（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.工程建設(shè)單位：

（1）鄆城恒源房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱“恒源公司”）。

（2）鄆城縣鄆土置業(yè)有限公司（以下簡稱“鄆土公司”）。

2.施工總承包單位：鄆城縣正大建筑工程有限公司（以下簡稱“正大公司”）為項(xiàng)目總承包單位。

3.工程監(jiān)理單位：鄆城縣建設(shè)工程監(jiān)理中心（以下簡稱“鄆城監(jiān)理中心”）為項(xiàng)目的監(jiān)理單位。

4.施工分包單位：濟(jì)寧誠杰建筑工程有限公司（以下統(tǒng)稱“誠杰公司”），為發(fā)生事故的12號(hào)樓施工實(shí)施單位。

（二）項(xiàng)目基本情況

菏澤市鄆城縣恒源錦繡城E區(qū)項(xiàng)目于2020年3月開工，2021年12月因資金問題停工，2023年4月復(fù)工。

（三）項(xiàng)目發(fā)包承包情況

2021年8月20日，誠杰公司項(xiàng)目部與王建簽訂《外墻真石漆工程合同》，將錦繡城E區(qū)10號(hào)、12號(hào)樓外墻真石漆工程（含所有工機(jī)具及工機(jī)具的維修保養(yǎng)）分包給王建，王建安排蘇本學(xué)負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場管理。

2021年12月，錦繡城E區(qū)項(xiàng)目因資金困難停工，停工時(shí)10號(hào)、12號(hào)樓已完成85%以上工程量，外墻已完成95%以上施工內(nèi)容。

2023年4月，錦繡城E區(qū)項(xiàng)目復(fù)工，10號(hào)、12號(hào)樓主要進(jìn)行工程掃尾修補(bǔ)等工作。10號(hào)、12號(hào)樓外墻真石漆修補(bǔ)仍由王建組織施工。2023年6月，王建因?qū)め呑淌伦锶氇z服刑，施工現(xiàn)場財(cái)務(wù)和施工工具由其哥哥王輝代其負(fù)責(zé)管理，外墻真石漆工程施工現(xiàn)場管理仍由蘇本學(xué)負(fù)責(zé)。

2023年8月15日上午6時(shí)20分許，真石漆粉刷班組長蘇本學(xué)安排郝良福、卞慶軍2人進(jìn)行錦繡城E項(xiàng)目E12號(hào)樓外墻外立面真石漆修補(bǔ)作業(yè)，安排楊九英、刁建存、景煥玲3人進(jìn)行錦繡城E項(xiàng)目E12號(hào)樓屋面修補(bǔ)作業(yè)。

東側(cè)工作鋼絲繩斷口（側(cè)視）

（一）發(fā)展理念存在偏差，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱。當(dāng)?shù)夭糠诸I(lǐng)導(dǎo)干部對(duì)安全發(fā)展理念認(rèn)識(shí)不深刻，只重視經(jīng)濟(jì)發(fā)展的“顯績”，不重視防范化解風(fēng)險(xiǎn)的“潛績”，將發(fā)展和安全割裂開來，沒有把安全工作落實(shí)到城市工作和城市發(fā)展各個(gè)環(huán)節(jié)各個(gè)領(lǐng)域。在推動(dòng)有關(guān)項(xiàng)目建設(shè)過程中，違背市場客觀規(guī)律，對(duì)相關(guān)企業(yè)經(jīng)營行為政策干預(yù)過多，只注重推動(dòng)項(xiàng)目落實(shí)落地，忽視了對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)管控，沒有把住安全、質(zhì)量兩道關(guān)。

