2019年7月11日3時(shí) 50分，開(kāi)灤（集團(tuán)）蔚州礦業(yè)有限責(zé)任公司單侯礦（以下簡(jiǎn)稱單侯礦）井下1102N進(jìn)風(fēng)巷發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失139.22萬(wàn)元。

接到事故報(bào)告后，河北煤礦安全監(jiān)察局張家口監(jiān)察分局（以下簡(jiǎn)稱張家口監(jiān)察分局）和張家口市應(yīng)急管理局立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),了解事故情況，并開(kāi)展事故現(xiàn)場(chǎng)勘查。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等有關(guān)規(guī)定，張家口監(jiān)察分局分別向張家口市人民政府和張家口市監(jiān)察委員會(huì)匯報(bào)了情況。經(jīng)張家口市人民政府同意，2019年7月12日由張家口監(jiān)察分局牽頭組織張家口市應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)相關(guān)單位成立了開(kāi)灤（集團(tuán)）蔚州礦業(yè)有限責(zé)任公司單侯礦“7·11”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)張家口市人民檢察院派員參加，開(kāi)展了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故單位和事故責(zé)任者的處罰處理建議以及事故防范措施。

一、事故單位概況

（一）???企業(yè)概況

開(kāi)灤（集團(tuán)）蔚州礦業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱蔚州公司）隸屬于開(kāi)灤（集團(tuán)）有限責(zé)任公司，位于河北省張家口市蔚縣南留莊鎮(zhèn)，現(xiàn)有單侯礦、崔家寨礦2個(gè)煤礦，下設(shè)開(kāi)灤蔚州地煤公司管理其所屬整合煤礦。公司下設(shè)綜合管理部、紀(jì)委監(jiān)察審計(jì)部、安全監(jiān)察部、財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)部四個(gè)職能部門(mén)。截止2019年6月底，蔚州公司共有在崗職工5130人。

（二）單侯礦概況

單侯礦位于蔚縣涌泉莊鄉(xiāng)，2004年5月開(kāi)工建設(shè)，2009年1月投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力150萬(wàn)噸/年，核定生產(chǎn)能力180萬(wàn)噸/年。采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照均在有效期內(nèi)，企業(yè)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911307265869473726。

礦井配備有15名副總工程師以上礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，設(shè)有安全管理部、生產(chǎn)技術(shù)部、調(diào)度室等生產(chǎn)安全職能機(jī)構(gòu)，主要區(qū)隊(duì)有綜采一隊(duì)、綜采二隊(duì)、準(zhǔn)備一隊(duì)、準(zhǔn)備二隊(duì)、綜掘一隊(duì)、綜掘二隊(duì)、綜掘三隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)、皮帶隊(duì)、通風(fēng)區(qū)等，事故發(fā)生在綜掘三隊(duì)。礦井建立了礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能機(jī)構(gòu)和崗位人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，編制有年度災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃、事故應(yīng)急救援預(yù)案和各崗位操作規(guī)程等。

礦井開(kāi)采侏羅系中下統(tǒng)下花園組下段1#、5#、6#煤層，地質(zhì)條件中等、水文地質(zhì)類(lèi)型復(fù)雜，屬低瓦斯礦井，煤的自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性。

礦井采用三立井單水平開(kāi)拓，走向長(zhǎng)壁綜合機(jī)械化采煤，采用中央并列抽出式通風(fēng)，井下主要運(yùn)輸方式為皮帶輸送機(jī)運(yùn)輸，輔助運(yùn)輸方式為蓄電池電機(jī)車(chē)牽引礦車(chē)軌道運(yùn)輸，建有壓風(fēng)自救、監(jiān)測(cè)監(jiān)控、供水施救、通訊聯(lián)絡(luò)、人員定位、緊急避險(xiǎn)等安全系統(tǒng)。事故前有四個(gè)采區(qū)，其中二采區(qū)、新二采區(qū)只進(jìn)行通風(fēng)和排水，回采、掘進(jìn)、維修作業(yè)區(qū)域集中在首采區(qū)和三采區(qū)，共6個(gè)作業(yè)地點(diǎn)，即5303綜采面（正在回撤）、1102N綜采面；5302切眼掘進(jìn)面；首采區(qū)一煤西翼集中皮帶巷、軌道巷和1102N進(jìn)風(fēng)巷、回風(fēng)巷維修地點(diǎn)。事故發(fā)生在1102N進(jìn)風(fēng)巷非行人側(cè)維修地點(diǎn)，施工單位為綜掘三隊(duì)，由零點(diǎn)班（夜班）和八點(diǎn)班（早班）施工。

