2019年10月27日6時30分左右，廣元市地德礦業(yè)有限責任公司（以下簡稱地德礦業(yè)）1504采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經濟損失210萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》《中共四川省委四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發(fā)展的實施意見》（川委發(fā)〔2017〕21號）等規(guī)定，由四川煤礦安全監(jiān)察局川北監(jiān)察分局會同廣元市應急管理局，廣元市公安局利州區(qū)分局、利州區(qū)應急管理局、總工會、人社局等部門，成立了廣元市地德礦業(yè)有限責任公司“10·27”事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請廣元市利州區(qū)監(jiān)察委員會參與事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

（一）礦井概況

地德礦業(yè)位于廣元市利州區(qū)河西辦事處楊家浩村，有限責任公司（自然人投資或控股）。生產礦井，核定生產能力210kt/a。安全生產標準化等級為三級。礦井證照齊全。采礦許可證證號：C5100002010041120060735，有效期：2012年12月7日至2020年4月2日；安全生產許可證證號：（川）MK安許證字〔2018〕5108021877B，有效期：2018年6月28日至2020年11月26日；統(tǒng)一社會信用代碼：915108027798494379，有效期：2005年11月1日至2025年10月31日；礦長劉勇，安全生產知識和管理能力考核合格證證號：煤17051000111126，有效期：2017年8月10日至2020年8月10日。

礦井采用平硐開拓，布置三個井筒：+525m主平硐、+706m排矸平硐、+700m回風平硐。開采標高為+900m—+150m，允許開采外連子、泡獨連、正連、四連子、大獨連煤層。現(xiàn)開采外連子、泡獨連、大獨連，經鑒定煤層均不易自燃，煤塵均有爆炸危險性。低瓦斯礦井，中等水文地質類型，水害危險性等級為較危險（Ⅲ級），平硐自流排水。

礦井通風方式為中央分列式，通風方法為抽出式，兩臺主要通風機型號均為FBCDZ№18，一臺運行，一臺備用，配套電機功率55kW。礦井總進風量為2799m3/min，總回風量為2843m3/min。

礦井采用雙回路10kV電源供電，井下建有中央變電所和一采區(qū)變電所。安裝有KJ101N型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ133型井下人員位置監(jiān)測系統(tǒng)、KTJ127型有線調度通信系統(tǒng)和應急廣播系統(tǒng)。

2019年10月9日，廣元市利州區(qū)應急管理局批復該礦的采掘工作面為1106綜采工作面、1504采煤工作面、1105運輸巷掘進工作面、1105回風巷掘進工作面、+588m回風石門掘進工作面和1204開切眼掘進工作面。事故發(fā)生前，礦井除1204開切眼掘進工作面尚未布置外，其余采掘工作面正常作業(yè)。

（二）安全管理結構及人員配備

地德礦業(yè)設置有董事會，董事長兼法定代表人為周毅，日常安全生產經營管理實行總經理負責制，總經理楊子清全面負責煤礦安全生產經營管理。配備礦長、總工程師和分管安全、生產、機電的副礦長各1人，以及負責采煤、掘進、通風、機電運輸、地質測量主管技術員各1人，設有安全科、生產技術科、機電運輸科、通風科、調度室和采煤隊、掘進隊、機電隊、運輸隊、通風隊等管理機構，配備有相應的管理人員。

（三）事故區(qū)域概況

1.1504采煤工作面基本情況

（1）1504采煤工作面位于+525m水平一采區(qū)東翼第二個區(qū)段。走向長壁式采煤法，后退式開采，爆破落煤，設計走向長度445m，已開采至380m處，傾斜長145m。開采大獨連煤層，煤層厚度平均0.8m，夾一層厚0.06m-0.15m，為泥巖，煤層傾角平均為25°。偽頂為炭質頁巖,厚度0.4m，直接頂為泥巖夾鈣質頁巖薄層，厚1.7-1.8m，老頂為泥質砂巖，厚度22m，直接底為灰白色泥巖，厚度2m，老底為砂巖，厚度8m。工作面下安全出口采用“八字眼”布置，即在工作面運輸巷上幫開口，兩眼間距5.9m，沿煤層真傾斜向上掘5m，然后偽傾斜向上呈“八”字型連通。相鄰的兩眼分別用作行人和溜煤（礦方稱為行人眼和溜煤眼）。

