一、概述

2019年11月1日22時28分，重慶市南川區(qū)南平煤礦有限公司（以下簡稱南平煤礦）井下E5132采煤工作面發(fā)生一起運輸事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失130萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律、行政法規(guī)，成立了重慶市南川區(qū)南平煤礦有限公司“11·1”運輸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由重慶煤礦安全監(jiān)察局渝中監(jiān)察分局依法牽頭組織，南川區(qū)人民政府、南川區(qū)監(jiān)察委、應(yīng)急管理局、煤管局、公安局、總工會派人參加，并邀請南川區(qū)人民檢察院派人參加。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過勘察井下事故現(xiàn)場，調(diào)查詢問有關(guān)人員，收集查閱相關(guān)圖紙、資料，并召開事故調(diào)查分析會，查明了事故礦井基本情況、事故發(fā)生的經(jīng)過和救援情況、事故發(fā)生的原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施。

二、事故單位概況

（一）基本情況

重慶市南川區(qū)南平煤礦有限公司始建于1956年，為縣屬國有煤礦，2002年改制為民營煤礦，現(xiàn)隸屬于重慶市博賽礦業(yè)（集團）有限公司，礦井設(shè)計和核定生產(chǎn)能力均為30萬噸/年。2018年生產(chǎn)原煤22.3萬噸，2019年1～10月生產(chǎn)原煤14萬噸，現(xiàn)有職工530人，其中從事井下生產(chǎn)作業(yè)413人。事故發(fā)生時，礦井證照齊全、合法、有效，為獨立法人單位，法定代表人為周長路。

（二）開采條件

南平煤礦井田范圍由26個拐點圈定，礦區(qū)面積3.7338km2，開采標(biāo)高+450m～±0m，現(xiàn)開采標(biāo)高為+300m～+150m。礦井開采二疊系龍?zhí)督MK1煤層，屬于焦煤和瘦煤，平均厚度2m，平均傾角27°。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型為中等，煤塵有爆炸危險性，煤層自燃傾向性為III類不易自燃。

（三）開采現(xiàn)狀

礦井開拓方式為斜井開拓，目前的生產(chǎn)水平為+150m水平，布置2個采煤工作面和3個掘進工作面，采煤方法為走向長壁后退式，采煤工藝為炮采，巖巷掘進工作面采用鉆爆法掘進。礦井通風(fēng)方式為中央分列式，排水系統(tǒng)為兩級排水（+150m、+300m水平），主要運輸系統(tǒng)上山為皮帶運輸、大巷串車提升。供電系統(tǒng)采用雙回路供電，設(shè)有一座35kV變電站。礦井建設(shè)了“六大系統(tǒng)”，運行正常。

（四）安全管理情況

1.人員配備情況。南平煤礦配備了礦長、總工程師、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、機電副礦長等礦級領(lǐng)導(dǎo)及通防、采掘、地測、生產(chǎn)、安全等5個副總工程師，配備了科、隊負責(zé)人和其他有關(guān)安全管理人員，均經(jīng)過培訓(xùn)并取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

2.機構(gòu)設(shè)置情況。南平煤礦設(shè)置了安監(jiān)科、生技科、地測科、通防科、機電科、調(diào)度室、采煤一隊、采煤二隊、掘進隊、運輸隊、機電隊、通風(fēng)隊、防突隊、救護隊、綜合辦等15個部門，分別明確了相應(yīng)的職責(zé)。

3.制度職責(zé)制定情況。南平煤礦按規(guī)定制定有安全生產(chǎn)管理制度、崗位責(zé)任制等。

4.煤礦安全培訓(xùn)情況。南平煤礦按規(guī)定開展了全員培訓(xùn)、新工人培訓(xùn)和每年不少于20學(xué)時再培訓(xùn)。特種作業(yè)人員持證上崗情況為井下電工22人，瓦斯抽采工29人，探放水工14人，地面焊工32人，井下爆破員15人，監(jiān)測監(jiān)控工10人，防突工23人，提升機司機47人，瓦斯檢查工20人，采煤機司機（掘進機司機）12人，安全檢查工30人。

