事故發(fā)生后，省市領導高度重視，省長吳政隆批示要求查明原因、搞好善后、抓好整改，要吸取教訓、舉一反三，查找整改各類安全隱患，抓好安全生產(chǎn)。市委書記張愛軍，市長王昊及市委常委、常務副市長史志軍第一時間趕赴現(xiàn)場，指揮火災撲救和善后處置工作。省應急管理廳相關處室負責人員也趕赴現(xiàn)場指導處置和事故調(diào)查工作。省安委會對該事故進行了掛牌督辦。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，市政府于事故當天成立宿遷艾森家居股份有限公司“4?2”較大火災事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由市應急管理局牽頭，市公安局、市消防救援支隊、市總工會、沭陽縣政府派員參加，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定、細致分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位、責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

艾森家居公司使用南、北2棟廠房，發(fā)生火災事故的為北側廠房，過火區(qū)域主要為三樓和四樓。

事故廠房由孫啟朋（男，1962年7月2日出生，沭陽縣人）投資建設，于2012年7月底開工，2012年11月底建成。事故廠房主體框架4層、局部5層，長61.4米，寬24.2米，總建筑面積6115平方米（見圖1所示）。經(jīng)調(diào)查，事故廠房未辦理鄉(xiāng)村建設規(guī)劃許可證、建筑工程施工許可證、竣工驗收消防備案等手續(xù)。

事故廠房呈東西走向，主體部分共4層。其中一樓為木工車間，主要用于沙發(fā)木質(zhì)內(nèi)架的制作、組裝，組長為花新東。

二樓為捫工車間，主要用于捫皮、組裝沙發(fā)成品、成品包裝入庫待售，組長由生產(chǎn)副廠長張小邦兼任。

經(jīng)核實，原材料海綿從淮南市鑫富泰工貿(mào)有限公司（地址：安徽省淮南市大通區(qū)洛河鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)內(nèi)，法定代表人：陶虎）采購。原材料彈簧包從沭陽縣華沖鎮(zhèn)三友沙發(fā)輔料廠（地址：沭陽縣華沖鎮(zhèn)伍灘村，主要負責人：伍士好）采購，彈簧包主要由彈簧、無紡布等組成。原材料粘合劑（竹柏噴膠）從安吉竹柏膠水廠（地址：浙江省湖州市安吉縣遞鋪鎮(zhèn)青龍村，法定代表人：嚴栢金）采購，罐體標明：膠水型號ZB-3，危規(guī)號32196，廣泛用于沙發(fā)制作，屬于易燃材料，在使用時要遠離明火、熱源，防止靜電。

事故中過火區(qū)域主要為三樓和四樓，總過火面積約3000㎡。

火災事故發(fā)生時，共有28人在作業(yè)，其中，三樓車間有7人，分別是邵翠奇（立切機崗位操作工）、曹連梅（塞棉崗位操作工）、賈小耀（塞棉崗位操作工）、嚴加蘭（塞棉崗位操作工）、劉成?。ê＞d包崗位操作工，被臨時調(diào)到立切機處配合裁海綿）、胡月珍（海綿包崗位操作工）、高運平（死者，雜工，平時無固定崗位）；四樓車間有7人，分別是曹楊遠（裁剪工）、畢玉蘭（死者，縫紉組長）、汪方霞（死者，縫紉工）、胡紅梅（死者，縫紉工）、唐瑩（死者，縫紉工）、宋麗杰（受傷，縫紉工）、張正華（受傷，縫紉工）。

艾森家居公司于2016年12月22日注冊成立，至事故發(fā)生時未進行投資項目備案。

2019年以來，耿圩鎮(zhèn)分管領導及安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構工作人員2018年7月11日、2019年10月17日、2019年12月3日、2020年1月13日分別對艾森家居公司進行檢查，檢查中主要發(fā)現(xiàn)公司存在缺滅火器、生產(chǎn)車間缺安全生產(chǎn)制度牌、一二樓貨物堆放密集等問題。

縣公安局耿圩派出所2017年11月22日、2018年12月5日、2019年12月26日、2020年2月27日分別對艾森家居公司進行檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的消防安全違法行為（火災隱患）下達了提醒整改通知書，但對建筑物未進行消防竣工驗收備案問題未按規(guī)定進行移送。

