2023 年 6 月 15 日 14 時(shí) 30 分 13 秒， 山西臨縣華潤聯(lián)盛黃 家溝煤業(yè)有限公司（以下簡稱黃家溝煤業(yè)）副斜井發(fā)生一起較大 運(yùn)輸事故，造成 3 人遇難、1 人重傷、15 人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失664.32 萬元。事故發(fā)生后，礦方遲報(bào)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和 調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定， 2023 年 6 月 20 日，國家礦山安全監(jiān)察局山西局牽頭，山西省應(yīng) 急管理廳、呂梁市人民政府、呂梁市應(yīng)急管理局、呂梁市公安局、 呂梁市能源局、呂梁市總工會(huì)等部門參加，成立了山西臨縣華潤 聯(lián)盛黃家溝煤業(yè)有限公司 “6 · 15”較大運(yùn)輸事故調(diào)查組（以下 簡稱事故調(diào)查組），聘請(qǐng) 7 名專家，并邀請(qǐng)山西省監(jiān)察委員會(huì)派 員參加（山西省監(jiān)察委員會(huì)指定呂梁市監(jiān)察委員會(huì)派員參加），對(duì)該起事故展開調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí) 效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家論證、技術(shù)認(rèn)定及 綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì) 損失等情況，查明了事故遲報(bào)經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)、責(zé)任及遲 報(bào)責(zé)任，提出了對(duì)事故及遲報(bào)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議以及防范措施和整改建議。現(xiàn)報(bào)告如下：中國中煤能源集團(tuán)有限公司（以下簡稱中煤集團(tuán)）于 2009 年 4 月改制成立，注冊地位于北京市朝陽區(qū)黃寺大街 1 號(hào)，是國 務(wù)院國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)管理的國有重點(diǎn)骨干企業(yè)，注冊資金 155 億元，在冊職工 12 萬人。主營業(yè)務(wù)包括煤炭生產(chǎn)貿(mào)易、煤化工、發(fā)電、煤礦建設(shè)、煤 礦裝備制造以及相關(guān)工程技術(shù)服務(wù)，現(xiàn)有可控煤炭資源儲(chǔ)量超過760 億噸，煤礦 82 座，煤炭總產(chǎn)能 3 億噸/年。《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9111000010000085X6，營業(yè)期限為長期?！栋踩a(chǎn)許可證》證號(hào)：（國）MK 安許證字〔20200006〕，有效期：2020 年 11 月 19 日至 2023 年 11 月 18 日。中煤集團(tuán)山西有限公司（以下簡稱中煤山西公司）是中煤集 團(tuán)全資二級(jí)子公司，成立于 2022 年 8 月，注冊地位于山西轉(zhuǎn)型 綜合改革示范區(qū)學(xué)府產(chǎn)業(yè)園南中環(huán)街 426 號(hào) 3 幢 A 座 6 層，注冊資金 2 億元，在冊職工 13400 人。主營業(yè)務(wù)包括煤炭、焦炭及煤化工產(chǎn)品的生產(chǎn)、加工、投資和貿(mào)易業(yè)務(wù)，下轄山西華潤聯(lián)盛能源投資有限公司等 4 家煤炭生產(chǎn)區(qū)域公司、2 家煤化工企業(yè)、參股 1 家煤化工企業(yè)、1 家新能 源企業(yè)、1 家煤炭貿(mào)易公司，公司擁有煤炭資源儲(chǔ)量 11.9 億噸、煤礦 22 座、煤炭產(chǎn)能 1240 萬噸/年。《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91140700MA0HHL299J，有效期：2017 年 6 月 12 日至 2047 年 6 月 11 日?！栋踩a(chǎn)許可證》證號(hào)：（晉）MK 安許證字〔2023〕AZGQ044Y，有效期：2023 年 3 月 17 日至 2026 年 3 月 16 日。山西華潤聯(lián)盛能源投資有限公司（以下簡稱華潤聯(lián)盛公司） 是中煤山西公司下屬的區(qū)域公司，成立于 2009 年 6 月 11 日，注 冊地位于呂梁市離石區(qū)濱河南東路 768 號(hào)，注冊資金 38 億元， 在冊職工 5097 人。2021 年 8 月由華潤煤業(yè)（集團(tuán)）有限公司整體劃轉(zhuǎn)給中煤集團(tuán)， 由中煤山西公司管理。