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余姚市蘭江街道三鳳橋村安置房項目Ⅱ標(biāo)段“12·15”較大塔式起重機(jī)倒塌事故調(diào)查報告

 (二)事故相關(guān)單位概況
  1.建設(shè)單位
 ?。?)余姚市蘭江街道城中村開發(fā)投資有限公司,蘭江街道辦事處下屬國有企業(yè),成立于2009年12月,注冊地址:余姚市譚家?guī)X西路888號,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司,注冊資本:5000萬元,工商注冊號:330281000100679,法定代表人:何小泉,經(jīng)營范圍:余姚市蘭江街道轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)建設(shè)項目的投資、融資、開發(fā),房屋拆除,道路建設(shè),基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),房地產(chǎn)開發(fā)。
 ?。?)余姚綠城投資置業(yè)有限公司,綠城房地產(chǎn)集團(tuán)控股子公司,成立于2010年6月,注冊地址:余姚市蘭江街道蘭墅橋村,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司,注冊資本:5000萬元,工商注冊號:330281000119229,法定代表人:應(yīng)國永,經(jīng)營范圍:房地產(chǎn)開發(fā),項目投資,投資咨詢服務(wù)。
  2.施工單位
 ?。?)浙江中聯(lián)建設(shè)集團(tuán)有限公司,成立于2001年1月,注冊地址:紹興市剡溪路488號,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司,注冊資本:30580萬元,工商注冊號:330600000056225,法定代表人:王形,經(jīng)營范圍:房屋建筑工程、市政公用工程、機(jī)電安裝工程、地基與基礎(chǔ)工程、建筑裝修裝飾工程、園林古建筑工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、消防設(shè)施工程、綠化工程等。持有國家住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部核發(fā)的房屋建筑工程施工總承包特級資質(zhì)證書(編號:D133020103-12/2)、浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》(編號:浙JZ安許證字〔2005〕048432-15/2)。
 ?。?)余姚市宏杰建筑設(shè)備有限公司,成立于2009年7月,注冊地址:余姚市玉立北路,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司,注冊資本:280萬元,工商注冊號:330281000088884,法定代表人:郭慶均,經(jīng)營范圍:建筑設(shè)備、起重設(shè)備的租賃、安裝、維修、銷售,持有寧波市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會核發(fā)的起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級資質(zhì)證書(編號:B3174033028101-4/1)、浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的安全生產(chǎn)許可證(編號:浙JZ安許證字〔2010〕020785-2/2)。
  3.監(jiān)理單位
  北京中聯(lián)環(huán)建設(shè)工程管理有限公司,成立于1997年12月,注冊地址:北京市海淀區(qū)三里河路13號北塔9010室,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司,注冊資本:600萬元,工商注冊號:110108004727631,法定代表人:王衛(wèi)星,經(jīng)營范圍:工程招投標(biāo)及代理、工程造價咨詢、工程監(jiān)理、工程項目管理、工程技術(shù)咨詢,持有國家住房和建設(shè)部核發(fā)的房屋建筑和市政公用工程監(jiān)理甲級資質(zhì)證書(編號:E111002169-8/3)。
 ?。ㄈ┦鹿试O(shè)備概況
  塔式起重機(jī),型號:QTZ40,2007年8月出廠,淮安市力達(dá)建設(shè)機(jī)械有限公司制造;設(shè)備備案編號:浙BC-T00271,產(chǎn)權(quán)單位:余姚市宏杰建筑設(shè)備有限公司。主要技術(shù)參數(shù):額定起重力矩40噸·米,最大起重量4噸,工作幅度47米,獨(dú)立式最大起重高度為32米,附著式最大起重高度為100米。于2013年6月安裝(附著式)于蘭江街道三鳳橋村安置房項目Ⅱ標(biāo)段,2014年5月3日最后一次頂升,最終使用高度為72.5米,分別于2013年6月、2014年7月2次經(jīng)浙江省建設(shè)工程質(zhì)量檢驗站有限公司檢驗合格,安裝、維修、拆卸和司機(jī)均由余姚市宏杰建筑設(shè)備有限公司負(fù)責(zé)提供。
 ?。ㄋ模┦鹿试O(shè)備拆卸作業(yè)人員
  1.李國武,男,四川省敘永縣人,1981年9月出生,余姚市宏杰建筑設(shè)備有限公司員工、帶班長,持有寧波市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會核發(fā)的建筑施工特種作業(yè)(建筑塔式起重機(jī)安裝拆卸)操作資格證書(編號:浙B0512012000182)。
  2.李明紅,男,四川省敘永縣人,1979年9月出生,余姚市宏杰建筑設(shè)備有限公司員工,持有寧波市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會核發(fā)的建筑施工特種作業(yè)(建筑塔式起重機(jī)安裝拆卸)操作資格證書(編號:浙B0512012000180)。
  3.萬大斌,男,四川省敘永縣人,1985年8月出生,余姚市宏杰建筑設(shè)備有限公司員工,持有寧波市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會核發(fā)的建筑施工特種作業(yè)(建筑塔式起重機(jī)安裝拆卸)操作資格證書(編號:浙B0512012000187)。