2019年10月，沭陽縣消防大隊在全縣組織開展消防安全專項檢查行動，要求對全縣各類廢棄廠房等無手續(xù)再利用場所等十大風險點進行調(diào)查摸底，并督促整改。耿圩鎮(zhèn)未按消防安全專項檢查工作要求認真開展排查整改工作。

2020年4月2日10時50分左右，艾森家居公司北側廠房三樓制作海綿包崗位，工人胡月珍制作好一個海綿包（60cm×60cm×15cm）后，在轉身放置海綿包時，發(fā)現(xiàn)此海綿包從里面著火，并很快引燃海綿包。胡月珍就用手拍打試圖滅火，同時喊“著火了”。邵翠奇和劉成俊聽到后立即跑過去滅火，這時火勢已經(jīng)擴大，邵翠奇用掃帚拍，劉成俊提著滅火器準備滅火時未拔保險銷，發(fā)現(xiàn)滅火器壓把按不動就改用掃帚拍，火勢未被控制迅速蔓延擴大，現(xiàn)場人員邵翠奇、劉成俊、胡月珍隨后各自逃散。在三樓西側干活的雜工高運平未能成功逃生，最終被燒死。

火災剛發(fā)生時，在三樓東部塞棉崗位的曹連梅、賈小耀、嚴加蘭發(fā)現(xiàn)海綿包崗位起火，3人立即從東側樓梯逃生，其中曹連梅先跑到四樓樓梯口，大喊“失火了，快跑”。四樓的曹楊遠和畢玉蘭聽到后跑到東樓梯口察看，發(fā)現(xiàn)三樓中部位置起火，他們迅速返回四樓喊另外5人跑。因濃煙已從三樓東側樓梯竄上四樓，7人便一起向西側樓梯跑，但此時濃煙已從西側樓梯及北側窗戶竄上來，并很快充滿四樓，7人遂各自逃散，曹楊遠從東側樓梯跑到樓頂被救下，宋麗杰、張正華從四樓跳下摔傷，畢玉蘭、胡紅梅、唐瑩、汪方霞最終被燒死。

2020年4月2日10時50分，沭陽縣119指揮中心接到火災報警，隨即調(diào)派南部新城專職隊、緯二路消防站、蘇州路消防站8輛消防車、29名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場處置。11時05分南部新城專職隊首先到達現(xiàn)場開展處置，蘇州路消防站、緯二路消防站隨后到場，11時20分火勢被控制，12時48分明火被撲滅。曹楊遠從四樓樓頂被救下，宋麗杰、張正華從四樓跳下摔傷后被及時送往醫(yī)院救治。

接到火災事故報告后，市委書記張愛軍，副書記、市長王昊及市委常委、常務副市長史志軍，沭陽縣委、縣政府主要負責人，市、縣應急管理、消防等部門負責人第一時間趕赴現(xiàn)場，一線指揮火災撲救和善后處置工作。

事故發(fā)生后，沭陽縣立即成立善后工作組，全力做好遇難人員家屬安撫及傷者救治等工作。4月3日，艾森家居公司分別與5名死者的家屬簽訂賠償協(xié)議，死亡人員賠償全部到位，遺體及時火化安葬。

根據(jù)沭陽縣公安局物證鑒定室法醫(yī)學尸體檢驗鑒定意見，上述五名死者均符合燒死。

2．宋麗杰，女，1988年5月6日出生，艾森家居公司縫紉工，腰椎和右腳骨折。

工人在制作海綿包過程中，因摩擦、噴膠等導致海綿包上的靜電不斷累積，放置海綿包過程中彈簧擾動時與海綿產(chǎn)生間隙形成刷形放電，引燃海綿包內(nèi)聚集的膠粘劑揮發(fā)的可燃氣體，繼而引燃海綿包及周圍可燃物造成火災。

1．可燃氣體的產(chǎn)生和積聚。生產(chǎn)工藝存在缺陷，制作海綿包使用的粘合劑屬于易燃材料，噴粘合劑時，易揮發(fā)可燃氣體在海綿包內(nèi)積聚。

