一、事故發(fā)生單位及相關單位概況

　　（一）大唐武安發(fā)電有限公司于2010年4月8日注冊登記。住所：武安市礦山鎮(zhèn)；法定代表人：張福章；注冊資本：1000萬元人民幣；公司類型：有限責任公司；主要經(jīng)營范圍是：發(fā)電廠的投資建設和電力生產、銷售；熱力生產、銷售；粉煤灰、灰渣、石膏的綜合利用。

　　2009年12月28日，國家發(fā)展和改革委員會以（發(fā)改能源〔2009〕3291號）批準了大唐集團公司《關于上報邯鄲武安2×30萬千瓦煤矸石發(fā)電項目申請報告的請示》（大唐集團規(guī)〔2009〕431號），同意在河北省邯鄲武安市礦山鎮(zhèn)建設2臺30萬千瓦亞臨界一次中間再熱凝汽式發(fā)電機組，配套2臺1060噸/小時循環(huán)流化床鍋爐，預留供熱條件。項目總投資32.14億元；2010年9月26日，大唐武安發(fā)電有限公司發(fā)電項目工程開工建設。總經(jīng)理趙國慶，副總經(jīng)理李玉虎，工程部主任袁偉。2012年11月21日，1號發(fā)電機組投產發(fā)電；2012年12月31日，二號發(fā)電機組投產發(fā)電。此次發(fā)生垮塌事故，造成1人死亡的1號發(fā)電機組灰渣倉，由無錫華電電力設備有限公司設計、制造，浙江省火電建設公司安裝，湖南中天工程監(jiān)理有限公司監(jiān)理。

　?。ǘo錫華電電力設備有限公司，于2000年4月6日注冊登記。住所地：無錫市濱湖區(qū)雪浪街雪浪社區(qū)；注冊號：320211000078863；法定代表人：楊金偉；注冊資本500萬元人民幣；公司類型：有限責任公司；經(jīng)營范圍：電力設備、金屬容器、非標金屬結構件的制造、加工、五金加工。

　?。ㄈ┖现刑旃こ瘫O(jiān)理有限公司，于2001年9月6日注冊登記。注冊號：430100000040781（2-2）S；住所地：長沙市雨花區(qū)勞動西路471號中天大廈7樓；法人代表：羅映波；注冊資本：301萬元人民幣；公司類型：有限責任公司；經(jīng)營范圍：房屋建筑工程監(jiān)理壹級、電力工程監(jiān)理甲級。

　?。ㄋ模┱憬』痣娊ㄔO公司，于1982年4月6日注冊登記。注冊號：330000000007533（1/3）；住所地：杭州市慶春東路77號；法人代表：俞成立；注冊資本：2億5千萬元人民幣；經(jīng)濟性質：國有企業(yè)；經(jīng)營方式：承包、安裝、施工、服務。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過與救援情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

　　2013年7月7日4時10分，大唐武安發(fā)電有限公司1號機組負荷197MW 、壓力15.52MPa、床壓8.04kPa、床溫912℃、汽溫541℃、DCS顯示渣倉料位17.11米（渣倉頂平面高20米，高料位報警值為18.5米），1號爐2號輸渣線掉閘，2號、4號冷渣機掉閘，派人就地檢查發(fā)現(xiàn)：1號爐灰渣倉整體倒塌，渣倉墜落地面向東北方向傾斜并壓住放灰操作間，造成渣倉下部放灰操作間內一名放灰工被困。

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　　事故發(fā)生后，按照事故應急救援預案，值長劉艷衛(wèi)立即向公司值班領導副總工程師李順生報告，并下令將渣倉設備停電，停止渣倉放灰用水，隔離壓縮空氣。同時，公司值班人員宋濤立即向119和120求援，并向邯鄲市安全監(jiān)管局和河北省大唐分公司報告；4時30 分，值長劉艷衛(wèi)令1號機開始降負荷，開啟事故排渣門降床壓；6時35分，1號爐負荷50MW，主汽壓2.8MPa，主汽溫444℃，床溫556℃，1號爐手動BT；6時46分，1號機211開關與系統(tǒng)解列。

