（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2014年4月10日19時(shí)30分左右，新都區(qū)興城大道污水管道修復(fù)工程項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人溫權(quán)組織工人歐宗田、黃元慶、羅治兵等，到新都區(qū)興城大道斑竹園段公路南側(cè)76號(hào)窨井進(jìn)行清淤作業(yè)。4月10日19時(shí)50分左右，井內(nèi)淤泥清理完畢，溫權(quán)安排裝載機(jī)駕駛員譚飛將空壓機(jī)運(yùn)到施工現(xiàn)場?，F(xiàn)場人員對(duì)空壓機(jī)進(jìn)行調(diào)試后接上風(fēng)鎬，準(zhǔn)備打通前期施工時(shí)封堵在污水管北端的水泥堵頭。歐宗田將風(fēng)鎬放入井內(nèi)，隨即換上防水衣褲、戴上頭燈下井（未使用任何防護(hù)用品）開始鉆眼放水作業(yè)。10多分鐘后，站在井口的羅治兵見井內(nèi)無動(dòng)靜（風(fēng)鎬已停鉆），便與黃元慶一起用手電向井底查看，發(fā)現(xiàn)歐宗田暈倒在井內(nèi)，身體倒在風(fēng)鎬上。溫權(quán)等4人立即抓住風(fēng)鎬尾部電線往上拽，想將歐宗田從井內(nèi)救出，在拉動(dòng)過程中，歐宗田從風(fēng)鎬上滑落。見此情況，羅治兵、黃元慶在未采取任何防護(hù)措施的情況下立即下井施救，二人下井后也很快暈倒在井內(nèi)。情急之下，溫權(quán)一邊安排裝載機(jī)駕駛員譚飛報(bào)警，一邊下井施救，下井后又暈倒在井下，井口其余人員只得原地等待救援。

（二）應(yīng)急救援及現(xiàn)場處置情況。

2014年4月10日20時(shí)50分左右，“119”、“120”接警后趕到現(xiàn)場實(shí)施救援。溫權(quán)等4人被消防官兵從井下救出后，經(jīng)“120”隨車醫(yī)生確診，溫權(quán)、歐宗田、羅治兵3人已經(jīng)死亡，黃元慶昏迷，送新都區(qū)人民醫(yī)院救治。

事故發(fā)生后，新都區(qū)委、區(qū)政府立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，區(qū)政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)率有關(guān)部門負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急處置。接新都區(qū)事故報(bào)告后，市安監(jiān)、公安、水務(wù)、衛(wèi)生等部門相關(guān)負(fù)責(zé)人相繼趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援及善后處置工作。

（三）善后處理情況。

事故發(fā)生后，新都區(qū)政府積極督促四川梓寧建設(shè)有限公司組織好善后處置工作。截止2014年4月19日，死者親屬均與四川梓寧建設(shè)有限公司達(dá)成賠償協(xié)議并獲得賠償，死者遺體火化，善后工作處理完畢。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因。

經(jīng)查，根據(jù)相關(guān)證據(jù)顯示，這起事故的直接原因是：作業(yè)人員在未采取有效安全防護(hù)措施的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入未經(jīng)檢測的窨井實(shí)施污水管道堵頭拆除作業(yè)，致使排污管道內(nèi)污水、淤泥和有毒有害氣體涌出，造成井下作業(yè)人員和盲目下井施救人員先后中毒、窒息死亡。

（二）間接原因。

經(jīng)查，根據(jù)相關(guān)證據(jù)顯示，這起事故的間接原因是：

1.項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人溫權(quán)安全意識(shí)淡薄，違章指揮。不按有限空間作業(yè)工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和作業(yè)流程組織施工，未為作業(yè)人員配備安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備，指揮工人冒險(xiǎn)作業(yè)，事故發(fā)生后盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

2.四川梓寧建設(shè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。一是安全生產(chǎn)法制觀念淡薄，任用無資質(zhì)人員擔(dān)任項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人；二是在施工中不重視安全生產(chǎn)工作，不按有限空間作業(yè)有關(guān)安全作業(yè)流程和規(guī)定組織施工，未為作業(yè)人員配備安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備；三是現(xiàn)場安全管理不到位，項(xiàng)目經(jīng)理長期不到崗，未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場實(shí)施有效監(jiān)管。

3.新都建設(shè)監(jiān)理公司安全監(jiān)理不到位。一是對(duì)施工單位項(xiàng)目經(jīng)理長期不到崗的問題失察；二是未對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場實(shí)施有效監(jiān)管，未督促施工單位及時(shí)整改安全隱患。

4.新都興水公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。一是公司各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度不健全，安全管理措施落實(shí)不到位；二是未按規(guī)定及時(shí)辦理合同報(bào)備手續(xù)，未督促監(jiān)理單位對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場實(shí)施有效監(jiān)管。

