? 一、事故發(fā)生單位概況及工程簽訂情況

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　　石家莊東方礦業(yè)有限公司（以下簡稱東方礦業(yè)公司）。位于井陘縣天長鎮(zhèn)武家堰村，成立于2006年4月，法定代表人李娟，注冊資本500萬元，經營范圍：生石灰的生產、銷售、鐵粉、球團、石灰石、高鎂粉、鎂球的銷售；制堿用灰?guī)r露天開采。該公司雖有礦山開采證，但由于井陘縣礦產資源整合，至今沒有結果，也未辦安全生產許可證，該業(yè)務一直處于停滯狀態(tài)。目前，只進行石灰石生產銷售。

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　　2012年12月28日，盧澤與東方礦業(yè)公司簽定協(xié)議，承包了該公司整個生產線，承包期限為3年。自2013年1月1日至2015年12月31日。盧澤成為該公司石灰生產線個體承包人，全權負責整個東方礦業(yè)有限公司的生產及日常管理，產品石灰仍由公司負責人李娟負責銷售，售后按實際銷售量，每噸返承包者盧澤勞務費9元。

　　灰窯拆除隊伍：2014年8月10日，東方礦業(yè)公司石灰生產線個體承包人盧澤委托個體施工隊梅金虎對5#、6#灰窯拆除工程進行施工，并簽定施工《安全生產協(xié)議書》。

　　二、事故發(fā)生經過、救援過程及報告情況

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　　發(fā)生事故的5#灰窯依土岸而建，全窯高26.5米，（窯口至出料口不含上料裝置附件）地下17.5米，地上9米，地上用鐵板制成圓桶做外皮，直徑4.5米，內砌三層磚，從里往外，依次是耐火磚、保溫磚、普磚，且為瓦缸形，窯內最大直徑3.8米，窯口收至2米。

　　2014年6月，東方礦業(yè)公司生產過程中發(fā)現5#、6#窯產品出現質量問題，預估窯體內壁可能出現問題，計劃適時檢修。8月10日東方礦業(yè)公司石灰生產線承包人盧澤與井陘縣小作鎮(zhèn)梅家莊村梅金虎簽定施工協(xié)議，對5#、6#窯進行維修。施工內容包括拆除5#、6#窯內壁耐火磚，從窯口往下，壞到哪拆到哪，預估最多拆12米高，砌窯由湖北山頂高爐有限公司承擔。

　　2014年9月1日上午11時30分左右，梅金虎安排工人梅潤生和于二樓在5#窯內進行內壁耐火磚拆除施工，當時工作面至窯口約8米多，窯內徑約4米，由于在拆除過程中使用工具敲打、撬動，損壞了灰窯內壁整體磚層結構，致使底部有約70公分見方墻體脫落，倆人環(huán)顧四周，發(fā)現有細小顆粒也在跌落，頓感不妙，決定順著軟梯趕緊往外走，于二樓在下邊拽著軟梯，梅潤生先行爬上軟梯，當時，不斷有雜物跌落，且越來越嚴重，當梅潤生爬上約2米左右時，灰塵彌漫，眼睜不開，呼吸困難，在梅潤生拼命向上爬的過程中，聽到于二樓說：“可是不行了，看來我是走不了了?！彪S后，聽到大面積坍塌，再聽不到于二樓有任何響動。

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　　事故發(fā)生后，梅潤生拼命爬出窯口，直奔廠部報告給領導，廠領導召集了幾個人趕往出事地點，在窯口先行觀察，此時已不再塌落，便安排梅潤生和廠兩個維修工下去看看，三人下去后灰塵仍未散凈，用手扒了兩下，也找不到于二樓，便上來向領導匯報，廠領導立即安排人員向上級相關部門報告，并請求救援，同時安排廠內維修人員利用氣割在窯周鐵板不同高度割開四個孔口，再砸開墻體，以有利清除雜物進行自救。隨后，相關部門先后趕到，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、120急救、公安消防大隊、礦區(qū)應急救援隊，安監(jiān)局、政府辦共同參與救援，直至下午4點多，將被困人員于二樓救出，現場經井陘縣醫(yī)院救護人員確診，于二樓已無生命體征。

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　　事故發(fā)生后，東方礦業(yè)公司和井陘縣安全監(jiān)管局按規(guī)定將事故情況逐級進行了上報。

　　三、事故原因和性質

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　　施工人員使用炮錘、撬棍、鎬等工具大力度施工，造成灰窯內壁整體結構松動失穩(wěn)坍塌，是造成本次事故的直接原因。

　　（二）間接原因。

　　1、東方礦業(yè)公司安全管理意識淡薄，安全管理規(guī)章制度不健全，重視生產輕視安全，安全管理不到位；

　　2、東方礦業(yè)公司將灰窯維修拆除任務分包給梅金虎個體施工隊，以包代管，沒有制定專項安全技術措施、沒有安全技術交底等相關安全技術資料；

　　3、東方礦業(yè)公司對施工現場安全檢查不到位，隱患排查不到位，未及時發(fā)現和消除在施工過程中存在的事故隱患；

　　4、東方礦業(yè)公司安全管理制度不落實，對職工的安全培訓教育不到位，對外來施工人員未進行有針對性的安全教育；

　　5、現場施工作業(yè)人員安全意識淡薄，缺乏必要的安全作業(yè)常識和自我安全保護意識；

　　6、作業(yè)現場未安排專人實施有效的安全監(jiān)管；施工過程中沒有安全技術資料，沒有對危險源進行有效辨識，未制定事故應急救援預案；

　　7、梅金虎個體施工隊承接此項任務，沒有灰窯維修拆除資質，在安排梅潤生、于二樓進入石灰窯作業(yè)前，未制定專項的拆除作業(yè)方案，拆除程序、部位和方法不符合安全作業(yè)要求，施工過程中時常發(fā)生“三違”現象埋下事故隱患。

