2018年3月9日，位于常州經開區(qū)的常州中發(fā)煉鐵有限公司原球團區(qū)內，施工單位常州中鋼建筑安裝工程有限公司在組織預配料室北外墻砌筑作業(yè)時，腳手架突然局部坍塌，導致1人死亡。

事故發(fā)生后，根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）等有關規(guī)定和武進區(qū)人民政府（武政復〔2007〕82號）文件的要求，武進區(qū)安監(jiān)局會同經開區(qū)紀工委、市公安局經開區(qū)分局、區(qū)總工會等有關部門依法組成事故調查組（具體名單附后），對事故進行全面調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

1、施工單位：常州中鋼建筑安裝工程有限公司（以下簡稱：中鋼公司），成立于2003年12月2日，注冊地址：常州市新北區(qū)奔牛鎮(zhèn)南壩村，類型：有限責任公司，法定代表人：何國民，項目經理（主要負責人）：趙忠，注冊資本：2000萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：91320411755874646U，經營范圍：房屋建筑工程、建筑裝潢工程、道路基礎工程、公路（道路）工程、市政工程施工，鋼結構管道安裝等。該公司具有建筑工程、市政公共工程施工總承包貳級資質，鋼結構工程、消防設施工程施工專業(yè)分包貳級資質。

2、監(jiān)理單位：中冶北方（大連）工程技術有限公司（以下簡稱：中冶大連公司），法定代表人：董濤，注冊地址：中國（遼寧）自由貿易試驗區(qū)大連經濟技術開發(fā)區(qū)金窯路387-1號1層，注冊資本：人民幣壹億元整，成立日期：2011年8月15日，統(tǒng)一社會信用代碼：91210213576097888D，經營范圍：采礦、選礦、燒結、球團等冶金及黃金、有色行業(yè)、建筑行業(yè)、建材行業(yè)、市政行業(yè)、環(huán)境評價及污染防治、智能建筑、工程造價、工程咨詢的設計以及設備配套、工程監(jiān)理、工程總承包等，該公司具有房屋建筑工程監(jiān)理、冶煉工程監(jiān)理、礦山工程監(jiān)理甲級資質。

3、發(fā)包單位：常州華堂建筑安裝有限公司（以下簡稱：華堂公司），法定代表人：任小波，注冊地址：常州市新北區(qū)河海西路190號，注冊資本：5000萬元，成立日期：2017年3月7日，統(tǒng)一社會信用代碼：91320411MA1NHB0N0E，經營范圍：土建工程、管道安裝工程、機械設備安裝工程、房屋建筑工程、室內外裝飾工程、市政道路工程、鋼結構工程的設計施工，工程造價咨詢，工程監(jiān)理，機械設備及金屬材料的銷售等。該公司受常州中發(fā)煉鐵有限公司的委托，代理環(huán)保技術改造項目（一期料場）預配料室土建、鋼結構工程。

（二）事故工程項目概況

2017年，常州經開區(qū)經發(fā)局、國土分局、規(guī)劃分局、建設局、環(huán)保分局、消防大隊以及武進區(qū)公共資源交易中心，針對“中天鋼鐵環(huán)保技術改造項目”這一重點建設項目進行了審批流轉，于2017年5月8日辦理了全部審批流轉手續(xù)。該項目總投資111817萬元，項目用地108畝，新建一臺500m3燒結機系統(tǒng)及其配套的燒結煙氣凈化脫硫系統(tǒng)，余熱回收系統(tǒng)和原料貯運設施等輔助設施。

事故工程為上述重點項目中的一部分，工程名稱為：環(huán)保技術改造項目（一期料場）預配料室土建、鋼結構工程，投產后使用單位為常州中發(fā)煉鐵有限公司，代理建設單位：華堂公司，承包施工單位：中鋼公司，總項目監(jiān)理單位：中冶大連公司。該工程合同估價：玖佰伍拾萬元，合同開工日期：2017年8月20日，合同竣工日期：2017年12月30日。至事故發(fā)生時，土建施工基本完成，鋼結構未完成主體的吊裝施工。

（三）事故腳手架概況

腳手架搭設在預配料室土建項目部位，外墻四周采用32m高落地雙排鋼管扣件式腳手架（西墻架體局部座落在相鄰建筑屋面上），腳手架立桿橫距1.05 m、立桿縱距1.6-1.8m、水平桿步距1.8 m，架體內立桿距外墻300mm，腳手架立桿下墊通長木板，支承在混凝土地面上，腳手架外側設防護欄桿、剪刀撐、密目安全網，架體作業(yè)層滿鋪竹笆腳手板。該腳手架由中鋼公司架子班組根據施工進度搭設。

二、事故發(fā)生簡要經過及事故應急救援和善后處理情況

（一）事故發(fā)生簡要經過

2018年3月9日，中鋼公司瓦工班組現(xiàn)場負責人方用華帶領瓦工班組員工對預配料室在北立面，對墻體進行砌筑。13時50分左右，瓦工班組有5名工人在北立面腳手架上進行墻體砌筑，突然腳手架失穩(wěn)坍塌，輔助工王付元正在腳手架外側的堆料平臺上取料，隨腳手架一同墜落地面受傷，2名工人吊住腳手架鋼管，2名工人及時跳入建筑內，4人均未受傷。

（二）事故應急救援和善后處理

事故發(fā)生后，現(xiàn)場施工人員立即組織應急救援，傷者經公司急救車迅速送至常州七院搶救無效死亡。

接到事故報告后，區(qū)安監(jiān)局、市公安局經開區(qū)分局、經開區(qū)建設局、區(qū)安監(jiān)局經開區(qū)分局等有關部門先后派員趕赴事故現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進行了勘查和應急處置，要求中鋼公司全力做好事故的善后處理工作。2018年3月12日，中鋼公司與死者家屬就善后賠償事宜達成一致意見，善后工作得到妥善處理，維護了社會穩(wěn)定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