5.新都區(qū)水務(wù)局行業(yè)安全監(jiān)管缺失。一是對(duì)施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力；二是未及時(shí)制止業(yè)主、施工單位在工程備案手續(xù)不全、施工許可證未辦理的情況下進(jìn)行施工作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，新都區(qū)興城大道排污管道修復(fù)工程“2014．4．10”中毒和窒息較大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡，免于責(zé)任追究人員。

1.溫權(quán)，項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人。無資質(zhì)承攬施工業(yè)務(wù)；未按有限空間作業(yè)規(guī)定組織施工，未為作業(yè)人員配備安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備，指揮工人冒險(xiǎn)作業(yè)，事故發(fā)生后盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2.歐宗田，項(xiàng)目勞務(wù)工人。安全意識(shí)淡薄，在未采取有效安全防護(hù)措施的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入未經(jīng)檢測的窨井進(jìn)行鉆孔作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

3.羅治兵、黃元慶，項(xiàng)目勞務(wù)工人。安全意識(shí)淡薄，在未采取有效安全防護(hù)措施的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入未經(jīng)檢測的窨井內(nèi)施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

（二）建議給予政紀(jì)處分和行政處罰人員。

1.吳濤，項(xiàng)目安全員。履職不到位，未對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場實(shí)施有效監(jiān)管，未督促施工人員完善安全防護(hù)措施，未對(duì)施工人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)交底，其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第五十八條第二款之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第二項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)其處以罰款2.1萬元。

2.張興才，四川梓寧建設(shè)有限公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。履職不到位，默認(rèn)項(xiàng)目經(jīng)理長期不到崗，未為作業(yè)人員配備安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備，不按有限空間作業(yè)有關(guān)流程和規(guī)定組織施工，其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第十四條第一款第一、二、三、五項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第二項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)其處以罰款4萬元。

3.曾室凈，四川梓寧建設(shè)有限公司董事長、總經(jīng)理。任用無資質(zhì)人員擔(dān)任項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人，默認(rèn)項(xiàng)目經(jīng)理長期不到崗，未為作業(yè)人員配備安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備，不按有限空間作業(yè)有關(guān)流程和規(guī)定組織施工，其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第十四條第一款第一、二、三、四、五、六項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十七條第一款第二項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)其處以罰款7萬元。

4.葉莉，新都建設(shè)監(jiān)理公司項(xiàng)目總監(jiān)。履職不到位，對(duì)施工單位項(xiàng)目經(jīng)理長期不到崗的問題失察；未對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場實(shí)施有效監(jiān)管，未督促施工單位及時(shí)整改安全隱患，其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第十九條之規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有一般管理責(zé)任，依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十九條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)其處以罰款2.5萬元。

5.劉雨行，新都興水公司工程現(xiàn)場代表。履職不到位，對(duì)施工單位項(xiàng)目經(jīng)理長期不到崗的問題失察；未督促監(jiān)理單位對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場實(shí)施有效監(jiān)管，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一般管理責(zé)任，建議責(zé)成新都興水公司按照新都區(qū)監(jiān)察局監(jiān)察建議，依據(jù)內(nèi)部管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并報(bào)市安監(jiān)局備案。

6.劉永良，新都興水公司工程部部長。履職不到位，對(duì)施工單位項(xiàng)目經(jīng)理長期不到崗的問題失察；不按規(guī)定及時(shí)辦理合同報(bào)備手續(xù)；未督促監(jiān)理單位到崗履職，未督促施工單位完善安全防護(hù)措施，其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第十四條第一款第一、二、五項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一般管理責(zé)任，依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十九條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)其處以罰款2.5萬元；責(zé)成新都興水公司按照新都區(qū)監(jiān)察局監(jiān)察建議，依據(jù)內(nèi)部管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并報(bào)市安監(jiān)局備案。

7.鄧志發(fā)，新都興水公司總經(jīng)理。履職不到位，公司安全管理規(guī)章制度不健全，安全管理措施落實(shí)不到位，未按規(guī)定及時(shí)辦理合同報(bào)備手續(xù)，其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第四條、第十條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第十四條第一款第一、二、三、五、六項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十九條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)其處以罰款4萬元；按照《中華人民共和國行政監(jiān)察法》、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》，責(zé)成新都區(qū)監(jiān)察局對(duì)其給予行政記過處分。

8.謝興斌，新都區(qū)水務(wù)局排水設(shè)施科科長。履職不到位，未督促業(yè)主、施工單位及時(shí)辦理工程備案手續(xù)、施工許可證件，對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一般管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國行政監(jiān)察法》、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》相關(guān)規(guī)定，建議由新都區(qū)監(jiān)察局給予行政記過處分。

