一、事故概況

　　新建鐵路隧道口，位于國道上方陡崖上，在施工中，洞口邊坡突然垮塌，現(xiàn)場垮塌石塊總計(jì)約3000m3，最大的一塊是900m3，造成現(xiàn)場施工人員3人死亡、1人受傷，在國道行駛中的大客車被掩埋，車內(nèi)32人中遇難。

　　二、事故原因

　　1、直接原因

　　隧道洞口邊坡巖體在長期表生地質(zhì)作用下，受施工爆破動(dòng)力作用，致使邊坡巖石沿原生隱蔽節(jié)理面與母巖分離，在其自身重力作用下失穩(wěn)向坡外滑出，巖體瞬間向下崩塌解體，造成事故發(fā)生。

　　2、間接原因

　?。?）勘察設(shè)計(jì)單位方面的原因

　　一是地質(zhì)勘察與現(xiàn)場實(shí)際不符，勘察人員對(duì)高陽寨隧道進(jìn)口段邊坡巖體的隱蔽節(jié)理認(rèn)識(shí)不足，對(duì)橋隧相連、與國道相交的高邊坡洞口施工風(fēng)險(xiǎn)重視不夠，未采取切實(shí)有效的措施探明不穩(wěn)定巖體所處的位置和具體構(gòu)造，相反卻做出了巖體“巖層產(chǎn)狀傾向山體，對(duì)棱體穩(wěn)定有利”的說明。綜合評(píng)價(jià)時(shí)，做出洞口邊坡穩(wěn)定的地質(zhì)勘察結(jié)論。

　　二是地質(zhì)勘察工作深度不夠。在分析判斷進(jìn)口處圍巖組合特征和巖體完整程序時(shí)，基于國道運(yùn)行近30年，該處陡崖未曾出現(xiàn)塌方、掉塊，邊坡基本穩(wěn)定的現(xiàn)象，僅采取常規(guī)的地質(zhì)調(diào)繪、量測及測試手段，對(duì)裂隙勘探未進(jìn)行挖探等工程措施，勘察設(shè)計(jì)也未達(dá)到規(guī)定的深度。在對(duì)控制巖體穩(wěn)定的隱蔽節(jié)理未做進(jìn)一步探明的前提下，作出了隧道進(jìn)口工點(diǎn)邊坡現(xiàn)狀是穩(wěn)定的判斷，將隧道施工地質(zhì)定為B級(jí)，沒有把全線唯一一處橋隧相連、與國道相交的高邊坡工點(diǎn)列入A級(jí)重要風(fēng)險(xiǎn)予以防范。

　　三是勘察設(shè)計(jì)方案中的部分措施指導(dǎo)性不夠。由于未探明不穩(wěn)定巖體，所以在施工設(shè)計(jì)圖中沒有提出對(duì)隧道進(jìn)口部位及其下部采取有效的工程措施，進(jìn)口下部沒有設(shè)計(jì)錨索，而采取錨桿支護(hù)，對(duì)坍塌的巨石和邊坡的穩(wěn)定性沒有起到加固和防護(hù)作用。在邊坡設(shè)計(jì)中也沒有充分考慮隧道施工爆破對(duì)邊坡巖體穩(wěn)定性的影響。

　　（2）施工方面的原因

　　一是隧道進(jìn)口超前地質(zhì)探測工作不到位。施工單位沒有嚴(yán)格按照要求對(duì)洞口巖體邊坡展開進(jìn)一步的勘察工作，且在實(shí)際工作中只采用沖擊鉆超前探測，沒有采取水平鉆探取巖芯做進(jìn)一步探測分析。因此，未能發(fā)現(xiàn)掌子面前方的異常地質(zhì)情況和隱患點(diǎn)，未采取有力措施予以防范和消除。

　　二是施工地質(zhì)工作存在缺陷。在施工過程中，發(fā)現(xiàn)掌子面上方有層間夾黃泥情況，但未引起重視。對(duì)掌子面地質(zhì)編錄與觀察記錄深度不夠，只作掌子面的素描圖，未作洞壁展示圖，不能描述橫切導(dǎo)洞的不良地質(zhì)結(jié)構(gòu)面及其變形情況，不符合相關(guān)要求，使得研究分析和正確判斷地質(zhì)變化等缺少依據(jù)。此外，地質(zhì)素描僅靠剛畢業(yè)的大學(xué)生，缺乏施工地質(zhì)工作經(jīng)驗(yàn)，不能保證超前地質(zhì)預(yù)報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。

　　三是洞口段未嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的設(shè)計(jì)方案組織爆破施工。設(shè)計(jì)的小導(dǎo)坑斷面為4.0×4.0m（寬×高），而實(shí)際開挖斷面達(dá)到4.4×4.5m。掌子面爆破裝藥的50個(gè)炮眼，按施工設(shè)計(jì)方案，應(yīng)為五段延時(shí)起爆，但在實(shí)施中只分二段起爆，違反了“小導(dǎo)坑出洞施工方案”的爆破參數(shù)設(shè)計(jì)規(guī)定，使得小導(dǎo)坑開挖同段最大起爆藥量由設(shè)計(jì)的5.1kq增加到6.4kq，導(dǎo)致爆破震動(dòng)的負(fù)面效應(yīng)增大，加劇了崩塌體與母巖的分離。同時(shí)，對(duì)導(dǎo)洞開挖及洞口邊坡監(jiān)控量測也不認(rèn)真、不到位。

