綜放工區(qū)的書記李永聞訊過來，立即電話向調度室周巖匯報。
（三）事故現場
現場勘查認定，事故發(fā)生在該礦井下北輔軌道巷與22盤區(qū)變電所硐室通道口交叉點。
北輔軌道為半圓拱形斷面，巷寬度為5.5m，巷道高度為4.0m，采用錨網索噴支護，巷道支護狀況良好。
22盤區(qū)變電所硐室通道口位于北輔巷道上山變坡點平巷段，上山坡段平均坡度8°（見示意圖1、2）。
事故車輛情況：3號車（型號：WC5E，編號：1050120），為常州科研試制中心有限責任公司生產的防爆柴油機無軌膠輪車，礦用產品安全標志編號為MCG080038,有效期為2015年8月25日至2020年8月25日。2018年3月21日，由中國煤炭科工集團太原研究院有限公司，檢驗合格。現場勘查時發(fā)現3號車原車前擋風玻璃用透明有機玻璃代替，且灰塵附著較為嚴重；駐車手柄上的球頭缺失，螺桿外露，車輛前部側面有擦痕，該擦痕處有血跡存在，車頭進氣柵欄上有明顯表皮脫落的金屬亮點和痕跡，16號車前擋風玻璃完好，駐車手柄完好，尾部右側有血跡存在，無明顯刮擦和變形痕跡。16號車在前，3號車在后，車頭方向一致停放在變電所門口，16號車貨倉內裝滿渣料，3號車為空車，兩車均處于熄火狀態(tài)。
事故地點周邊環(huán)境情況：22盤區(qū)變電所通道口和北輔軌道巷幫壁均無刮擦痕跡，22盤區(qū)變電所通道口地面上有一灘15cm×15cm的血跡，血跡旁有一個兩側擠壓破碎的安全帽（帽上寫有盧友亮字樣），見圖6。
（四）人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡。依據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準和有關規(guī)定統(tǒng)計，事故直接經濟損失254.3萬元。
1月2日11時00分，礦調度室周巖接到綜放工區(qū)的書記李永電話報告后，安排李永立即救援。李永組織綜放區(qū)檢修隊隊長郭慶、絞車司機陳華山、檢修工吳輝、電工郝大偉5人拿網片，將傷者往外抬，在5聯巷口處，遇到機運隊早班班長劉濤駕駛指揮車前來救援，將傷者抬到指揮車運往井底車場，11點48分傷者升井，當時傷者處于昏迷狀態(tài)，頭部左側有血跡，面部和鼻腔有血塊。隨后，礦醫(yī)務所一名醫(yī)生和三名救護隊員乘救護車護送盧友亮前往彬州市人民醫(yī)院。在送往醫(yī)院的途中傷者脈搏很微弱，醫(yī)生給傷者清理了口腔和鼻腔異物，并戴上了蘇生器的輸氧裝置，測量傷者血壓，無血壓數值顯示。12時05左右，與彬州市醫(yī)院救護車在韓家鎮(zhèn)進行了交接。彬州市醫(yī)院醫(yī)護人員檢查傷者瞳孔，發(fā)現已放大，無脈搏，人已死亡。
崔木煤礦于11時58分分別向麟游縣煤炭局和咸陽監(jiān)察分局報告了事故。
（一）事故直接原因
無軌膠輪車駕駛員未按規(guī)定在斜巷駐車，誤將手套掛在手動駐車器上使車輛下滑，未及時采取有效緊急制動措施，將在兩車之間違規(guī)通過的工人撞擊、擠壓，導致本次事故發(fā)生。
（二）事故間接原因
1. 無軌膠輪車維護、保養(yǎng)工作不到位。常州科試公司維護保養(yǎng)工作不認真，駐車手柄手握球頭缺失后未及時安裝；駕駛室前擋風玻璃損壞后，臨時用有機玻璃代替。
2.煤礦對無軌膠輪車日常管理工作不嚴格。未嚴格執(zhí)行無軌膠輪車驗收和交接制度。安全管理職能部門未嚴格按有關標準對無軌膠輪車進行日常檢查。
3. 現場管理工作不到位。22盤區(qū)變電所維護施工區(qū)域同時有運輸隊、修護隊和綜放區(qū)人員在交叉作業(yè)，煤礦沒有進行統(tǒng)一調度管理。
4. 安全生產培訓工作存在漏洞?！洞弈久旱V2018年員工培訓管理實施辦法》中未將無軌膠輪車駕駛員納入實操培訓方案，且未對實操能力進行考核。
5. 煤礦安檢員和無軌膠輪車駕駛員等工種配備不足。全礦僅配備4名安檢員，檢修班（早班）未配備安檢員。日常工作中，運輸隊部分管理人員代替人車駕駛員，不能有效履行當班安全管理職責。
（三）事故類別
四、事故企業(yè)相關情況
（一）煤礦上級公司情況
該礦上級公司是陜西永隴能源開發(fā)建設有限責任公司，于2007年8月6日成立，由陜西省煤田地質局186隊（持股45%）、陜西東嶺工貿集團股份有限公司（持股28%）和寶雞興勝達工程建設有限責任公司（持股27%）三家單位聯合組建的國有控股的股份制企業(yè)，注冊資本22.1億元。董事長兼總經理梁保平是公司法定代表人，負責公司安全生產經營管理全面工作，副總經理李文興分管安全生產管理工作。
（二）煤礦基本情況
1.歷史沿革情況。崔木煤礦是永隴公司下屬的唯一礦井，行政區(qū)劃屬陜西省寶雞市麟游縣。崔木煤礦于2009年4月份開始籌備，2010年4月正式建設，2013年8月11日，皖北煤電集團有限責任公司派出管理團隊，全面托管崔木煤礦。2017年3月取得煤礦安全生產許可證，2018年8月26通過項目竣工驗收。該礦采礦許可證、安全生產許可證、工商營業(yè)執(zhí)照均在有效期內。
2.管理機構情況。礦長王福清，全面負責安全生產工作，黨委書記顓孫祖田負責黨建、經營工作；總工程師王濤分管生產技術、一通三防、地質防治水和防沖工作；副礦長劉建民分管采煤、安裝和拆除工作；副礦長朱啟杰負責掘進、修護工作；副礦長趙基全分管安全、培訓工作；副礦長李祥民分管機電、運輸工作；副礦長楊斌分管工會、銷售工作。煤礦采用礦、區(qū)（隊）、班（組）三級管理模式,設置安全監(jiān)察部、生產技術部、機運部、通防事業(yè)部、防治水辦公室、調度中心及防沖辦公室等職能科室。機運部下設置機電隊、運輸隊和釘道隊。
五、對有關責任人員和單位的處理建議
根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對事故有關責任人員和責任單位提出處理建議：
（一）盧友亮，男，群眾，崔木煤礦綜放隊支架工。未進行安全確認，并違反《無軌膠輪車操作規(guī)程》規(guī)定①在兩車之間違規(guī)通過，撞擊擠壓致死，對本次事故發(fā)生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究。
（二）王懋生，男，群眾，崔木煤礦運輸隊3號無軌膠輪車司機。在斜巷未按規(guī)定駐車，誤將手套掛在手動駐車器上使車輛下滑，未及時采取有效緊急制動措施，將在兩車之間違規(guī)通過的工人撞擊、擠壓，導致事故發(fā)生，對本次事故發(fā)生負直接責任。依據《安全生