延安市禾草溝二號(hào)煤礦有限公司“8?13”頂板事故調(diào)查報(bào)告

2019年8月13日21時(shí)20分，延安市禾草溝二號(hào)煤礦有限公司發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失152.95萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī),陜西煤礦安全監(jiān)察局銅川監(jiān)察分局依法組織子長(zhǎng)縣工業(yè)和煤炭局、公安局、總工會(huì)、應(yīng)急管理局成立事故調(diào)查組，子長(zhǎng)縣監(jiān)察委員會(huì)和檢察院也參加了事故調(diào)查。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，制定了事故防范措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告。

調(diào)查認(rèn)定，延安市禾草溝二號(hào)煤礦有限公司“8?13”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故發(fā)生單位基本情況

（一）企業(yè)概況

延安市禾草溝二號(hào)煤礦有限公司位于延安市子長(zhǎng)縣境內(nèi)，是延安車村煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司下屬的地方國(guó)有煤礦，礦井證照齊全有效，核定生產(chǎn)能力30萬(wàn)噸/年。

礦井主采三疊系上統(tǒng)瓦窯堡組3#煤層，屬低瓦斯礦井，煤層平均厚度0.55m，自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性。礦井采用單水平斜井開(kāi)拓方式，中央并列式通風(fēng)，綜采回采工藝，全部垮落法管理頂板。井田劃分為2個(gè)盤區(qū)，布置2個(gè)綜采工作面（1002工作面和1119工作面）、1個(gè)綜掘工作面（1123運(yùn)輸順槽）、2個(gè)炮掘工作面（BJ1001運(yùn)輸順槽、BJ1001回風(fēng)順槽）。

（二）企業(yè)管理機(jī)構(gòu)情況

延安市禾草溝二號(hào)煤礦有限公司法定代表人、經(jīng)理吳文前負(fù)責(zé)公司全盤工作，黨支部書記李樹(shù)清負(fù)責(zé)公司黨建工作，總工程師常海軍負(fù)責(zé)公司“一通三防”工作，生產(chǎn)副經(jīng)理皮國(guó)強(qiáng)負(fù)責(zé)生產(chǎn)工作，安全副經(jīng)理張連東負(fù)責(zé)安全環(huán)保工作，機(jī)電副經(jīng)理郭廣平負(fù)責(zé)機(jī)電管理工作。

公司下設(shè)安全環(huán)?？啤⒓夹g(shù)科、調(diào)度室、機(jī)電科、動(dòng)力科、通風(fēng)科、質(zhì)檢科七個(gè)職能部門和綜采一隊(duì)、綜采二隊(duì)、綜掘二隊(duì)、炮掘二隊(duì)、皮帶運(yùn)輸隊(duì)五個(gè)生產(chǎn)區(qū)隊(duì)。安全環(huán)?？浦饕?fù)責(zé)隱患排查，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，職工安全教育培訓(xùn)等工作；技術(shù)科負(fù)責(zé)礦建工程設(shè)計(jì)，作業(yè)規(guī)程編制，技術(shù)管理工作的監(jiān)督檢查，采掘質(zhì)量驗(yàn)收等工作；機(jī)電科負(fù)責(zé)礦井機(jī)電設(shè)備管理，編制機(jī)電操作規(guī)程，審批機(jī)電安全技術(shù)措施、機(jī)電設(shè)備維修等工作；通風(fēng)科負(fù)責(zé)礦井“一通三防”，礦井救援、職業(yè)衛(wèi)生、監(jiān)測(cè)監(jiān)控、通訊聯(lián)絡(luò)、人員定位的管理工作；調(diào)度室負(fù)責(zé)生產(chǎn)作業(yè)計(jì)劃制定、生產(chǎn)調(diào)度指揮、生產(chǎn)統(tǒng)計(jì)等工作；動(dòng)力科負(fù)責(zé)供電系統(tǒng)的管理工作；質(zhì)檢科負(fù)責(zé)煤炭質(zhì)量的監(jiān)督檢查工作。

（三）企業(yè)勞動(dòng)組織

煤礦勞動(dòng)組織為“三班制”，早班作業(yè)時(shí)間為8:00?至?12:00，中班作業(yè)時(shí)間為?12:00?至?21:00，夜班作業(yè)時(shí)間為21：至5:00。

二、事故基本情況

(一)事故地點(diǎn)情況

事故發(fā)生在BJ1001運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面正頭。BJ1001運(yùn)輸順槽設(shè)計(jì)長(zhǎng)度183m，設(shè)計(jì)斷面為矩形，凈寬3.8m，凈高2.3m，凈斷面積8.74m2，自2019年7月30日開(kāi)始掘進(jìn)施工，至事故發(fā)生時(shí)已施工171m（如圖1所示）。