　　四是對(duì)高邊坡防護(hù)工程技術(shù)措施不到位。沒有嚴(yán)格按照施工設(shè)計(jì)圖紙的有關(guān)要求和工程措施組織施工。邊坡防護(hù)工程設(shè)計(jì)錨桿直徑為25mm，實(shí)際施工采用22mm；設(shè)計(jì)噴混凝土厚度設(shè)計(jì)為10cm，實(shí)際噴混凝土厚度最薄處只有3cm，達(dá)不到邊坡設(shè)計(jì)防護(hù)要求。同時(shí)高邊坡防護(hù)加固方案不夠合理，防護(hù)措施不完善；在進(jìn)入高邊坡洞口段施工前沒有進(jìn)行四方會(huì)勘；在隧道出洞前沒有對(duì)高邊坡的巖腔進(jìn)行嵌補(bǔ)；沒有完成拱頂以上兩排錨索的張拉；高邊坡施工防護(hù)和隧道洞口施工監(jiān)控方案不落實(shí)，洞口邊坡的變形情況觀察不仔細(xì)（無專人負(fù)責(zé)連續(xù)觀察）；施工日志記錄不規(guī)范、不真實(shí)。

　　五是火工品管理混亂。爆破設(shè)計(jì)人員沒有相應(yīng)的資質(zhì)，火工品的領(lǐng)取和退庫不符合《民用爆炸物品安全管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定。

　　（3）監(jiān)理單位方面的原因

　　一是部分監(jiān)理人員不具備隧道監(jiān)理資質(zhì)。監(jiān)理單位將不具備隧道監(jiān)理資質(zhì)人員安排到隧道及高邊坡監(jiān)理崗位上，有的監(jiān)理人員對(duì)橋隧和高邊坡施工的技術(shù)要求和施工規(guī)范中的相關(guān)規(guī)定不熟悉，甚至看不懂設(shè)計(jì)圖紙；隧道進(jìn)口工區(qū)所聘用的監(jiān)理分站長只有監(jiān)理員的資質(zhì)，與監(jiān)理合同書中要求監(jiān)理分站長應(yīng)具備監(jiān)理工程師資格規(guī)定不相符，尤其是其應(yīng)聘時(shí)提交的是偽造的監(jiān)理員證書復(fù)印件（后來通過了監(jiān)理員考試）。同時(shí)監(jiān)理單位僅安排2名監(jiān)理員承擔(dān)隧道工區(qū)監(jiān)理工作，不符合《鐵路建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》的要求，且在施工關(guān)鍵時(shí)期，該工區(qū)近4個(gè)多月只有1人在現(xiàn)場監(jiān)理，監(jiān)理分站和總監(jiān)都未安排監(jiān)理人員進(jìn)行替補(bǔ)，現(xiàn)場監(jiān)理力量嚴(yán)重不足。

　　二是對(duì)關(guān)鍵工序未做到旁站監(jiān)理?，F(xiàn)場監(jiān)理人員未按照相關(guān)規(guī)定對(duì)小導(dǎo)坑施工情況進(jìn)行認(rèn)真監(jiān)理和旁站。由于現(xiàn)場監(jiān)理人員對(duì)爆破作業(yè)等關(guān)鍵工序缺乏旁站監(jiān)理，未能有效控制高陽寨隧道小導(dǎo)洞開挖爆破作業(yè)的違規(guī)行為，安全和質(zhì)量監(jiān)控不力。特別是在事發(fā)的前的施工中，現(xiàn)場監(jiān)理人員未對(duì)施工方地質(zhì)編錄工作質(zhì)量、地質(zhì)圍巖監(jiān)控量測和最后一次爆破進(jìn)行監(jiān)理。

　　三是監(jiān)理員違規(guī)行使職權(quán)。監(jiān)理員代替監(jiān)理工程師簽名和簽發(fā)指令，嚴(yán)重違反《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。

　　四是監(jiān)理基礎(chǔ)工作薄弱，履行職責(zé)不力。監(jiān)理日志記錄不全面、不規(guī)范；監(jiān)理所下達(dá)的指令和監(jiān)理日志中，缺乏對(duì)施工中存在的安全和質(zhì)量問題的相關(guān)記錄；沒有督促有關(guān)單位按照設(shè)計(jì)圖要求進(jìn)行四方會(huì)勘，沒有要求施工單位嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的洞口段施工方案組織施工；監(jiān)理站總監(jiān)、分管副總監(jiān)在對(duì)隧道監(jiān)理工作的巡檢中也未按照相關(guān)文件要求督促基層監(jiān)理人員對(duì)存在的問題予以整改。