（2）1504采煤工作面實行三班制作業(yè)。其中，早班（8時至16時）和中班（16時至次日0時）為采煤班（早班采下段、中班采上段），完成裝藥、聯(lián)線、放炮、攉煤和支護工序，夜班（次日0時至8時）為準備班，完成移溜、回柱放頂和打眼工序，形成一個正規(guī)循環(huán)，夜班同步有3人專門負責掘進超前安全出口。

（3）事故發(fā)生前幾日，因早、中班下班時間滯后，夜班入井時間基本在凌晨3時至4時。

2.事故后現(xiàn)場勘查情況

（1）事故地點：1504采煤工作面下安全出口行人眼上口交岔點。

（2）行人眼長度5.3m，采用DW0.6/100型單體液壓支柱加木抬棚“一梁二柱”支護，梯形斷面，上寬0.8m，下寬0.9m，凈高0.8m，棚距0.9m。行人眼上口交岔點處寬度1.9m，行人眼東側巷幫和巷道中線處各支設有1根單體液壓支柱，中線支柱已歪斜，木抬棚已受壓變形，西側巷幫未見支柱。上口處有1根長度1.2m的麻花鉆桿。行人眼上口沿約100偽斜角度分東、西兩側各布置有一條聯(lián)絡斜眼，呈倒“八”字狀。東側聯(lián)絡斜眼長度3.2m，通向采煤工作面；西側聯(lián)絡斜眼為正在施工的超前聯(lián)絡斜眼，已掘進1.9m，迎頭處凈寬1.5m，高度1.4m（未冒落），該長度1.9m范圍內未見任何支護。迎頭煤壁上有6個炮眼，為雙排對眼布置，炮眼深度均為1.1m。距迎頭0.7m處下幫巷道欠挖，欠挖深度約0.3m，欠挖煤壁上有1個炮眼，炮眼深度0.6m。行人眼上口走向1.9m和東側聯(lián)絡斜眼走向3.2m共5.1m長度巷道頂板垮塌，寬度1.1m，垮塌高度0.6m，為垮塌冒落區(qū)域。該區(qū)域巷道內堆積有矸石，最大塊矸石規(guī)格為長1.5m、寬0.9m、厚0.3m，巖性為泥巖；次大塊矸石規(guī)格為長0.7m、寬0.7m、厚0.3m，巖性為泥巖。次大塊位于行人眼上口正上方，最大塊矸石緊挨在次大塊矸石東側。有2根單體液壓支柱倒在次大塊矸石周邊。垮塌冒落區(qū)域巷道內未見任何支護（礦方陪同勘查人員介紹原有支護已被掩埋在冒落矸石下面）。

二、事故發(fā)生經過、報告及搶險救援情況

（一）事故發(fā)生經過

10月27日凌晨3時40分左右，羅宣東（班長）、賀連芹和張洪現(xiàn)3人入井，到1504采煤工作面行人眼掘進超前聯(lián)絡斜眼。到達作業(yè)地點后，羅宣東和賀連芹2人開始打炮眼，張洪現(xiàn)在下部運輸巷內準備材料、鋪設放炮線等。第一輪在迎頭打了4個炮眼，由羅宣東裝藥放炮。第一輪炮放完后，張洪現(xiàn)上到眼子里參與打炮眼。第二輪在迎頭打了6個炮眼，繼續(xù)由羅宣東裝藥放炮。第三輪在迎頭打了6個炮眼后，發(fā)現(xiàn)距迎頭約0.7m的巷道下幫欠挖，巷道寬度不夠，不方便打支柱，3人便在欠挖的煤壁打第7個炮眼。6時30分左右，羅宣東在下幫側手握電煤鉆把手，賀連芹坐在巷道底板上雙腳蹬在電煤鉆機身，張洪現(xiàn)背靠背抵著賀連芹，腳蹬踏在巷幫的單體液壓支柱上，當炮眼鉆了0.6m時，頂板發(fā)生垮落，將賀連芹和張洪現(xiàn)二人砸倒。張洪現(xiàn)僅一條腿露在外面，賀連芹全身被垮落物掩埋。