公司主營業(yè)務(wù)包括煤礦投資和煤炭開采，下轄 12 座煤礦， 其中生產(chǎn)礦井 5 座、基建礦井 1 座、停緩建礦井 1 座、兼并重組 礦井 1 座、去產(chǎn)能關(guān)閉礦井 4 座，公司擁有煤炭資源井田面積 92.5km2 、儲(chǔ)量 5.79 億噸、設(shè)計(jì)總產(chǎn)能 780 萬噸/年，5 座生產(chǎn)礦井產(chǎn)能為 510 萬噸/年。《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91141100689869223K，有效期：2009 年 6 月 11 日至 2026 年 5 月 31 日?！栋踩a(chǎn)許可證》證號(hào)：（晉）MK 安許證字〔2021〕GQ024Y3B2，有效期：2021 年 5 月 31 日至 2024 年 5 月 30 日。黃家溝煤業(yè)位于山西省呂梁市臨縣湍水頭鎮(zhèn)黃家溝村，隸屬 于華潤聯(lián)盛公司，企業(yè)性質(zhì)為央企，在冊人數(shù) 1005 人。礦井始 建于 1953 年，投產(chǎn)于 1955 年，2009 年經(jīng)山西省煤礦企業(yè)兼并 重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室以《關(guān)于呂梁市臨縣華潤聯(lián)盛黃家溝 煤業(yè)有限公司重組整合方案的批復(fù)》（晉煤重組辦發(fā)〔2009〕130 號(hào)）批復(fù)為單獨(dú)保留礦井，資源整合后企業(yè)名稱變更為山西臨縣 華潤聯(lián)盛黃家溝煤業(yè)有限公司，礦井生產(chǎn)能力由 90 萬噸/年提升 到 120 萬噸/年，2015 年 3 月 31 日原山西省煤炭工業(yè)廳以晉煤辦 基發(fā)〔2015〕305 號(hào)文對(duì)該礦井竣工驗(yàn)收予以批復(fù)，轉(zhuǎn)為生產(chǎn)礦井。礦井井田面積為 7.3922km2, 瓦斯等級(jí)為低瓦斯，水文地質(zhì) 類型中等，各煤層自燃傾向性等級(jí)均為自燃煤層，煤塵均具有爆炸危險(xiǎn)性。2016 年 11 月 9 日，華潤聯(lián)盛公司以《關(guān)于山西臨縣華潤聯(lián) 盛黃家溝煤業(yè)有限公司下組煤開采核準(zhǔn)的批復(fù)》（華潤聯(lián)盛字 〔2016〕ZB-0040 號(hào)），同意黃家溝煤業(yè)下組煤開采方案，下組煤延伸于 2017 年 2 月開工，2020 年 12 月竣工投產(chǎn)，換發(fā)后的《安全生產(chǎn)許可證》許可開采 8+9# 、10#煤層，生產(chǎn)能力不變，現(xiàn)開采 8+9# 和 10#煤層。《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91140000112492070A，有效期：1997 年 5 月 27 日至 2047 年 5 月 27 日?！恫傻V許可證》證號(hào)：C1400002010121220103040，有效期：2022 年 11 月 3 日至 2024 年 11 月 9 日?！栋踩a(chǎn)許可證》證號(hào)：（晉）MK 安許證字〔2022〕JLXJ006DY1，有效期：2022 年 11 月 17 日至 2024 年 11 月 9 日。時(shí)任主要負(fù)責(zé)人毛德慶《礦長安全知識(shí)和能力考核合格證》 證號(hào)：140203197010055033，有效期：2020 年 7 月 29 日至 2023年 7 月 28 日。事故發(fā)生時(shí)礦井為證照齊全且均在有效期內(nèi)的生產(chǎn)礦井。3.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配置情況黃家溝煤業(yè)配備有礦長（兼黨委書記）、黨委副書記（兼紀(jì) 委書記）、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、通風(fēng)副礦長、機(jī)電副礦長 和總工程師各 1 名，配備礦長助理 1 名，另外分別配備機(jī)電、通 風(fēng)、地測、采掘和安全副總工程師各 1 名，內(nèi)設(shè)生產(chǎn)調(diào)度科（信 息化辦公室、應(yīng)急救援中心）、技術(shù)科（基建組）、地測科（探 水隊(duì)）、通防科、機(jī)電科、安全監(jiān)察科等部門，隊(duì)組有通風(fēng)隊(duì)、 機(jī)電隊(duì)、皮帶隊(duì)、軌道隊(duì)、綜采隊(duì)、掘進(jìn)一隊(duì)、掘進(jìn)二隊(duì)、掘進(jìn)三隊(duì)、準(zhǔn)備隊(duì)?，F(xiàn)在崗職工中有安全管理人員 82 人、特殊工種 132 人。礦 井按“ 三八”制組織生產(chǎn)作業(yè)，零點(diǎn)班工作時(shí)間 0 時(shí)至 8 時(shí)，八點(diǎn)班工作時(shí)間 8 時(shí)至 16 時(shí)， 四點(diǎn)班工作時(shí)間 16 時(shí)至 24 時(shí)。