1、死者簡況

王付元，男，漢族，58歲，瓦工輔助工，河南省漯河市人。

2、直接經濟損失：約75萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）直接原因

1、人的不安全行為：瓦工輔助工王付元未佩戴安全帶站在腳手架外側的堆取料平臺上作業(yè)。

2、物的不安全狀態(tài)：預配料室北立面西側落地鋼管腳手架在部分連墻件缺失的情況下，腳手架作業(yè)面堆放的磚過于集中，當荷載超過腳手架承受的最大荷載后，引起立桿失穩(wěn)、局部變形加大，造成腳手架局部垮塌。

王付元的不安全行為和預配料室北立面腳手架超載的不安全狀態(tài)是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、中鋼公司瓦工班組現(xiàn)場負責人方用華安全意識淡薄，在項目部指出預配料室北立面腳手架堆磚過多的事故隱患后，未立即消除隱患，盲目組織班組工人進行砌筑作業(yè)。

2、中鋼公司項目部施工員王慶堯勞動組織不合理，在腳手架未報監(jiān)驗收的情況下，盲目安排瓦工班組使用腳手架進行預配料室北立面砌墻作業(yè)。

3、中鋼公司瓦工班組長許春石對班組安全管理不到位，未督促員工佩戴安全帶，未對班組新員工王付元等人進行安全教育培訓和技術交底。

4、中鋼公司項目經理趙忠未切實履行項目負責人安全管理職責，未認真檢查工程項目的安全生產工作，未制定安全生產教育培訓計劃，安全教育培訓工作不到位。

5、中鋼公司安全生產管理不到位，對新員工的三級安全教育培訓工作開展不到位，未制定事故隱患排查治理制度，未及時消除施工現(xiàn)場存在的事故隱患。

（三）事故性質

經調查認定，中鋼公司在組織施工過程中發(fā)生的“3·9”一般坍塌事故是一起建筑生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

1、瓦工輔助工王付元未佩戴安全帶冒險站在腳手架外側堆取料平臺上作業(yè)，在腳手架坍塌時無法避險，造成嚴重后果，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2、中鋼公司瓦工班組現(xiàn)場施工負責人方用華安全意識淡薄，在項目部指出預配料室北立面腳手架堆磚過多的事故隱患后，未立即消除隱患，仍然組織進行班組工人進行砌筑作業(yè)，對事故發(fā)生負有重要責任。建議司法機關立案偵查，依法追究其刑事責任。

3、中鋼公司項目部施工員王慶堯勞動組織不合理，在腳手架未報監(jiān)驗收的情況下，盲目安排瓦工班組使用腳手架進行預配料室北立面砌墻作業(yè)，對事故發(fā)生負有重要責任。建議司法機關立案偵查，依法追究其刑事責任。

4、中鋼公司瓦工班組長許春石安全管理不到位，未督促班組員工佩戴安全帶，未對班組新員工進行安全教育培訓和技術交底，對事故發(fā)生負有管理責任。建議中鋼公司按照公司規(guī)定進行嚴肅處理。

5、中鋼公司項目經理趙忠未認真履行工程項目的安全生產管理職責，對項目部管理不到位，未制定安全生產教育培訓計劃，安全教育培訓工作不到位，對事故發(fā)生負有領導責任。建議常州市武進區(qū)安全生產監(jiān)督管理局對趙忠個人實施行政處罰。

6、中鋼公司安全生產管理不到位，對新員工的三級安全教育培訓工作開展不到位，未制定事故隱患排查治理制度，未及時消除施工現(xiàn)場存在的事故隱患，對該起事故的發(fā)生負有責任。建議常州市武進區(qū)安全生產監(jiān)督管理局對中鋼公司實施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

這起事故教訓十分深刻，相關單位要引起高度重視，舉一反三，吸取教訓，防微杜漸，杜絕類似事故的發(fā)生。

1、中鋼公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，防微杜漸，要層層落實責任。一是要進一步完善安全生產規(guī)章制度及操作規(guī)程；二是加強對員工的安全生產教育培訓，保證員工具備必要的安全生產知識，并掌握本崗位的安全操作技能，經考核合格方可上崗作業(yè)；三是加強對生產現(xiàn)場的事故隱患排查治理工作，應當及時督促整改發(fā)現(xiàn)的隱患；四是要加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，杜絕員工的“三違”現(xiàn)象，確保施工安全。

2、中冶大連公司作為監(jiān)理單位要進一步加強對施工現(xiàn)場的安全監(jiān)管，督促施工單位嚴格按照施工方案組織施工，督促施工單位認真做好事故隱患排查治理工作，督促施工單位落實安全生產主體責任，有效防范施工過程中事故的發(fā)生。

3、華堂公司作為發(fā)包單位，要進一步落實安全生產主體責任，對施工單位的安全生產工作加強統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應及時督促整改，確保生產安全。

4、經開區(qū)建設局要高度重視建筑施工安全生產工作，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，加強對中天鋼鐵集團公司內在建建設工程的監(jiān)管，尤其要督促事故工程參建各單位嚴格落實安全生產責任，加強現(xiàn)場施工的安全監(jiān)管，有效落實各類安全防范措施，確保工程的安全施工。

5、經開區(qū)管委會及其有關職能部門要高度重視安全生產工作，舉一反三，不僅要加強對受監(jiān)工程的監(jiān)管，同時要對轄區(qū)內所有在建工程進行全面排查，對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要閉環(huán)管理，督促建設相關單位落實好安全生產管理責任并做好隱患排查治理、現(xiàn)場安全管理等基礎工作，切實防止類似事故的發(fā)生。