三、事故區(qū)域情況

事故地點位于東三采區(qū)E5132采煤工作面。工作面下標(biāo)高為+235m、上標(biāo)高為+300m，設(shè)計走向長530m（發(fā)生事故時已推進310m），傾斜長度122m，采高2m。工作面采用走向長壁式采煤法，炮采工作面，采用單體液壓支柱配合絞接頂梁支護頂板，全部垮落法管理采空區(qū)，工作面采用刮板輸送機運煤，運輸巷采用皮帶運輸機連續(xù)運輸至東三區(qū)溜煤上山上口，通過溜煤上山自溜到東三區(qū)煤倉。刮板輸送機型號為SGZ630/264，其刮板機中部槽外寬為630mm，中部槽內(nèi)寬為588mm，中部槽上口寬為450mm。

2019年4月，因地質(zhì)條件發(fā)生變化，礦井制定了《E5132采面遇頂板破碎帶的回采安全技術(shù)措施》，將采煤方式由普采改成放炮落煤，采用“二·八”作業(yè)制，早班回柱，中班回采，其工藝為：放炮落煤、掛梁、攉煤、打臨時支柱、移溜和永久支護。工作面采煤方式改變后，采煤機位于工作面中上部，距刮板輸送機機尾23m，斷電未運行，只運行刮板輸送機。刮板輸送機由專人負責(zé)開、停，每間隔14m左右設(shè)有信號按鈕，共設(shè)有7個信號按鈕。

事故發(fā)生后，重慶煤礦安全監(jiān)察局渝中監(jiān)察分局、南川區(qū)煤管局對事故現(xiàn)場進行了勘察，形成現(xiàn)場勘察報告。

四、事故經(jīng)過、搶險及善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年11月1日14時，南平煤礦采煤二隊跟班干部吳華中主持召開中班班前會，當(dāng)班共38人出勤。班前會強調(diào)了安全注意事項、開工安全確認注意事項。班長陳昌全對具體工作進行了安排分工，當(dāng)班主要工作為E5132采煤工作面出早班剩余煤炭、支護頂板、移刮板輸送機、清理浮煤。其中，由劉大軍（死者）、楊富洪、陳聯(lián)平、王道林4人負責(zé)清理浮煤工作。

班前會結(jié)束后，相關(guān)作業(yè)人員陸續(xù)入井。15時40分左右，班長陳昌全、跟班隊干吳華中先后進入工作面檢查了作業(yè)現(xiàn)場安全狀況。劉大軍負責(zé)清理采煤機上部20m范圍內(nèi)的浮煤，到達工作面后，先清理了人行側(cè)的浮煤。約22時，陳昌全安排劉大軍清理刮板輸送機與煤壁間的浮煤，劉大軍通過刮板輸送機信號向刮板輸送機司機發(fā)出了停止運行信號，在跨越刮板輸送機后，人行側(cè)的作業(yè)人員發(fā)出了啟動刮板輸送機運行信號，刮板輸送機恢復(fù)運行。22時20分左右，在采煤機附近人行側(cè)作業(yè)的陳昌全聽到劉大軍呼救聲，看到劉大軍摔倒在運行的刮板輸送機上面，迅速跑到附近的刮板輸送機信號處發(fā)出了停止運行信號，然后向上去查看劉大軍情況。