9.李興華，新都區(qū)水務(wù)局副局長。履職不到位，未及時(shí)制止業(yè)主、施工單位在工程備案手續(xù)不全、施工許可證未辦理的情況下進(jìn)行施工作業(yè)的行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國行政監(jiān)察法》、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》相關(guān)規(guī)定，建議由新都區(qū)監(jiān)察局給予行政警告處分。

10.黃宗林，新都區(qū)水務(wù)局局長。履職不到位，未及時(shí)制止業(yè)主、施工單位在工程備案手續(xù)不全、施工許可證未辦理的情況下進(jìn)行施工作業(yè)的行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國行政監(jiān)察法》、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》相關(guān)規(guī)定，建議由新都區(qū)監(jiān)察局對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。

（三）相關(guān)處罰及問責(zé)建議。

1.四川梓寧建設(shè)有限公司。安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，任用無資質(zhì)人員擔(dān)任項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人，項(xiàng)目經(jīng)理長期不到崗，未為作業(yè)人員配備安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備，不按有限空間作業(yè)有關(guān)安全作業(yè)流程和規(guī)定組織施工，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十條、第二十六條、第二十七條、第三十二條、第三十六條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第十五條、第二十三條、第三十四條之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，根據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十五條第一款第二項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)其處以罰款29萬元，并由市建委按有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)處理，報(bào)市安監(jiān)局備案。

2.新都建設(shè)監(jiān)理公司。對(duì)施工單位項(xiàng)目經(jīng)理長期不到崗的問題失察，未對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場實(shí)施有效監(jiān)管，未督促施工單位及時(shí)整改安全隱患，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第十九條第二款之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一般管理責(zé)任，根據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十九條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)其處以罰款17萬元。

3.新都興水公司。安全管理規(guī)章制度不健全，安全管理措施落實(shí)不到位，未按規(guī)定及時(shí)辦理合同報(bào)備手續(xù)，未督促監(jiān)理單位對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場實(shí)施有效監(jiān)管，其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第十五條之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一般管理責(zé)任，根據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)其處以罰款15萬元，并責(zé)成其向新都區(qū)委、區(qū)政府作出深刻書面檢查。

4.新都區(qū)水務(wù)局。對(duì)施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，未及時(shí)制止業(yè)主、施工單位在工程備案手續(xù)不全、施工許可證未辦理的情況下進(jìn)行施工作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一般管理責(zé)任。建議責(zé)成其向新都區(qū)委、區(qū)政府作出深刻書面檢查。

五、事故防范措施建議

各事故相關(guān)單位要認(rèn)真吸取事故慘痛教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管，防止類似事故再次發(fā)生。

（一）四川梓寧建設(shè)有限公司要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，增強(qiáng)安全生產(chǎn)法制觀念，強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部管理，明確各級(jí)各類人員安全生產(chǎn)職責(zé)；要認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和建筑施工工程備案、報(bào)件、審核的規(guī)定，杜絕出借資質(zhì)、違法掛靠、非法分包轉(zhuǎn)包和無證作業(yè)的行為；要切實(shí)加強(qiáng)施工現(xiàn)場管理，認(rèn)真組織安全教育和技術(shù)交底，及時(shí)排查整治安全隱患，杜絕違章冒險(xiǎn)作業(yè)和野蠻施工行為；要制訂切實(shí)可行的施工作業(yè)方案，從嚴(yán)落實(shí)有限空間作業(yè)安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和安全強(qiáng)制性措施，加強(qiáng)事故應(yīng)急救援演練，不斷提高應(yīng)急處置能力。

（二）新都建設(shè)監(jiān)理公司要認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，切實(shí)把牢工程建設(shè)報(bào)件備案、施工手續(xù)、施工方案等重要關(guān)口，嚴(yán)格施工現(xiàn)場監(jiān)管，督促施工單位及時(shí)制訂切實(shí)可行的施工作業(yè)方案、完善安全防護(hù)措施、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)力度，督促、整改安全隱患，確保安全生產(chǎn)。

（三）新都興水公司要嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)，及時(shí)完善項(xiàng)目工程相關(guān)報(bào)建、備案手續(xù)，杜絕違法違紀(jì)施工行為。加強(qiáng)對(duì)施工、監(jiān)理單位履職盡責(zé)的監(jiān)督檢查，從嚴(yán)落實(shí)對(duì)轄區(qū)內(nèi)公共排水設(shè)施進(jìn)行建設(shè)、管理、維護(hù)責(zé)任。

（四）新都區(qū)水務(wù)局要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，認(rèn)真履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，進(jìn)一步強(qiáng)化安全責(zé)任意識(shí)，完善安全管理規(guī)章制度，強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理，防止安全生產(chǎn)事故發(fā)生。