圖1???事故地點(diǎn)示意圖

BJ1001運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面施工工藝為炮掘，巷道頂板主要為泥巖、泥質(zhì)粉砂巖，底板為粉砂巖、局部為細(xì)粒砂巖。施工作業(yè)順序?yàn)椋捍蜓郾疲ㄒ粋€(gè)循環(huán)最大空頂距1.8-2m）——臨時(shí)支護(hù)——出渣（使用輪胎式防爆裝載機(jī)及帶式輸送機(jī)）——永久支護(hù)。頂部永久支護(hù)為錨索網(wǎng)支護(hù)，使用Ф20mm×2200mm螺紋鋼錨桿，間排距為800mm×800mm，矩形布置，每排布置5根錨桿；使用Ф15.24mm×7300mm預(yù)應(yīng)力鋼絞線錨索，間距為3200mm，以巷道中心線為準(zhǔn)每排布置1根錨索；頂部網(wǎng)片為Φ6mm×1000mm×2000 mm鋼筋網(wǎng)，搭接長(zhǎng)度100 mm；使用20號(hào)鐵絲雙股四角擰結(jié)，使用連接鉤擰結(jié)不低于2圈半；幫部每排布置3根礦用Ф18mm×1600mm玻璃鋼錨桿，間排距為900mm×800mm，矩形布置，網(wǎng)片為HBPP15-15MS護(hù)幫專用礦用塑料拉伸網(wǎng)。

臨時(shí)支護(hù)為前探梁支護(hù)，前探梁使用3根長(zhǎng)4米的Ф50mm無(wú)縫鋼管，間距800mm，用吊環(huán)固定，吊環(huán)采用Ф18mm的鋼筋焊制，吊環(huán)規(guī)格為70mm×70mm。前探梁最小控頂距為0.2m，最大控頂距為2.0m。

(二)事故經(jīng)過(guò)

2019年8月13日12：30左右，延安市禾草溝二號(hào)煤礦有限公司炮掘二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)吳東林主持召開(kāi)中班班前會(huì)，當(dāng)班出勤6人，班前會(huì)安排裝載機(jī)司機(jī)吳小強(qiáng)負(fù)責(zé)掘進(jìn)工作面正頭出渣，皮帶機(jī)司機(jī)白戰(zhàn)兵操作帶式輸送機(jī)，爆破工梁晨負(fù)責(zé)爆破，班長(zhǎng)喻家貴、支護(hù)工田萬(wàn)國(guó)、田枝友負(fù)責(zé)打眼和支護(hù)。13：00跟班隊(duì)長(zhǎng)吳東林和當(dāng)班職工陸續(xù)到達(dá)BJ1001運(yùn)輸順槽炮掘工作面，正常交接班后，開(kāi)始掘進(jìn)作業(yè)；16:00左右，掘進(jìn)工作面進(jìn)行第二個(gè)循環(huán)的炮眼打眼工作，吳東林離開(kāi)工作面升井；20：50左右，第二個(gè)掘進(jìn)循環(huán)出渣工作完成后，喻家貴、田枝友、田萬(wàn)國(guó)三人開(kāi)始支護(hù)作業(yè)；由于鄰近下班，田枝友在對(duì)空頂區(qū)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂后提議直接掛網(wǎng)打錨桿支護(hù)，三人同時(shí)進(jìn)入未進(jìn)行臨時(shí)支護(hù)的掘進(jìn)工作面正頭空頂區(qū)域進(jìn)行鋼筋網(wǎng)連接；21時(shí)10分左右，田枝友站在正頭中部、喻家貴站在正頭左側(cè)進(jìn)行第四片鋼筋網(wǎng)片連接，田萬(wàn)國(guó)站在正頭右側(cè)準(zhǔn)備用錨桿機(jī)將右側(cè)已連好的鋼筋網(wǎng)片撐在頂板上，這時(shí)巷道中部偏左頂板突然垮落，一塊長(zhǎng)1.50m×寬1.50m×厚0.22m的矸石將田枝友和喻家貴砸中，田枝友全身被壓在矸石下，喻家貴雙腿被壓，側(cè)躺在底板上，田萬(wàn)國(guó)隨即找來(lái)帶式輸送機(jī)橫梁管把矸石翹起，將僅壓住腿部的喻家貴拉出；由于田枝友被壓在石塊正下方，一個(gè)人無(wú)法施救，田萬(wàn)國(guó)立即跑出去，叫來(lái)了夜班接班的喻家富、劉弟勤，三人共同將田枝友身上的矸石移開(kāi)將其救出。22：13，田枝友、喻家貴被運(yùn)至地面。

(三)事故現(xiàn)場(chǎng)

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查認(rèn)定，事故發(fā)生在BJ1001運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面正頭處，距BJ1001運(yùn)輸順槽巷口171m，事故現(xiàn)場(chǎng)巷道總高2.3m，巷道頂板為5-6m灰黃色泥質(zhì)砂巖（如圖二所示）。現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，正頭空頂距約為2.2m，后部永久支護(hù)完好，四張并排連接好的鋼