（二）搶險救援情況

陳昌全跑到采煤機上端頭處，發(fā)現(xiàn)劉大軍呈坐姿卡在刮板輸送機與采煤機電機之間的空隙中，安全帽已被擠壓破損，詢問劉大軍情況，聽劉大軍說“糟了，腿桿疼”，于是呼叫附近作業(yè)人員共同救援，王承紅和馮再惜聞聲趕到，一起將劉大軍救出并抬到人行側(cè)，陳昌全、王承紅、楊文德、許元木等人將劉大軍運至E5132風(fēng)巷，然后由任治華組織趙華明、王承紅、楊文德用礦車將劉大軍推到+300m東大巷位于9#石門處，機車司機蘇朝海和跟車工杭家明到9#石門用機車將劉大軍運到+300m下車場，由運輸隊曾小強通過絞車將劉大軍提到+495m水平，由曾小強開機車將劉大軍運到+495m下車場，最后由絞車司機曾小強通過一級提升斜井將劉大軍提到地面，于11月2日0時20分將劉大軍運送出井，已經(jīng)提前到達的救護車將傷者劉大軍送往重慶宏仁一醫(yī)院搶救。11月2日2時，劉大軍經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故報告情況

11月1日22時28分，南平煤礦地面調(diào)度室接到井下事故報告；南平煤礦按規(guī)定向南川區(qū)煤管局進行了電話報告，南川區(qū)煤管局向重慶煤礦安全監(jiān)察局渝中監(jiān)察分局進行了電話報告。渝中分局按規(guī)定向重慶煤監(jiān)局進行了報告。

（四）善后處理情況

經(jīng)調(diào)查，事故造成1人死亡。死者劉大軍，男，42歲，攉煤工，工齡1年，經(jīng)礦全員安全培訓(xùn)考核合格。事故發(fā)生后，南平煤礦按規(guī)定與死者家屬通過協(xié)商達成賠償協(xié)議，由煤礦一次性賠償家屬喪葬補助金、一次性工亡補助金、一次性人道主義撫慰金共計119.9156萬元。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查和分析認定，事故的直接原因是：

當(dāng)班采煤工作面攉煤工劉大軍安全意識淡薄，違反采煤工作面作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的規(guī)定，違章跨越正在運行的刮板輸送機，在跨越時不慎摔倒，被刮板輸送機拖行至采煤機電機處受撞擊和擠壓而受傷致死。

（二）間接原因

經(jīng)調(diào)查和分析認定，事故的間接原因是：

1.現(xiàn)場安全管理不到位。礦井現(xiàn)場相關(guān)安全管理人員未認真履行崗位安全管理責(zé)任，未及時發(fā)現(xiàn)和制止工人的違章行為，未認真督促現(xiàn)場職工落實安全規(guī)章制度和操作規(guī)程。

2.安全監(jiān)督檢查不到位。礦井現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，采煤二隊中班長期無安全檢查工監(jiān)督檢查現(xiàn)場安全，事故當(dāng)班礦級帶班領(lǐng)導(dǎo)未認真督促現(xiàn)場管理人員履行隱患排查和反“三違”職責(zé)。

3.安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全意識差?，F(xiàn)場作業(yè)人員、現(xiàn)場管理相關(guān)人員均知曉礦井關(guān)于跨越刮板輸送機的相關(guān)規(guī)定，但現(xiàn)場仍然存在跨越運行中的刮板輸送機的習(xí)慣性違章行為。

（三）事故類別及事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認定，這是一起運輸事故，事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（四）事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其他違法違規(guī)行為

1.未如實記錄安全生產(chǎn)培訓(xùn)情況。煤礦提供的劉大軍入職培訓(xùn)資料記錄中顯示，在2018年9月14日由陳萬勇負責(zé)8時至12時15分共4學(xué)時的安全培訓(xùn)。查閱2018年9月下井記錄，陳萬勇在2018年9月14日8時30分至11時在井下作業(yè)。

2.刮板輸送機未按規(guī)定安設(shè)通訊裝置。經(jīng)現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，E5132采煤工作面刮板輸送機未按《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定安設(shè)通訊裝置。

對以上在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的煤礦安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，建議由渝中監(jiān)察分局依法立案調(diào)查，并依法實施行政處罰。

六、責(zé)任認定及處理建議