（三）事故地點(diǎn)概況

1.1102N綜采面概況

1102N綜采面位于井田北部首采區(qū)，目前開(kāi)采1#煤層，設(shè)計(jì)8個(gè)工作面，1102N綜采面為最后1個(gè)回采工作面。煤系地層為侏羅系中下統(tǒng)下花園組，煤系基底為奧陶系下統(tǒng)冶里組，上覆地層侏羅系中統(tǒng)九龍山組。煤層厚度3.1至3.8m，平均3.5m，傾角0～8°，平均4°。直接頂為5.2m厚細(xì)砂巖，老頂為7.4m厚粉砂巖，偽頂為0.4m厚粉砂巖，偽頂隨掘隨落，直接頂與老頂巖石膠結(jié)致密，節(jié)理裂隙不發(fā)育，屬中等穩(wěn)定-強(qiáng)穩(wěn)定巖層；直接底為5.5m厚泥巖，老底為6.4m厚鮞狀泥巖，底板巖層滑面發(fā)育、易碎，地質(zhì)條件簡(jiǎn)單。1102N綜采面采深400m，北鄰1101N綜采面采空區(qū)，南鄰1103N綜采面采空區(qū)；上部為5#煤采空區(qū)，層間距為45m。1102N綜采面傾向長(zhǎng)度100m，走向長(zhǎng)度600m，6月20日開(kāi)始回采，已回采90m。初次來(lái)壓步距約35m，周期來(lái)壓步距約20m。1102N綜采面采用綜合機(jī)械化采煤，采用3排單體液壓支柱加鉸接頂梁超前支護(hù)，超前支護(hù)長(zhǎng)度30m。

2.事故地點(diǎn)概況

1102N進(jìn)風(fēng)巷為1102N綜采面進(jìn)風(fēng)巷，與1101N綜采面采空區(qū)相鄰，保留煤柱20m。該巷道底鼓、幫鼓嚴(yán)重，掘進(jìn)施工過(guò)程中及施工完成后經(jīng)多次維修；該巷J11礦壓測(cè)點(diǎn)（位于片幫區(qū)域里側(cè)約10m）顯示7月5日至9日兩幫向巷內(nèi)最大位移320mm，底板向上位移560mm，臨近片幫區(qū)域未維修巷道高1.9m、寬3.2m。2019年7月3日編制的《1102N工作面巷修安全技術(shù)措施》要求，刷幫后重新打錨桿，使用φ16×1800mm等強(qiáng)螺紋鋼錨桿、金屬勾花菱形網(wǎng)，每排打設(shè)4根錨桿，間排距900×900mm；巷道刷擴(kuò)后要求寬度不小于4m，高度不小于3m。

3.事故發(fā)生地點(diǎn)巷道維修區(qū)隊(duì)情況

事故發(fā)生在1102N進(jìn)風(fēng)巷綜掘三隊(duì)維修地點(diǎn)，綜掘三隊(duì)每天安排零點(diǎn)班和八點(diǎn)班兩個(gè)班進(jìn)行巷道維修。綜掘三隊(duì)管技人員有1名隊(duì)長(zhǎng)、5名副隊(duì)長(zhǎng)、2名技術(shù)員。2019年7月5日，1102工作面巷道治理工程礦調(diào)度協(xié)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)明確1102N進(jìn)風(fēng)巷巷道維修安全、質(zhì)量、現(xiàn)場(chǎng)等統(tǒng)一由綜掘三隊(duì)負(fù)責(zé)，綜采二隊(duì)只負(fù)責(zé)監(jiān)督巷道維修進(jìn)度。7月6日，綜掘三隊(duì)開(kāi)始在1102N進(jìn)風(fēng)巷進(jìn)行巷道維修作業(yè)。

二、事故發(fā)生及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1.綜掘三隊(duì)7月10日八點(diǎn)班維修情況：2019年7月10日6時(shí)30分召開(kāi)井上班前會(huì)，由副隊(duì)長(zhǎng)孫三剛、當(dāng)班班長(zhǎng)張森、王永君主持，18人參加。7時(shí)30分許工人陸續(xù)下井。8時(shí)30分許召開(kāi)井下班前會(huì)，由張森帶12人負(fù)責(zé)巷道兩幫巷修作業(yè)，由王永君帶6人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)載機(jī)機(jī)頭附近臥底，分工后人員陸續(xù)進(jìn)入作業(yè)地點(diǎn)。隨后未參加班前會(huì)的跟班安全副隊(duì)長(zhǎng)茍秉富、機(jī)電副隊(duì)長(zhǎng)王平到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)。李俊立、梁金有、王全庫(kù)、劉偉、王春和吳永和共6人到1102N進(jìn)風(fēng)巷轉(zhuǎn)載機(jī)頭非行人側(cè)巷修地點(diǎn)，張森安全確認(rèn)后，李俊立等6人開(kāi)始刷幫作業(yè)。在補(bǔ)打錨桿過(guò)程中，因巷幫煤體松軟、塌孔嚴(yán)重，藥卷無(wú)法放置到位，錨桿無(wú)法安裝到位，張森讓工人將補(bǔ)打的錨桿鋸短。本班結(jié)束后，張森對(duì)當(dāng)班6排4行錨桿、6塊金屬網(wǎng)、共計(jì)5.4m長(zhǎng)巷修工作進(jìn)行了工程質(zhì)量驗(yàn)收，茍秉富驗(yàn)收確認(rèn)并在《掘進(jìn)工程班報(bào)單》上簽字。

