? 一、事故相關(guān)單位概況

　?。ㄒ唬┨粕桨蔡╀撹F有限公司。

　　安泰鋼鐵公司成立于2002年4月，位于灤縣東安各莊鎮(zhèn)北，法定代表人高雄，企業(yè)類型為有限責任公司，工商注冊號130223000000802，注冊資金1.6億元，占地面積1507畝，是一個具有燒結(jié)、球團、煉鐵、煉鋼、連鑄、軋鋼、制氧及石灰生產(chǎn)等配套工藝、連續(xù)深加工的中型鋼鐵企業(yè)。公司現(xiàn)有120m2步進式燒結(jié)機一臺、180m2燒結(jié)機一臺、10m2矩形豎爐一座、450m3高爐一座、1080m3高爐一座、全氧頂吹35t轉(zhuǎn)爐二座、32t轉(zhuǎn)爐一座、高速線材軋機一套、7500m3/h制氧機組一臺套、3200m3/h制氧機組一臺套以及與上述設備相匹配的環(huán)保、水電氣運等設施。公司下設辦公室、財務處、企管處、安全處、生產(chǎn)處、設備動力處、質(zhì)計處、供銷處及燒結(jié)（豎爐）、煉鐵、煉鋼（制氧）、軋鋼四個分廠。公司現(xiàn)有員工1700余人，其中專職安全管理人員10人。

　　（二）河北宣化環(huán)保設備集團公司。

　　2007年底，河北宣化環(huán)保設備集團公司由國有企業(yè)改制為民營股份制企業(yè)，并更名為宣化縣匯鉑環(huán)保設備有限公司，該公司位于張家口市宣化縣洋河南鎮(zhèn)工業(yè)北路14號，法定代表人牛貴金，企業(yè)類型為有限責任公司，注冊資金300萬元，經(jīng)營范圍為除塵設備、脫硫設備設計、制造、安裝、維修及技術(shù)服務；鋼結(jié)構(gòu)制作及其防腐、保溫加工；機械設備租賃。因經(jīng)營管理不善，該公司于2011年停產(chǎn)至今，現(xiàn)已無任何生產(chǎn)經(jīng)營活動，處于待倒閉狀態(tài)。

　　二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

　　2014年9月23日7時30分，唐山安泰鋼鐵有限公司燒結(jié)廠豎爐車間乙班工段長姚大威組織豎爐車間當天各班組召開班前會，強調(diào)安全注意事項，明確當班工作任務。班前會后，豎爐車間各班組進行正常生產(chǎn)作業(yè)。16時左右，唐山安泰鋼鐵有限公司協(xié)議運輸工劉建國駕駛運灰車到達電除塵器3#積灰倉下方放灰點，并通知放灰工吳彩萍進行放灰作業(yè)。16時03分，放灰工吳彩萍由風機房到達電除塵器二層放灰平臺開始進行放灰作業(yè)。16時50分，剛開始放第四車灰時，鏈式刮板輸送機停止運轉(zhuǎn)。16時51分，吳彩萍電話向燒結(jié)廠機修車間電工班班長苗振利報告了設備故障情況。苗振利告知吳彩萍在現(xiàn)場等候電工前去檢修。此時劉建國上到二層平臺詢問情況。隨后，兩人站在3#積灰倉北側(cè)防護欄邊等候電工。17時左右，電除塵器2#積灰倉突然坍塌，將下面一層的備品備件庫房砸塌，將庫房內(nèi)正在存放工具的機修車間機修鉗工程新權(quán)、王志永、張國權(quán)埋壓。

　?。ǘ┦鹿示仍?jīng)過。

　　事故發(fā)生后，唐山安泰鋼鐵有限公司相關(guān)人員立即趕到現(xiàn)場，組織人員、調(diào)集設備進行救援，并逐級報告至灤縣人民政府。接到報告后，灤縣人民政府立即啟動應急救援預案，組織安監(jiān)、公安、消防、衛(wèi)生等相關(guān)部門人員趕赴現(xiàn)場實施救援。至23時左右，救援結(jié)束，三名被埋工人全部救出，并被立即送往灤縣人民醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效三人相繼死亡。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　為準確查明事故原因，事故調(diào)查組聘請三位專家成立了專家組。專家組通過對事故現(xiàn)場周邊環(huán)境、現(xiàn)場作業(yè)情況等進行現(xiàn)場勘查，詢問有關(guān)當事人，查閱相關(guān)資料，分析了導致事故發(fā)生的原因，并提交了《唐山安泰鋼鐵有限公司“9?23”坍塌事故專家組報告》。

　　（一）直接原因。

　　經(jīng)專家組調(diào)查和分析計算，電除塵器使用過程中，積灰倉料位計工作正常，未發(fā)生積灰倉內(nèi)積灰超過高料位的情況，放灰頻次符合要求。導致事故發(fā)生的直接原因為河北宣化環(huán)保設備集團公司2007年11月承攬并于2007年12月完成安裝的唐山安泰鋼鐵有限公司電除塵器積灰倉施工質(zhì)量存在缺陷，積灰倉上邊緣與上部金屬承重梁焊接存在明顯缺陷，積灰倉支承件與支承鋼梁加強筋板應該為雙面滿焊，實際為單面局部點焊，造成積灰倉與本體連接強度不足，積灰倉承載力不夠；電除塵器經(jīng)多年使用，積灰倉在長期負重情況下，焊接部位脫焊區(qū)域逐漸增多，積灰倉承重能力逐漸下降，最終導致2#積灰倉坍塌。