（二）應急救援經過

事故發(fā)生后，羅宣東先將張洪現(xiàn)從冒落物中救出，當時張洪現(xiàn)是清醒的。隨后羅宣東繼續(xù)救賀連芹。施救過程中發(fā)現(xiàn)，賀連芹頭上壓著一根單體液壓支柱，支柱上是一大塊完整的矸石。約1個小時后將賀連芹救出，發(fā)現(xiàn)賀連芹頭部在流血，人是昏迷的。7時28分，羅宣東到1504采煤工作面運輸巷向調度室電話報告事故，并到1504采煤工作面叫人救援。剛走到1504采煤工作面回風巷的早班入井人員楊大國和胥波聽到呼救聲后，立即趕到事故現(xiàn)場同羅宣東一起將張洪現(xiàn)運至1504采煤工作面運輸巷。隨后，得知消息趕來的礦方救援人員陸續(xù)到達事故現(xiàn)場，將張洪現(xiàn)和賀連芹運送出井。9時16分和9時37分，張洪現(xiàn)、賀連芹先后被運出井口，并由等候在井口的救護車送往廣元市第三人民醫(yī)院搶救。

10月27日10時34分，廣元市第三人民醫(yī)院急診室醫(yī)生宣布賀連芹死亡。

10月27日10時15分，地德礦業(yè)向廣元市利州區(qū)應急管理局報告了1人受重傷事故情況。10時26分，廣元市利州區(qū)應急管理局向四川煤礦安全監(jiān)察局川北監(jiān)察分局報告了情況。接到報告后，四川煤礦安全監(jiān)察局川北監(jiān)察分局立即派員分組趕赴廣元市第三人民醫(yī)院和地德礦業(yè)。

（三）善后處理情況

此次事故共造成1人遇難，1人受傷。遇難者基本情況如下：

目前，遇難者善后工作已處理完畢，受傷的張洪現(xiàn)已于12月12日康復出院，當?shù)厣鐣刃蚍€(wěn)定。

廣元市公安局利州區(qū)分局物證鑒定室出具的《鑒定文書》鑒定意見為：賀連芹的死因符合顱腦損傷死亡。

三、事故原因和性質

（一）事故直接原因

1504采煤工作面下安全出口聯(lián)絡斜眼未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定支護，作業(yè)人員未認真檢查支護和頂板情況，頂板離層垮落，砸傷并掩埋作業(yè)人員。

（二）事故間接原因

1.現(xiàn)場安全管理空檔。事故當班沒有安全生產管理人員到過事故作業(yè)點檢查，出現(xiàn)現(xiàn)場安全管理盲區(qū)，對頂板離層、支護作業(yè)不按作業(yè)規(guī)程規(guī)定穿柱鞋等問題，未能及時發(fā)現(xiàn)并處理。

2.未嚴格落實和執(zhí)行礦級領導帶班下井制度。一是四名科長（安全科長、生產技術科長、機電運輸科科長、調度室主任）均不屬于領導班子成員或副總工程師，卻履行礦級領導帶班下井職責，落實制度打折扣。二是當班履行帶班職責的安全科長未將事故作業(yè)點列為重點部位進行檢查巡視，未到事故作業(yè)點檢查，未與工人同時升井，提前出井。

3.技術管理不到位。1504采煤工作面所開采煤層直接頂為泥巖夾鈣質頁巖薄層，巖層斜切層理發(fā)育，易垮落，直接底為灰白色泥巖遇水易膨脹，未針對以上情況制定專門的安全技術措施。

4.?勞動組織人員安排不合理。一是事故作業(yè)班3人長期為獨立班組，從事1504采煤工作面安全出口掘進或干零雜活，自己開班前會，不參加采煤隊集中班前會。二是跟班副隊長長期同回柱打眼班在1504采煤工作面從事打炮眼工作，未切實履行跟班職責，未到事故作業(yè)點檢查，隊級干部跟班檢查形同虛設。

5.安全教育培訓不到位。作業(yè)人員自主保安、互助保安意識淡薄，風險辨識能力差；