班中11時(shí)45分，張森讓王永君向隊(duì)里電話匯報(bào)錨桿不好打，值班員劉宗回復(fù)不好打也得打，隨后王永君向張森說(shuō)明了回復(fù)情況。班末14時(shí)50分，王永君向隊(duì)里電話匯報(bào)有錨桿沒(méi)有打成，具體情況等張森上井再跟你匯報(bào)（值班員劉宗接電話），上井后，張森向劉宗、孫三剛匯報(bào)有一根錨桿沒(méi)有打成。直到事故發(fā)生，孫三剛未向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)相關(guān)情況。

2.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：2019年7月10日21時(shí)30分綜掘三隊(duì)零點(diǎn)班召開(kāi)井上班前會(huì)，由跟班副隊(duì)長(zhǎng)孫三剛、當(dāng)班班長(zhǎng)王彪主持，趙明等26人參加，會(huì)上孫三剛安排趙明先補(bǔ)打10日八點(diǎn)班沒(méi)打成的一根錨桿。22時(shí)20分許工人陸續(xù)下井。23時(shí)10分許，王彪主持召開(kāi)井下班前會(huì)進(jìn)行人員分工，會(huì)后人員陸續(xù)進(jìn)入作業(yè)地點(diǎn)。組長(zhǎng)趙明和武建軍、王仲恒、趙龍、蘭云、楊志共6人到1102N進(jìn)風(fēng)巷轉(zhuǎn)載機(jī)頭非行人側(cè)作業(yè)地點(diǎn)。趙明安全確認(rèn)后6人開(kāi)始刷幫作業(yè)。楊志、武建軍打錨桿；蘭云剪網(wǎng)、攉煤；王仲恒松錨桿、攉煤；趙龍捅煤、攉煤；趙明指揮并攉煤等。趙明安排楊志、武建軍先去補(bǔ)打10日八點(diǎn)班沒(méi)打成的一根錨桿，因錨桿眼難以成孔，經(jīng)趙明同意，沒(méi)有進(jìn)行補(bǔ)打。接著當(dāng)班6人緊接10日八點(diǎn)班維修地點(diǎn)開(kāi)始刷幫作業(yè)，在完成上部2行6排錨桿安裝后，楊志、武建軍打第3行錨桿，王仲恒在楊志、武建軍左側(cè)清煤，趙龍、趙明、蘭云在楊志、武建軍右側(cè)（10日八點(diǎn)班維修過(guò)巷幫處）清煤，3時(shí)50分許有人聽(tīng)到有煤體離幫的聲音后，蘭云大喊“快跑”，大伙馬上躲閃，緊接著“轟隆”一聲，煤體片幫，趙明被一大煤塊砸中擠至皮帶機(jī)緩沖梁處，趴在緩沖梁上，后背被煤塊壓住。王彪喊趙明，趙明沒(méi)有反應(yīng)。

（二）事故應(yīng)急處置情況

發(fā)生事故后，現(xiàn)場(chǎng)5名工人及附近其他工人在王彪的指揮下，趕快使用鋼管將煤體撬動(dòng)，拉出趙明，使用擔(dān)架將趙明抬出1102N進(jìn)風(fēng)巷。在事故搶救的同時(shí)，3時(shí)52分王彪打電話向調(diào)度室報(bào)告，接到報(bào)告后，調(diào)度室馬上啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，報(bào)告蔚州公司醫(yī)院、調(diào)度室、救護(hù)隊(duì)，然后電話通知單侯礦相關(guān)礦領(lǐng)導(dǎo)；4時(shí)10分，蔚州公司救護(hù)隊(duì)接到報(bào)告后，4時(shí)20分到達(dá)單侯礦并下井，在井下采區(qū)一煤軌道巷遇到趙明，經(jīng)檢查趙明無(wú)外傷、無(wú)生命體征。5時(shí)22分趙明被送到蔚州公司醫(yī)院，初步診斷為肋骨骨折、骨盆骨折、創(chuàng)傷性失血性休克。搶救至5時(shí)42分，趙明仍無(wú)任何生命征象，宣告死亡。7月11日5時(shí)45分單侯礦調(diào)度室向張家口監(jiān)察分局報(bào)告了事故情況。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