2．靜電引發(fā)可燃氣體燃燒。在制作海綿包過程中產(chǎn)生靜電，在移動和放置過程中，導致靜電電荷的轉移、積聚與放電。

3．原材料物證鑒定。應急管理部天津消防研究所對艾森家居公司的粘合劑（竹柏噴膠）、海綿塊、海綿條和彈簧包等原材料進行了實驗分析，粘合劑（竹柏噴膠）主要成分有：二氯甲烷、C6烷烴、C7烷烴、苯和甲苯，容易揮發(fā)，閃點≤-20℃，點火能量1mJ即可點燃粘合劑的蒸氣；海綿塊和海綿條燃燒產(chǎn)物和熱解產(chǎn)物中檢出氰化氫、苯甲醛、苯乙烯和4-苯基丁腈；彈簧包包裹物無紡布經(jīng)檢測材質(zhì)為聚丙烯。

4．根據(jù)沭陽縣氣象局提供氣象資料，可排除雷擊引發(fā)事故。經(jīng)勘驗，起火部位及周邊無電氣線路敷設，結合沭陽縣供電公司提供的事故單位用電情況，可排除電氣線路故障引發(fā)事故。根據(jù)事故單位負責人和員工證實，事故發(fā)生前無人員吸煙，可排除遺留火種引燃。根據(jù)現(xiàn)場勘驗、詢問筆錄，事故發(fā)生時三樓窗戶為關閉狀態(tài)，可排除外來火源。經(jīng)公安部門調(diào)查走訪廠區(qū)內(nèi)員工，該廠無相關人員矛盾情況反映，未發(fā)現(xiàn)縱火跡象。

1．事故發(fā)生單位艾森家居公司安全生產(chǎn)（消防）主體責任不落實

（1）企業(yè)主要負責人漠視安全生產(chǎn)法律法規(guī)、漠視員工生命安全。艾森家居公司法定代表人張鳳知，在公司員工多次報告海綿包著火情況后，明知海綿包制作過程中曾多次出現(xiàn)著火情況，卻沒有認真吸取教訓，未采取有效技術、管理措施及時消除火災事故隱患。

（2）企業(yè)日常消防安全管理不到位。未落實消防安全責任制，未制定消防安全制度、未制定滅火和應急疏散預案；日常管理混亂，管理人員任命及相關人員消防安全職責未通過文件進行明確，企業(yè)消防安全職責不清、責任不明；職工消防安全培訓不到位，未按規(guī)定組織進行有針對性的消防演練，導致工人應急處置不當，未能正確使用滅火器在第一時間撲滅初起火災，未能采取正確的疏散逃生措施；企業(yè)樓梯間未設置為封閉樓梯間、且樓梯入口處堆放大量易燃可燃物品，未設置應急照明疏散指示系統(tǒng)，影響人員及時疏散逃生。

（3）事故廠房實際用途與設計用途不一致，企業(yè)未按廠房實際用途設置消防設施。事故廠房原按照耐火等級為二級、火災危險性類別為戊類的單棟四層廠房進行設計，用途為自行車組裝，設計消防設施為室外消火栓給水系統(tǒng)和滅火器配置。而后期使用時廠房用于家具生產(chǎn)，火災危險性類別為丙類，改變用途后未按照《建筑設計防火規(guī)范》要求設置相應消防設施。

事故廠房在建設時未辦理鄉(xiāng)村建設規(guī)劃許可證等手續(xù)，到事故發(fā)生時仍未完善相關手續(xù)，屬于違法建設廠房。

3．耿圩鎮(zhèn)黨委、政府缺乏安全生產(chǎn)底線思維、紅線意識，組織落實屬地消防安全責任不力

（1）耿圩鎮(zhèn)黨委、政府落實安全生產(chǎn)領導責任不力，未牢固樹立安全發(fā)展理念，在一定程度上存在重經(jīng)濟發(fā)展、輕安全生產(chǎn)現(xiàn)象。（2）未認真組織落實《關于印發(fā)<全縣消防安全專項檢查行動工作方案>的通知》（沭安辦發(fā)〔2019〕83號）要求，未對轄區(qū)內(nèi)的各類廢棄廠房等無手續(xù)再利用場所是否依法通過消防驗收、是否進行竣工驗收消防備案情況進行排查。（3）未認真落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)安監(jiān)機構和隊伍建設要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員配備嚴重不足，監(jiān)管力量薄弱。（4）開展安全生產(chǎn)檢查工作不細不實，未能發(fā)現(xiàn)和督促整改轄區(qū)內(nèi)廠房未辦理相關手續(xù)、企業(yè)未建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度、現(xiàn)場存在消防安全隱患等問題，未采取有效措施督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，及時消除事故隱患。