　　大唐武安發(fā)電有限公司副總經(jīng)理胡曉安、袁偉等接報后立即趕到現(xiàn)場（總經(jīng)理李志平在北京學習），了解事故情況并啟動事故應急預案，指揮本公司搶險隊員與武安市消防、醫(yī)療救援隊伍共同開展救援。

　　邯鄲市安全監(jiān)管局有關領導和大唐河北公司主管領導也第一時間趕到現(xiàn)場，成立救援指揮領導小組，靠前指揮。一是確定救援方案指揮現(xiàn)場救援工作；二是做好防止次生傷害發(fā)生的預防措施；三是將垮塌的灰渣倉與生產系統(tǒng)隔離，清除高空以及地面危險物體后，采用人力、起重設備、電焊氣焊等多種措施，清除救援通道障礙物。22時14分，被困人員救出。被困人員經(jīng)醫(yī)療人員檢查已無生命體征。

　　本次事故共造成1人死亡。

　　三、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

　　1.死亡人員：張文娟，女，25歲，邯鄲開發(fā)區(qū)燊燁物資有限公司員工，郭二莊礦人，身份證號：130481198906120988，初中文化。

　　2.事故直接經(jīng)濟損失：300萬元。

　　四、事故發(fā)生的原因和性質

　　(一)事故直接原因。

　　垮塌的1號爐灰渣倉構架設計未按建設單位對灰渣倉構架須按1.6T／M3 的要求進行荷載計算,而是按照0.9T／M3計算（對事故后灰渣倉剩余灰渣比重進行實測為1.474T／M3），且灰渣倉設計僅是按照恒荷載計算，未考慮動載和地震因素及安全系數(shù),導致灰渣倉鋼結構承載力嚴重不足，滿足不了實際需要，致使灰渣倉鋼結構支撐系統(tǒng)在灰渣倉料位達到17.11米時失穩(wěn)、垮塌（灰渣倉料位高料位報警值為18.5米）。

　　(二)事故間接原因。

　　1、灰渣倉鋼結構在工廠制作中一是違反《鋼結構工程施工規(guī)范》規(guī)定，下料、組裝的尺寸偏差小于設計和規(guī)范要求（允許偏差為±3mm）。由于現(xiàn)場無法接近A-2立柱，對相鄰的A-1柱實際測量立柱的橫截面實際為538mm×491mm,設計為540mm×495mm（見圖紙?zhí)朤HZ12-02）；二是違反《鋼結構工程施工質量驗收規(guī)范》5.2要求。立柱焊角設計為10mm,實際為8.63mm（允許偏差為0-3.0mm），導致焊縫承載力下降，是造成事故發(fā)生的主要原因。

　　2、監(jiān)理單位未認真履行《建設監(jiān)理合同》，對灰渣倉竣工圖紙進行審查、組織設備到場檢查，及時發(fā)現(xiàn)灰渣倉設計和制造缺陷，監(jiān)理不到位，是造成事故發(fā)生的次要原因。

　　3. 建設單位對設備制造、監(jiān)理等單位監(jiān)督檢查不到位，是造成事故發(fā)生的又一原因。

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　　事故調查組認定，該事故是一起因灰渣倉設計存有缺陷致使灰渣倉在運行中垮塌而造成的一般生產安全責任事故。

　　五、對事故責任人員和責任單位處理建議

　?。ㄒ唬κ鹿守熑稳藛T的處理建議。

　　1. 錢慶宏,群眾，無錫華電電力設備有限公司生產部長兼無錫華電電力設備有限公司大唐武安發(fā)電有限公司項目部經(jīng)理，負責無錫華電電力設備有限公司大唐武安發(fā)電有限公司項目部全面工作。對項目部管理不到位，致使公司未按建設單位要求設計、制造灰渣倉，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第1項規(guī)定，建議由邯鄲市安全監(jiān)管局對其給予上一年年收入30%的處罰，計3萬元。并由無錫華電電力設備有限公司依據(jù)公司規(guī)定給予其撤職處分。