  4.張賢春,男,貴州省畢節(jié)市人,1988年1月出生,余姚市宏杰建筑設(shè)備有限公司員工,未取得建筑施工特種作業(yè)(建筑塔式起重機(jī)安裝拆卸)操作資格證。
  5.王文學(xué),男,四川省敘永縣人,1976年4月出生,余姚市宏杰建筑設(shè)備有限公司員工,未取得建筑施工特種作業(yè)(建筑塔式起重機(jī)安裝拆卸)操作資格證。
  6.聶 創(chuàng),男,貴州省畢節(jié)市人,1989年4月出生,余姚市宏杰建筑設(shè)備有限公司現(xiàn)場臨時雇用人員,未取得建筑施工特種作業(yè)(建筑塔式起重機(jī)安裝拆卸)操作資格證。
  二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
 ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過
  2014年12月15日上午8時30分左右,余姚市宏杰建筑設(shè)備有限公司員工李國武、李明紅、萬大斌、王文學(xué)和張賢春等5人到蘭江街道三鳳橋村安置房項目Ⅱ標(biāo)段6號樓前拆卸塔式起重機(jī),上午完成了4個標(biāo)準(zhǔn)節(jié)和最高層(第3層)附墻的拆卸工作。當(dāng)天下午,李明紅和萬大斌兩人有事離開工地。李國武帶領(lǐng)王文學(xué)和張賢春繼續(xù)拆卸塔式起重機(jī),并叫來聶創(chuàng)參與作業(yè)。下午3時左右,李國武、王文學(xué)、聶創(chuàng)、張賢春4人登上使用高度為62.5米的塔式起重機(jī),開始在距地面高度約58米處作業(yè)。他們在未吊標(biāo)準(zhǔn)節(jié)(調(diào)節(jié)平衡)的前提下,采用移動塔式起重機(jī)起重臂上的小車(空車)調(diào)節(jié)了臂架平衡后,將塔式起重機(jī)的第5個標(biāo)準(zhǔn)節(jié)從塔身上拆下并推到外套架引進(jìn)平臺上,隨后開始進(jìn)行外套架的回落作業(yè)。在第一步回落過程中,他們發(fā)現(xiàn)臂架有輕微失衡并影響外套架的順利回落。在完成第一步回落并扣好外套架左右2個爬爪后,他們對臂架再次進(jìn)行調(diào)平衡。下午3時30分左右,在第二次對臂架進(jìn)行調(diào)平衡時,他們直接將放置在引進(jìn)平臺上的標(biāo)準(zhǔn)節(jié)吊出,隨后移動小車位置調(diào)節(jié)臂架平衡,由于操作失誤, 未按要求控制小車位置,小車吊著標(biāo)準(zhǔn)節(jié)一直往前開到了幅度大約37米處,致使臂架嚴(yán)重失衡,爬爪從標(biāo)準(zhǔn)節(jié)頂升支板上滑落,塔式起重機(jī)發(fā)生倒塌。李國武和聶創(chuàng)從高處墜落至地面,張賢春從外套架操作平臺逃入塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)避險后逃脫,王文學(xué)被困塔式起重機(jī)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)折彎處。
 ?。ǘ?yīng)急救援情況
  事故發(fā)生后,該工地現(xiàn)場的其他人員立即撥打了110、119、120電話,迅速開展現(xiàn)場施救,并向有關(guān)管理部門報告事故概況。接到事故報告后,余姚市政府立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案,市政府和蘭江街道辦事處、市公安局、市住建局、市安監(jiān)局、市公安消防大隊等部門(單位)相關(guān)負(fù)責(zé)人第一時間趕赴事故現(xiàn)場,指揮、協(xié)調(diào)搶險救援工作。救出李國武、聶創(chuàng)和張賢春3人后,立即用120急救車送醫(yī)院救治。為營救被困塔式起重機(jī)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)折彎處的王文學(xué),成立了由60多名專業(yè)救援人員組成的救援工作組,并從周邊市、縣調(diào)集了大噸位的汽車起重機(jī)數(shù)臺,但因塔身結(jié)構(gòu)損壞嚴(yán)重、自然風(fēng)力較大影響登高救援作業(yè)等原因,救援工作持續(xù)到16日上午8時。受困者王文學(xué)被救出后立即送往醫(yī)院救治。
  三、人員傷亡情況
  李國武、聶創(chuàng)、王文學(xué)3人終因傷勢過重,經(jīng)搶救無效死亡。張賢春輕傷。
  四、事故原因
 ?。ㄒ唬┲苯釉?br/>   作業(yè)人員違反操作規(guī)程,在沒有將塔式起重機(jī)回轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)下支座與標(biāo)準(zhǔn)節(jié)頂部固定,僅依靠爬爪受力的情況下,移動小車進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)節(jié)吊運(yùn)和臂架平衡調(diào)節(jié),且小車移動幅度過大,致使臂架嚴(yán)重失衡,爬爪從標(biāo)準(zhǔn)節(jié)頂升支板上滑落,塔式起重機(jī)外套架以上部分失去可靠支撐后倒塌。
 ?。ǘ╅g接原因
  1.余姚市宏杰建筑設(shè)備有限公司未有效落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
 ?。?)安全生產(chǎn)制度執(zhí)行不嚴(yán)。單位內(nèi)部管理混亂,技術(shù)負(fù)責(zé)人(總工程師)、項目負(fù)責(zé)人長期未實際到崗;塔式起重機(jī)拆卸專項施工方案未按要求編制,且審核、審批流于形式、把關(guān)不嚴(yán)。
 ?。?)作業(yè)現(xiàn)場管理混亂。塔式起重機(jī)拆卸作業(yè)違反操作規(guī)程和施工方案,安全員、指揮員、司機(jī)等未按規(guī)定配備到崗。
 ?。?)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。作業(yè)人員安全意識淡薄,未按規(guī)定持證上崗,未正確佩戴勞動防護(hù)用品。
  2.浙江中聯(lián)建設(shè)集團(tuán)有限公司未有效履行總承包單位的安全生產(chǎn)管理責(zé)任。對余姚市宏杰建筑設(shè)備有限公司在該項目施工過程中存在的違法違規(guī)行為未及時發(fā)現(xiàn)和督促整改。