沭陽縣公安局耿圩派出所負責轄區(qū)日常消防監(jiān)督檢查工作，未按規(guī)定處置日常消防監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的火災隱患，未及時向有關部門移送事故廠房沒有依法通過消防驗收、沒有進行竣工驗收消防備案的違法行為。

沭陽縣消防救援大隊對公安派出所日常消防監(jiān)督檢查工作指導、培訓不力，對公安派出所長期普遍存在的未按規(guī)定移送消防安全違法行為的情況督促不到位；組織開展消防安全專項檢查后跟蹤督促不到位，未有效督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)按文件要求，對轄區(qū)內(nèi)的各類廢棄廠房等無手續(xù)再利用場所是否依法通過消防驗收、是否進行竣工驗收消防備案情況進行排查、處理。

沭陽縣應急管理局指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作針對性不強，未能有效督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責任，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展安全生產(chǎn)檢查不細不實問題失察，未及時發(fā)現(xiàn)、協(xié)調(diào)解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)未按規(guī)定配備安全生產(chǎn)監(jiān)管人員問題。

沭陽縣工信局未能認真履行“管行業(yè)必須管安全”的要求，對工業(yè)企業(yè)日常生產(chǎn)經(jīng)營過程中的安全生產(chǎn)工作指導不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并督促解決沙發(fā)家具制造過程中容易產(chǎn)生火源的工藝缺陷問題。

未牢固樹立安全發(fā)展理念，未能及時協(xié)調(diào)、解決安全生產(chǎn)監(jiān)管中存在的重大問題。對未辦理土地、規(guī)劃、施工許可手續(xù)以及未進行竣工驗收消防備案問題，前期監(jiān)管不到位，后期再利用時，也未組織有效整改，導致安全隱患長期存在。沭陽縣委、縣政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管人員配備不足、鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管力量薄弱問題未采取切實有效措施進行整改。

經(jīng)調(diào)查認定：宿遷艾森家居股份有限公司“4·2”較大火災事故，是一起生產(chǎn)安全責任事故。

2．張小邦，艾森家居公司生產(chǎn)副廠長，負責公司生產(chǎn)管理工作，針對公司海綿包制作過程中多次出現(xiàn)著火的情況，雖已向公司主要負責人報告，但未能采取有效改進措施消除火災事故隱患，對該起事故發(fā)生負有責任。因涉嫌構成重大勞動安全事故罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任。

3．張雷，艾森家居公司總經(jīng)理，負責采購、裁剪班工作，未履行總經(jīng)理安全生產(chǎn)管理職責。因涉嫌構成重大勞動安全事故罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任。

對于在事故調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)地方黨委政府及有關部門的12名公職人員在履職方面存在的問題，由宿遷市紀委監(jiān)委按規(guī)定程序進行處理。

艾森家居公司，未依法建立本單位安全生產(chǎn)責任制，未落實消防安全責任制，管理機構混亂，人員崗位職責不清；未按照規(guī)定，根據(jù)廠房實際用途配置相應的消防設施；未按規(guī)定對員工進行消防安全培訓；未制定本單位滅火和應急疏散預案，未組織進行有針對性的消防演練；未采取有效技術、管理措施，及時消除火災事故隱患，導致發(fā)生火災事故，艾森家居公司對事故發(fā)生負有直接責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項規(guī)定，建議由市應急管理局對艾森家居公司處以罰款的行政處罰。

事故廠房在建設時未辦理鄉(xiāng)村建設規(guī)劃許可證等手續(xù)，到事故發(fā)生時仍未完善相關手續(xù)，建議由沭陽縣政府責令相關職能部門依據(jù)《中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法》等相關規(guī)定對違法建設廠房立案查處。