（二）專項(xiàng)整治工作沒有深入開展，流于形式。事故的發(fā)生暴露出當(dāng)?shù)亟ㄖI(lǐng)域預(yù)防高處墜落事故專項(xiàng)整治行動(dòng)和建筑市場專項(xiàng)整治三年行動(dòng)等歷次整治行動(dòng)沒有落到實(shí)處，工作開展“擊鼓傳花”，虎頭蛇尾、不了了之，甚至搞形式、走過場，敷衍了事。事故有關(guān)企業(yè)對(duì)專項(xiàng)整治行動(dòng)的具體內(nèi)容和要求不清楚、不了解，未開展預(yù)防高處墜落自查自糾工作。究其原因還是對(duì)專項(xiàng)整治工作重視不足，未充分認(rèn)識(shí)到部署開展各項(xiàng)專項(xiàng)整治行動(dòng)對(duì)于遏制事故發(fā)生的必要性和緊迫性，責(zé)任沒有壓實(shí)、措施不夠有力。

（三）行業(yè)主管和安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位，存在寬松軟虛現(xiàn)象。當(dāng)?shù)刈〗ā⒁?guī)劃、綜合執(zhí)法等部門對(duì)建設(shè)、施工、監(jiān)理等單位安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位、失管漏管的問題。一方面執(zhí)法不嚴(yán)，一些涉及規(guī)劃、房屋建設(shè)和項(xiàng)目審批的法規(guī)條款沒有嚴(yán)格執(zhí)行，對(duì)涉事建設(shè)項(xiàng)目未批先建以及層層違法將作業(yè)項(xiàng)目分包給不具備資質(zhì)的施工單位行為沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，涉事建設(shè)項(xiàng)目未批先建長達(dá)三年暢通無阻；另一方面違法不究，對(duì)建設(shè)項(xiàng)目現(xiàn)場存在的大量違章作業(yè)行為放任不管，沒有采取有力制止措施，形成“破窗效應(yīng)”，導(dǎo)致施工現(xiàn)場安全管理完全失控。

（四）企業(yè)違法違規(guī)承攬項(xiàng)目、管理混亂問題突出。相關(guān)建設(shè)單位、施工單位僅有3至5名工作人員，安全管理機(jī)構(gòu)、安全生產(chǎn)責(zé)任制虛化，存在騙取相關(guān)資質(zhì)的情況。事故項(xiàng)目中，施工總承包單位、施工分包單位實(shí)際上均不滿足資質(zhì)條件而違規(guī)承攬工程，最終又將其承包工程的主體、外墻保溫、真石漆等施工再次分包給個(gè)人，施工隊(duì)伍不具備相應(yīng)資質(zhì)，以個(gè)人名義承攬工程。經(jīng)層層分包轉(zhuǎn)包，最終導(dǎo)致“以包代管、包而不管”，施工現(xiàn)場安全、環(huán)保、文明施工等方面毫無管理可言，預(yù)防高處墜落的人防、技防、物防、智防等防范措施無一到位。相關(guān)企業(yè)從根本上藐視安全，不知安全生產(chǎn)主體責(zé)任為何，實(shí)際上從未有效開展安全管理工作。

（五）從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、冒險(xiǎn)蠻干，安全教育培訓(xùn)缺失。該起事故的直接原因是高處作業(yè)吊籃鋼絲繩已達(dá)到報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)受力斷裂，安全保險(xiǎn)裝置未有效工作，搭乘人員未佩戴使用安全帶，最終導(dǎo)致吊籃傾覆、人員墜落。按照相關(guān)規(guī)定，吊籃內(nèi)不得超過2名作業(yè)人員，但吊籃中實(shí)際搭乘5人，并違規(guī)將吊籃作為提升裝置提升到26樓進(jìn)行作業(yè)。作業(yè)人員未取得相應(yīng)建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書，按照慣例隨意安裝、拆卸吊籃，習(xí)慣性違章，導(dǎo)致安全鎖穿繩錯(cuò)誤，也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)鋼絲繩已近斷裂。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場工人安全意識(shí)和素質(zhì)普遍較差，罔顧安全、麻痹大意、冒險(xiǎn)作業(yè)的現(xiàn)象在該建設(shè)項(xiàng)目普遍存在，直到項(xiàng)目尾聲才發(fā)生事故實(shí)屬僥幸。