　　2.楊金偉，群眾，無錫華電電力設備有限公司總經(jīng)理，對公司管理不到位，致使公司產品不符合客戶要求，對事故發(fā)生負有領導責任。建議由無錫華電電力設備有限公司依據(jù)公司規(guī)定給予其記過處分并按公司規(guī)定給予相應經(jīng)濟處罰。

　　3. 郭澤友, 中共黨員，湖南中天工程監(jiān)理有限公司駐大唐武安發(fā)電有限公司項目總監(jiān)，負責湖南中天工程監(jiān)理有限公司駐大唐武安發(fā)電有限公司項目部全面工作。在對大唐武安發(fā)電有限公司發(fā)電建設項目監(jiān)理中未認真履行監(jiān)理職責，對事故發(fā)生負有一定責任。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第1項規(guī)定，建議由邯鄲市安全監(jiān)管局對其給予上一年年收入30%的處罰，計2萬元；參照中華人民共和國監(jiān)察部、國家安全生產監(jiān)督管理總局《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》，建議由湖南中天工程監(jiān)理有限公司給予其警告處分。

　　4.吳振兵，中共黨員，大唐武安發(fā)電有限公司工程管理部副主任，負責項目建設期的設備安裝、調試工作。對設備制造、監(jiān)理等單位監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有領導責任。參照中華人民共和國監(jiān)察部、國家安全生產監(jiān)督管理總局《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》，建議由大唐武安發(fā)電有限公司給予其記過處分并予以相應經(jīng)濟處罰。

　　5.王愛棟，中共黨員，大唐武安發(fā)電有限公司工程管理部鍋爐專業(yè)主管，負責項目建設期的除塵、輸渣、脫硫工作。對設備制造、監(jiān)理等單位監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有一定責任。參照中華人民共和國監(jiān)察部、國家安全生產監(jiān)督管理總局《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》，建議由大唐武安發(fā)電有限公司給予其警告處分并予以相應經(jīng)濟處罰。

　　6.對大唐武安發(fā)電有限公司其他相關責任人員，建議由大唐武安發(fā)電有限公司依據(jù)公司規(guī)定給予相應黨、政紀處分或經(jīng)濟處罰。

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　　1.無錫華電電力設備有限公司未按建設單位要求設計、制造灰渣倉，對此次事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第1項之規(guī)定，建議由邯鄲市安全監(jiān)管局對其給予其14.9萬元的處罰。

　　2. 湖南中天工程監(jiān)理有限公司駐大唐武安發(fā)電有限公司項目部大唐武安發(fā)電有限公司未認真履行監(jiān)理職責，對此次事故發(fā)生負有一定責任。依據(jù)《河北省安全生產違法行為行政處罰規(guī)定》（河北省人民政府令〔2007〕第2號）第29條第2項規(guī)定，建議由邯鄲市安全監(jiān)管局對其給予3萬元的處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）相關責任單位要結合正在開展的全國安全生產大檢查行動，切實做好自查自糾，提升安全管理水平，徹底消除安全隱患。同時，要堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”方針，深刻汲取事故教訓，舉一反三，堅決防止類似事故的發(fā)生，切實保障人民群眾生命財產安全。

　　（二）大唐武安發(fā)電有限公司1號爐灰渣倉重建時，灰渣倉設計、制造廠家要提供校核計算書，由大唐武安發(fā)電有限公司邀請具有資質的單位進行復核并組織專家進行會檢，確保無誤；對2號爐灰渣倉鋼結構除險加固時，要由有資質的單位制定專門方案并組織專家論證后，對2號爐灰渣倉鋼結構進行分步加固處理。

　?。ㄈ┐筇坪颖狈止疽M一步完善電廠項目建設質量控制體系，強化對監(jiān)理公司的監(jiān)督管理，堵塞監(jiān)管漏洞，既要對工程質量、安全、進度進行監(jiān)理，也要對設備設計、制造進行監(jiān)理，防止類似事故發(fā)生。