1．耿圩鎮(zhèn)黨委、政府，落實本區(qū)域內(nèi)消防工作責任不到位，未認真組織開展消防安全專項檢查工作；落實強化基層安監(jiān)機構和執(zhí)法隊伍建設要求不到位，未按規(guī)定配備專職安全監(jiān)管執(zhí)法人員；安全生產(chǎn)檢查工作不細不實。建議責成耿圩鎮(zhèn)黨委、政府向沭陽縣委、縣政府作出書面檢查。

2．沭陽縣委、縣政府，未牢固樹立安全發(fā)展理念，未能及時協(xié)調(diào)、解決安全生產(chǎn)監(jiān)管中存在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)管人員配備不足、鄉(xiāng)鎮(zhèn)標準化廠房消防隱患長期存在的問題，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管力量薄弱問題失察。建議責成沭陽縣委、縣政府向市委、市政府作出書面檢查。

1．提高政治站位，強化安全意識。全市各級黨委政府和部門，特別是沭陽縣要認真學習和貫徹落實習近平總書記關于安全生產(chǎn)一系列重要指示精神，切實把狠抓安全生產(chǎn)作為增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”的政治要求，按照“兩個不放松”的要求，深刻吸取事故教訓，舉一反三，堅持底線思維和紅線意識，認真落實《省安全生產(chǎn)委員會關于全面強化落實企業(yè)主體責任深入推進安全生產(chǎn)專項整治的通知》 (蘇安﹝2020﹞3號)要求，以最嚴厲的措施組織開展各行業(yè)領域安全生產(chǎn)專項整治，督促企業(yè)法定代表人、實際控制人扎實履行安全生產(chǎn)第一責任人的責任，堅決遏制各類事故發(fā)生，堅決守住安全紅線，守住人民群眾生命線。

2．艾森家居公司應從這起事故中吸取深刻教訓，切實落實安全生產(chǎn)主體責任，建立健全本單位安全生產(chǎn)（消防）責任制，制定完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和消防知識培訓，完善生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

3．耿圩鎮(zhèn)黨委、政府要細化領導班子成員安全生產(chǎn)職責，認真落實管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全要求，切實加強基層安監(jiān)機構、隊伍建設，依法開展轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管和消防監(jiān)管，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴格落實安全生產(chǎn)（消防安全）主體責任。

4．沭陽縣委、縣政府要深刻反思事故曝露出的問題，舉一反三，開展警示教育活動，督促各行業(yè)（領域）、部門（單位）依法嚴格落實監(jiān)管職責。督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所積極履行消防安全監(jiān)管職責，及時消除安全檢查中發(fā)現(xiàn)的各類消防安全隱患。進一步加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、園區(qū)等基層安監(jiān)機構能力建設，通過多層次、多形式的安全培訓，增強基層安監(jiān)人員業(yè)務能力，打通安全生產(chǎn)監(jiān)管“最后一公里”。結合全市安全生產(chǎn)專項整治行動工作相關要求，進一步采取有效措施，扎實推進各行業(yè)領域安全檢查和隱患排查整治工作，切實壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，將此次事故案例制作成警示教育宣傳片，告誡轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)深刻汲取事故教訓，堅決防止類似事故再次發(fā)生。

5．加快產(chǎn)業(yè)轉型升級，推進木材加工和家具制造業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。認真落實《全市木材加工和家具制造產(chǎn)業(yè)轉型升級方案》要求，圍繞“綠色環(huán)保、本質(zhì)安全、產(chǎn)業(yè)升級、提質(zhì)增效”的發(fā)展目標，強化系統(tǒng)推進、精準施策，綜合運用法治化和市場化手段，推動各項工作按目標實施，作出切實可行的規(guī)化，結合安全生產(chǎn)專項整治，列出整改計劃，逐步解決廠中廠、非標準化廠房、違規(guī)建設廠房存在的安全環(huán)保隱患，確保轉型升級目標任務全面完成。在家具行業(yè)淘汰嚴重危及生產(chǎn)安全的工藝、設備，推廣使用阻燃性粘合劑，解決家具生產(chǎn)過程中容易出現(xiàn)火源的工藝缺陷。