圖二??掘進(jìn)工作面地層綜合柱狀圖

筋網(wǎng)片自永久支護(hù)與空頂區(qū)域分界線處垂下，覆蓋整個(gè)巷道斷面，空頂區(qū)巷道底部有一塊約1.5m×1.5m×0.22m的大塊矸石，旁邊有多塊不規(guī)則小矸石，均為頂部冒落矸石，上述矸石均為灰黃色泥質(zhì)砂巖；矸石前部下方壓一根長(zhǎng)3m直徑50mm無(wú)縫鋼管（此鋼管為救援時(shí)使用的帶式輸送機(jī)橫梁管），后部有一塊鋼筋網(wǎng)片，距巷道右?guī)?.5m處矸石下方壓一臺(tái)錨桿機(jī) 。（如圖三所示）

圖三???頂板垮落處示意圖

距事故現(xiàn)場(chǎng)5m處有10組前探梁吊環(huán)，9.2m處有3根長(zhǎng)4m直徑50mm無(wú)縫鋼管（如圖四所示），現(xiàn)場(chǎng)散落7根2.2m錨桿。根據(jù)事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)搶救人員描述，事故發(fā)生后田枝友被壓在工作面正頭的大塊矸石下，身體朝右側(cè)躺，頭斜朝向巷口，腳斜朝向工作面正頭，喻家貴躺在地上，雙腿被壓，頭指向左幫（現(xiàn)場(chǎng)示意圖如圖五所示）。

圖四???臨時(shí)支護(hù)工具

圖五???事故現(xiàn)場(chǎng)平面示意圖

(四)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡、1人受傷。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故直接損失152.95萬(wàn)元。

三、事故應(yīng)急救援情況

（一）事故信息報(bào)告及響應(yīng)

8月13日21：20，BJ1001掘進(jìn)工作面夜班人員喻家富向炮掘二隊(duì)值班室報(bào)告事故。

21：22，禾草溝二號(hào)煤礦調(diào)度指揮中心接到電話報(bào)告后，立即向經(jīng)理吳文前、安全環(huán)?？瓶崎L(zhǎng)李榮報(bào)告，同時(shí)安排炮掘二隊(duì)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救并做好護(hù)送傷員升井準(zhǔn)備，呼叫120急救中心到井口等待救援，通知礦山兼職救護(hù)隊(duì)入井救援。

21：25，經(jīng)理吳文前、安全副經(jīng)理張連東、生產(chǎn)副經(jīng)理皮國(guó)強(qiáng)接到調(diào)度室電話后相繼到達(dá)調(diào)度指揮中心。

21：40，禾草溝二號(hào)煤礦先后向延安車村煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司、子長(zhǎng)縣工業(yè)和煤炭局、延安市應(yīng)急管理局、陜西煤礦安全監(jiān)察局銅川監(jiān)察分局報(bào)告事故。

22：13，子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院120急救中心醫(yī)護(hù)人員在井口接到剛升井的田枝友、喻家貴，立即進(jìn)行搶救，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員確診田枝友已死亡，傷者喻家貴被送往延安市人民醫(yī)院救治。

（二）善后處理

延安市禾草溝二號(hào)煤礦有限公司在事故發(fā)生后成立了善后組，開(kāi)展遇難人員家屬安撫工作。8月20日，與遇難人員家屬簽訂了補(bǔ)償協(xié)議，善后處理工作結(jié)束。

四、事故原因

（一）直接原因

職工違章進(jìn)入未采取臨時(shí)支護(hù)的掘進(jìn)工作面正頭空頂區(qū)作業(yè)，被冒落的頂板離層矸石砸倒，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.當(dāng)班班長(zhǎng)安全意識(shí)淡薄，對(duì)職工提出的違章作業(yè)建議和行為未加制止，并參與違章作業(yè)。

2.現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。一是當(dāng)班跟班隊(duì)長(zhǎng)于16:00提前升井，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺位；二是當(dāng)班盯面安檢員對(duì)BJ1001運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)、制止職工違章作業(yè)行為。

3.職工安全教育培訓(xùn)不到位。一是礦井未認(rèn)真執(zhí)行安全教育培訓(xùn)，職工安全意識(shí)淡薄，自?；ケＤ芰Σ睢６?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦作業(yè)規(guī)程">作業(yè)規(guī)程學(xué)習(xí)貫徹不到位，未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定程序組織施工。

4.礦井安全管理崗位責(zé)任制落實(shí)不力。一是執(zhí)行安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度不嚴(yán)格，安全管理松懈，安排無(wú)證安檢員上崗。二是當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查監(jiān)督不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)該掘進(jìn)工作面巡查時(shí)未發(fā)現(xiàn)相關(guān)安全隱患。

（三）事故類別

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故為頂板事故。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見(jiàn)

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，事故調(diào)查組根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《