  3.北京中聯(lián)環(huán)建設(shè)工程管理有限公司未有效履行監(jiān)理責(zé)任。對余姚市宏杰建筑設(shè)備有限公司和浙江中聯(lián)建設(shè)集團(tuán)有限公司在該項目施工過程中存在的違法違規(guī)行為未及時發(fā)現(xiàn)和督促整改。
  4.余姚綠城投資置業(yè)有限公司未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對該項目施工、監(jiān)理單位落實項目安全生產(chǎn)管理責(zé)任督促、檢查不到位。
  5.余姚市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站未有效履行安全監(jiān)管職責(zé),未嚴(yán)格按照規(guī)定配備該項目建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督員,對該項目建設(shè)過程中存在的違法違規(guī)行為未能及時發(fā)現(xiàn)并督促整改。
  6.余姚市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局未有效履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),對下屬單位余姚市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站的履職情況督促不力,對余姚市宏杰建筑設(shè)備有限公司安全管理混亂的現(xiàn)象失察、失管。
  7.余姚市人民政府蘭江街道辦事處未有效履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),對該項目建設(shè)工程中存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為未能及時發(fā)現(xiàn)和督促整改。
  五、事故性質(zhì)
  經(jīng)調(diào)查分析,事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級為較大的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
  六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
  (一)事故中已死亡免于追究的責(zé)任人員
  李國武,余姚市宏杰建筑設(shè)備有限公司員工、帶班長,未正確履行工作職責(zé),帶領(lǐng)作業(yè)人員違規(guī)作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,鑒于其已在事故中死亡,免于追究。
 ?。ǘ┙ㄗh公安機(jī)關(guān)立案偵查的責(zé)任人員
  1.郭慶均,余姚市宏杰建筑設(shè)備有限公司法定代表人、總經(jīng)理,未正確履行公司主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議公安機(jī)關(guān)立案偵查。
  2.馮順信,浙江中聯(lián)建設(shè)集團(tuán)有限公司安全員,未正確履行安全員的工作職責(zé),對塔式起重機(jī)拆卸過程中的違法違規(guī)行為未及時采取有效措施進(jìn)行制止,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議公安機(jī)關(guān)立案偵查。
  3.朱國林,北京中聯(lián)環(huán)建設(shè)工程管理有限公司監(jiān)理員,未正確履行監(jiān)理員的工作職責(zé),對塔式起重機(jī)拆卸過程中的違法違規(guī)行為未及時采取有效措施進(jìn)行制止,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議公安機(jī)關(guān)立案偵查。
  (三)建議予以行政處罰的責(zé)任單位和個人
  1.余姚市宏杰建筑設(shè)備有限公司未有效落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議安監(jiān)、建設(shè)行政主管部門依法對該公司作出相應(yīng)的行政處罰。
  2.浙江中聯(lián)建設(shè)集團(tuán)有限公司未有效履行工程總承包單位的安全生產(chǎn)管理責(zé)任,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議安監(jiān)、建設(shè)行政主管部門依法對該公司作出相應(yīng)的行政處罰。
  3.北京中聯(lián)環(huán)建設(shè)工程管理有限公司未有效履行監(jiān)理單位的安全生產(chǎn)管理責(zé)任,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議安監(jiān)、建設(shè)行政主管部門依法對該公司作出相應(yīng)的行政處罰。
  4.余姚綠城投資置業(yè)有限公司未有效履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議安監(jiān)部門依法對該公司作出相應(yīng)的行政處罰。
  5.王 形,浙江中聯(lián)建設(shè)集團(tuán)有限公司法定代表人、總經(jīng)理,未有效履行主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議安監(jiān)部門依法對其作出相應(yīng)的行政處罰。
  6.劉爾亮,北京中聯(lián)環(huán)建設(shè)工程管理有限公司總經(jīng)理,未有效履行主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議安監(jiān)部門依法對其作出相應(yīng)的行政處罰。
  7.陳海強(qiáng),余姚綠城投資置業(yè)有限公司總經(jīng)理,未有效履行主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議安監(jiān)部門依法對其作出相應(yīng)的行政處罰。