　?。ǘ╅g接原因。

　　1.豎爐電除塵器積灰倉重力支承件焊接在三層承重梁上，在積灰倉體外壁敷設保溫層后，支承件的焊接部位就屬隱蔽工程；電除塵器內(nèi)部電場極板安裝完成后，積灰倉鋼板上沿與支承鋼梁上面焊接部位亦屬隱蔽工程，日常崗位點檢、安全檢查無法發(fā)現(xiàn)，存在的質(zhì)量缺陷無法查出并及時消缺。

　　2.豎爐電除塵器于2008年4月建成投產(chǎn)，在6年多的使用過程中，唐山安泰鋼鐵有限公司未制定電除塵器維護檢修規(guī)程及隱患排查制度，致使設備維護檢修及隱患排查無章可循，未對該設備隱蔽工程進行必要的檢修及維護保養(yǎng)，未能及時發(fā)現(xiàn)積灰倉焊接質(zhì)量缺陷及脫焊的問題，導致電除塵器長期帶病作業(yè)，隱患無法及時消除。

　　3.豎爐電除塵器安裝施工過程中，唐山安泰鋼鐵有限公司違反《建設工程質(zhì)量管理條例》第十二條：“實行監(jiān)理的建設工程，建設單位應當委托具有相應資質(zhì)等級的工程監(jiān)理單位進行監(jiān)理……”的規(guī)定,未對該工程項目實施工程監(jiān)理。豎爐電除塵器安裝過程中，各分部工程驗收不細致、不到位，對工程存在的施工質(zhì)量缺陷未能及時發(fā)現(xiàn)并消缺。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。

　　這是一起因設備施工質(zhì)量存在缺陷、設備檢修及維護保養(yǎng)不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh公司內(nèi)部處理人員。

　　1.苗賀玉，男，唐山安泰鋼鐵有限公司燒結(jié)廠機修車間主任，負責機修車間全面工作，負責燒結(jié)廠設備檢修、維護、保養(yǎng)全面工作。設備檢修、維護、保養(yǎng)不到位，對事故發(fā)生負有直接責任，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予5400元經(jīng)濟處罰。

　　2.原忠校，男，唐山安泰鋼鐵有限公司燒結(jié)廠副廠長，負責燒結(jié)廠設備維護和管理工作。設備檢修、維護、保養(yǎng)不到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予10000元經(jīng)濟處罰。

　　3.趙德平，男，唐山安泰鋼鐵有限公司燒結(jié)廠廠長，負責燒結(jié)廠全面工作。設備檢修、維護、保養(yǎng)不到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予18000元經(jīng)濟處罰。

　　4.許勤學，男，唐山安泰鋼鐵有限公司設備動力處副處長，負責公司設備維護和管理工作。設備檢修、維護、保養(yǎng)不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予5000元經(jīng)濟處罰。

　　5.趙忠舉，男，唐山安泰鋼鐵有限公司設備動力處處長，負責公司設備維護和管理工作。設備檢修、維護、保養(yǎng)不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予10000元經(jīng)濟處罰。

　　6.劉剛，男，唐山安泰鋼鐵有限公司副總經(jīng)理，負責公司安全管理、生產(chǎn)、設備、環(huán)保等工作。設備檢修、維護、保養(yǎng)不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予20000元經(jīng)濟處罰。

　?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰人員。

　　7.韓乃文，男，唐山安泰鋼鐵有限公司總經(jīng)理，負責公司全面工作。設備檢修、維護、保養(yǎng)不到位，對事故發(fā)生負有領導責任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38條第2項之規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年年收入40%的罰款，計2.89萬元。

　　對其他相關(guān)責任人員，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照有關(guān)法律、法規(guī)進行處理，并報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　（三）對事故責任單位的行政處罰建議。

　　1.唐山安泰鋼鐵有限公司設備檢修、維護、保養(yǎng)不到位，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第2項之規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山安泰鋼鐵有限公司20萬元的經(jīng)濟處罰。

　　2.宣化縣匯鉑環(huán)保設備有限公司（原河北宣化環(huán)保設備集團公司）在安裝電除塵器過程中施工質(zhì)量存在缺陷，造成積灰倉與本體連接強度不足，積灰倉承載力不夠，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第2項之規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予宣化縣匯鉑環(huán)保設備有限公司20萬元的經(jīng)濟處罰。

　　五、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┨粕桨蔡╀撹F有限公司要深刻吸取事故教訓，在全公司范圍內(nèi)全面開展安全隱患大排查，徹底消除事故隱患，要聘請專業(yè)人員對燒結(jié)廠豎爐車間電除塵器1#、3#積灰倉穩(wěn)定性現(xiàn)狀進行技術(shù)鑒定，提出加固的具體措施，防止坍塌事故再次發(fā)生。

　?。ǘ┨粕桨蔡╀撹F有限公司要進一步加強設備檢修及維護保養(yǎng)工作，對公司所有高位半地下料倉、高位管道及設備進行一次全面的隱患排查，特別是針對各種高空隱蔽工程要逐一制定方案、逐一排查、逐一整治，確保隱患整治到位，確保不再發(fā)生類似事故。

　?。ㄈ┨粕桨蔡╀撹F有限公司要認真完善和落實設備定期檢修、維護保養(yǎng)制度，要對公司所有設備進行一次全面的排查梳理，對于已經(jīng)到達或者即將到達大修年限的設備設施要立即進行停產(chǎn)檢修，避免因設備老化引發(fā)事故。

　　（四）唐山安泰鋼鐵有限公司要加強新建、改建、擴建項目的工程監(jiān)理，按照《建設工程質(zhì)量管理條例》的要求，委托具有相應資質(zhì)等級的工程監(jiān)理單位進行監(jiān)理。同時，要指派有經(jīng)驗、責任心強的人員加強對現(xiàn)場的管理，確保工程質(zhì)量合格，施工過程安全。