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　　這是一起因安全生產管理不到位、廠內生產設施維修無施工方案，安全技術措施缺失，作業(yè)過程中未實施有效的安全防護而引發(fā)的生產安全責任事故。

　　四、對事故責任單位和責任人員的處理建議

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　　1、于二樓，男，梅金虎個體施工隊工人，現場作業(yè)人員。在灰窯維修現場施工過程中違規(guī)拆除作業(yè)，未進行科學合理拆除施工，造成灰窯內壁窯體大面積失穩(wěn)突然坍塌，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，不再追究其相關責任。

　?。ǘ┙ㄗh公司內部處理人員。

　　2、李海廷，男，東方礦業(yè)公司副廠長，負責公司生產及安全工作，在接受負責維修灰窯工作后，未認真落實“施工安全生產協(xié)議書”中的相關內容，尤其未制定專項拆窯操作規(guī)程，使拆窯之方法、步驟、程度無標準可依，隨意性很大，對事故發(fā)生負有主要責任。建議東方礦業(yè)公司按照內部規(guī)定扣除其2014年安全生產風險抵押金5000元，通報批評，報井陘縣安全監(jiān)管局備案。

　?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰人員。

　　3、盧澤，男，東方礦業(yè)公司石灰生產線個體承包人，未認真履行安全生產管理職責，未督促制定專項安全操作規(guī)程，對作業(yè)現場缺乏有效的安全管控，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十八條第（一）項之規(guī)定，建議由井陘縣安全監(jiān)管局對其處上一年年收入30%的罰款，計人民幣0.9萬元。

　　4、李娟，女，東方礦業(yè)公司法定代表人，負責公司全面工作。作為公司安全生產第一責任人，未認真履行安全管理職責，對安全生產工作重視程度不夠，在與承包人盧澤簽訂承包合同時，只口頭詢問當事人有無資質，輕信其言辭，而未履行實際查驗，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十八條第（一）項之規(guī)定，建議由井陘縣安全監(jiān)管局對其處上一年年收入30%的罰款，計人民幣1.5萬元。

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　　1、東方礦業(yè)公司。在維修灰窯前，未制定維修施工方案，未對施工人員進行專門的安全生產教育培訓，對可能存在的風險未進行認真評估并采取可靠的防護措施，違反了安全生產法第二十一條之規(guī)定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十七條第（一）項之規(guī)定，建議由井陘縣安全監(jiān)管局對該公司處14萬元的罰款。

　　2、石灰窯維修施工隊。在作業(yè)過程中未按照規(guī)范要求科學組織施工，對施工現場疏于管理，未及時發(fā)現和消除事故隱患，對事故發(fā)生負有責任，建議東方礦業(yè)公司立即停止其承包作業(yè)行為，清除作業(yè)現場，解散施工隊伍。

　　五、事故防范和整改措施建議

　?。ㄒ唬〇|方礦業(yè)公司個體承包人，應盡快參加安全生產知識的培訓，取得相應資質，提升自身素質，強化業(yè)務水平。有效管理企業(yè)。對生過程中的各項工作，不僅要詳細安排部署，還要參與過程管控，防止類似事件再次發(fā)生。

　?。ǘ〇|方礦業(yè)公司要組織各級各類人員進行安全生產教育和培訓，未經培訓考核合格的從業(yè)人員不得上崗作業(yè)；讓全體員工真正熟悉和遵守操作規(guī)程，從源頭杜絕違章，避免事故。

　?。ㄈ〇|方礦業(yè)公司要進一步完善業(yè)務承包合同和安全生產協(xié)議，對承包者的資質要嚴格審驗把關，嚴禁把生產設備承包給不具備相應資質的單位和個人，要加強對外來施工隊伍和人員的安全管理，充分發(fā)揮統(tǒng)一指揮作用。

　　（四）東方礦業(yè)公司與要進一步完善安全生產責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，在不斷完善硬件設施的同時，加強基礎制度建設，健全各類安全技術資料，制定切實有效的事故應急救援預案并定期組織演練，提升企業(yè)本質安全水平。

　?。ㄎ澹〇|方礦業(yè)公司要切實把安全工作與生產工作同安排、同部署，定期召開專題會議分析公司安全生產形勢，及時發(fā)現和解決安全管理工作中存在的各類問題，尤其要結合本次事故舉一反三，認真開展安全生產大檢查活動，切實消除各類事故隱患，堅決做到不安全不生產。

　?。┚€縣政府及工信、安監(jiān)等部門和所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)要認真吸取事故教訓，全面落實“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，切實履行安全生產屬地管理、行業(yè)管理和綜合監(jiān)管責任，督促企業(yè)落實安全生產主體責任，加強作業(yè)現場日常安全檢查，對轄區(qū)企業(yè)要立即組織一次受限空間作業(yè)專項整治，堅決杜絕各類事故的發(fā)生。