  8.王金萍,余姚市宏杰建筑設(shè)備有限公司技術(shù)負(fù)責(zé)人(總工程師),未履行技術(shù)負(fù)責(zé)人(總工程師)工作職責(zé),對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議建設(shè)行政主管部門依法對其作出相應(yīng)的行政處罰。
  9.宓俠峰,違規(guī)出借建造師資質(zhì)給余姚市宏杰建筑設(shè)備有限公司,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議建設(shè)行政主管部門依法對其作出相應(yīng)的行政處罰。
 ?。ㄋ模┙ㄗh予以行政問責(zé)的責(zé)任單位和人員
  1.王琳瑩,余姚市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站監(jiān)督科第3監(jiān)督小組組長兼該項目監(jiān)督員,未正確履行工作職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議予以辭退。
  2.龔偉衛(wèi),余姚市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站站長,未認(rèn)真履行工作職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政警告處分。
  3.徐彭余,余姚市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局建設(shè)管理科科長,未認(rèn)真履行工作職責(zé),建議予以行政警告處分。
  4.宋文欽,余姚市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長,未認(rèn)真履行工作職責(zé),對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議予以誡勉談話。
  5.羅旺文,余姚市人民政府蘭江街道辦事處副主任,未認(rèn)真履行工作職責(zé),對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議予以誡勉談話。
  6.建議責(zé)成余姚市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、余姚市蘭江街道辦事處向余姚市人民政府作深刻書面檢查。
  7.建議責(zé)成余姚市人民政府向?qū)幉ㄊ腥嗣裾魃羁虝鏅z查。
  七、事故防范和整改措施
  為了深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施:
 ?。ㄒ唬├喂虡淞⒖茖W(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念
  余姚市要牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念,牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。要把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展總體規(guī)劃,建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系,堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則,把安全責(zé)任落實到領(lǐng)導(dǎo)、部門和崗位,全面開展隱患排查治理工作,對非法違法生產(chǎn)經(jīng)營活動要依法嚴(yán)厲查處,對不具備安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)經(jīng)營單位要依法予以取締關(guān)閉,確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。
 ?。ǘ┣袑嵓哟蟀踩a(chǎn)行業(yè)監(jiān)管力度
  建設(shè)部門要認(rèn)真履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé),切實加強(qiáng)對工程建設(shè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理,著力規(guī)范建設(shè)市場。督促行業(yè)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī),規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為。配足配強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員,對建筑起重機(jī)械安裝拆卸等危險系數(shù)較高的施工項目,要加大監(jiān)督檢查力度,督促相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位落實安全防護(hù)措施,依法嚴(yán)厲打擊非法、違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為。
  (三)有效落實安全生產(chǎn)企業(yè)主體責(zé)任
  余姚市宏杰建筑設(shè)備有限公司、浙江中聯(lián)建設(shè)集團(tuán)有限公司、北京中聯(lián)環(huán)建設(shè)工程管理有限公司和余姚綠城投資置業(yè)有限公司要嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),建立健全并有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程。確保工程技術(shù)人員、安全管理人員和特種作業(yè)崗位人員到崗到位,強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全管理;大力加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),努力提升員工的安全生產(chǎn)意識和技能;深入開展安全隱患排查治理,嚴(yán)防各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
  

余姚市蘭江街道三鳳橋村安置房項目Ⅱ標(biāo)段
   “12·15”較大塔式起重機(jī)倒塌事故調(diào)查組
    2015年4月9日