據(jù)單侯礦配合勘察人員指認(rèn)事故地點(diǎn)在1102N進(jìn)風(fēng)巷非行人側(cè)片幫處，片幫位置距1102N綜采工作面37.1m至41m（轉(zhuǎn)載機(jī)頭前2.4m至6.3m），片幫巷道是7月10日八點(diǎn)班維修過(guò)的巷道。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，巷頂為錨網(wǎng)加鋼帶支護(hù)，兩側(cè)巷幫均為錨網(wǎng)支護(hù)，巷中安裝DSJ120/120/200帶式輸送機(jī)2部、SGZ800/750轉(zhuǎn)載機(jī)1部。片幫范圍長(zhǎng)3.9m、高1.5m、深1.1m，片幫煤堆滿非行人側(cè)，長(zhǎng)約6m，高約1m，片幫煤堆中部為一塊長(zhǎng)1.8m、高1.3m、厚0.4m的不規(guī)則完整煤塊，煤塊上部緊挨膠帶輸送機(jī)機(jī)尾緩沖梁。緩沖梁和煤塊之間夾一把鐵鍬和部分金屬菱形網(wǎng)，菱形網(wǎng)上掛一把鉗子，底部有一個(gè)防塵口罩，煤塊與膠帶輸送機(jī)機(jī)尾緩沖梁之間為事故遇難人員位置。片幫處錨網(wǎng)全部脫落，片幫的大塊煤上共帶有3根錨桿、1個(gè)錨桿眼。片幫區(qū)左側(cè)4.5m長(zhǎng)范圍巷幫處于正在打錨桿掛網(wǎng)狀態(tài)，距片幫左邊緣約2m巷幫下部煤體中有一根風(fēng)鉆鉆桿。

在片幫煤堆中，共清理出 18根錨桿，其中留有拉斷斷口的錨桿2根，殘留長(zhǎng)度分別為1.6m和0.77m；留有鋸痕斷口的錨桿16根，最長(zhǎng)1.56m，最短0.57m。18根錨桿中有11根長(zhǎng)度小于1.1m。

片幫區(qū)域設(shè)計(jì)應(yīng)打12根錨桿，其中2根留有拉斷斷口的錨桿認(rèn)定符合設(shè)計(jì)要求，其余10根錨桿均不符合設(shè)計(jì)規(guī)定1.8m的要求。

三、事故造成的人員傷亡情況

事故中死亡人員趙明，男，47歲，河北省蔚縣南楊莊鄉(xiāng)南梁莊村人，初中文化程度，勞務(wù)派遣工，掘進(jìn)工，參加過(guò)崗前、崗中安全培訓(xùn)，在本礦工齡1.5年。

四、生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置評(píng)估

單侯礦“7·11”頂板事故發(fā)生后，立即啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，通知了救護(hù)隊(duì)組織救援，同時(shí)向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)并及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告了事故。

在本次事故救援過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)人員及時(shí)開(kāi)展了事故處置，救護(hù)隊(duì)出動(dòng)迅速、及時(shí)，沒(méi)有因救援延誤造成損失。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

7月10日八點(diǎn)班1102N進(jìn)風(fēng)巷非行人側(cè)巷道維修違反《1102N工作面巷修安全技術(shù)措施》規(guī)定，班長(zhǎng)張森讓工人將補(bǔ)打的錨桿鋸短，本班巷修區(qū)域（事故地點(diǎn)）錨桿長(zhǎng)度不符合要求致使支護(hù)強(qiáng)度不夠，造成片幫，將7月11日零點(diǎn)班在此巷修清煤的趙明砸壓致死。

（二）間接原因

1.安全確認(rèn)不到位。7月11日零點(diǎn)班1102N進(jìn)風(fēng)巷非行人側(cè)巷道維修作業(yè)中，組長(zhǎng)趙明未按照班前會(huì)安排補(bǔ)打臨近巷道的錨桿，在不安全地點(diǎn)作業(yè)。

2.現(xiàn)場(chǎng)管理工作不到位。一是10日八點(diǎn)班安全副隊(duì)長(zhǎng)茍秉富當(dāng)班跟班，沒(méi)有認(rèn)真監(jiān)督檢查當(dāng)班作業(yè)情況，未發(fā)現(xiàn)當(dāng)班違章作業(yè)行為；驗(yàn)收時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)