軌道隊(duì)共有 65 人，設(shè)有隊(duì)長 1 人，分管安全、機(jī)修、 電修 的副隊(duì)長各 1 人，技術(shù)主管 1 名，班長 7 人、井口把鉤工兼架空 乘人裝置司機(jī) 6 人、叉車司機(jī) 3 人，井底把鉤工兼架空乘人裝置司機(jī) 7 人、檢修工 4 人、電工 2 人、運(yùn)料工 29 人、清巷工 2 人。開拓系統(tǒng)：礦井采用斜井多水平開拓，全礦井布置 3 個(gè)井筒， 分別為主斜井、副斜井、回風(fēng)立井。布置 2 個(gè)水平，其中一水平 標(biāo)高+940m， 目前已結(jié)束回采、封閉系統(tǒng)；二水平標(biāo)高+890m ， 劃分為 3 個(gè)采區(qū)，現(xiàn)回采區(qū)域位于二水平北采區(qū)，分為東西兩翼 布置，采用兩層煤聯(lián)合開采。其中西翼布置三條大巷，分別為北 采區(qū)西翼軌道大巷、北采區(qū)西翼皮帶大巷、北采區(qū)西翼回風(fēng)大巷； 東翼布置三條大巷，分別為北采區(qū)東翼軌道大巷、北采區(qū)東翼皮 帶大巷、北采區(qū)東翼回風(fēng)大巷，東翼沿南北方向布置兩條系統(tǒng)巷，分別為北采區(qū)東翼運(yùn)輸巷、北采區(qū)東翼回風(fēng)巷。采掘布置：事故發(fā)生時(shí)，礦井共布置 2 個(gè)綜采工作面，2 個(gè) 掘進(jìn)工作面。分別為 10#煤層 10101 綜采工作面、8+9#煤層 8103 綜采工作面（回撤作業(yè)）、8+9#煤層回風(fēng)巷聯(lián)巷掘進(jìn)工作面、8+9#煤層 8107 回風(fēng)順槽回風(fēng)系統(tǒng)巷掘進(jìn)工作面。通風(fēng)系統(tǒng)：礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式，礦井通過主、副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)立井回風(fēng)，回風(fēng)立井安裝 2 臺(tái) FBCDZNo24/2× 185 型對(duì)旋防爆軸流式主要通風(fēng)機(jī)，1 臺(tái)運(yùn) 行 、 1 臺(tái)備用， 礦 井 實(shí) 際 總進(jìn)風(fēng) 量 7261m3/min ， 總 回風(fēng) 量7438m3/min，掘進(jìn)工作面采用局部通風(fēng)機(jī)壓入式供風(fēng)。供電系統(tǒng)：礦井地面建有 10kV 變電所一座，為雙回路電源， 分別引自星原 110kV 變電站不同母線側(cè)。 井下設(shè)備用電由地面 10kV 變電所供給，下井電纜為兩回 10kV 線路，經(jīng)主斜井引至 井下中央變電所。井下中央變電所以 10kV 電源線路分別向北采區(qū)西翼變電所、主水泵以及變電所動(dòng)力變壓器等負(fù)荷供電。提升運(yùn)輸系統(tǒng)： 主提升運(yùn)輸系統(tǒng)： 礦井主斜井安裝1 部 DTC100/40/560 型鋼絲繩芯帶式輸送機(jī)擔(dān)負(fù)運(yùn)煤任務(wù)，長度459m， 傾角 22° , 輸送能力 400t/h，電機(jī)功率 560kW。輔助提升運(yùn)料系 統(tǒng)：礦井副斜井口安裝 1 部 JK-3.5 × 1.5E 型單滾筒單繩纏繞式礦 井提升機(jī)，擔(dān)負(fù)全礦井的矸石、材料和設(shè)備等運(yùn)輸任務(wù)，絞車滾 筒直徑 3500mm，鋼絲繩直徑 42mm，最大提升斜長 550m，鋼絲 繩最大靜張力 170kN，最大提升速度 3.6m/s， 電機(jī)功率 710kW 。 輔助提升運(yùn)人系統(tǒng)： 副斜井安裝 1 部 RJKY37-23/418 型副斜井 架空乘人裝置，出廠日期為 2014 年 12 月，安裝使用日期為 2015 年 6 月，設(shè)備生產(chǎn)廠家為安徽新園礦山設(shè)備制造有限責(zé)任公司， 鋼絲繩直徑為 24mm，采用可摘掛抱索器，電力液壓型工作制動(dòng) 裝置和安全制動(dòng)裝置，重錘張緊方式， 電動(dòng)機(jī)采用變頻器控制，最大運(yùn)行速度 1.07m/s。排水系統(tǒng)：礦井采用二級(jí)排水，在主斜井井底 10#煤層設(shè)有 中央水泵房，擔(dān)負(fù)全礦井的排水任務(wù)，安設(shè) 3 臺(tái) MD280-65×4 型 主水泵，沿主斜井敷設(shè)兩趟 D245× 8 無縫鋼管排水管路，礦井涌 水經(jīng)主水泵沿主斜井敷設(shè)的排水管路排至地面污水處理站。礦井 在北采區(qū)西翼設(shè)有采區(qū)水泵房，安裝 3 臺(tái) MD216-25×5 型采區(qū)水泵， 由采區(qū)水泵房排至中央水泵房。防滅火系統(tǒng)：礦井工業(yè)場地建有黃泥灌漿站，安裝一套地面 固定式黃泥灌漿系統(tǒng)；在井下制氮硐室安裝兩臺(tái) DT-900/8 型移 動(dòng)式變壓吸附制氮機(jī)；采煤工作面采用 3BZ36/3.5 型煤礦用阻化 劑噴射泵噴灑阻化劑；地面安裝一套 JSG-8 型礦井自然火災(zāi)束管監(jiān)測系統(tǒng)；井上下設(shè)有消防材料庫。安全避險(xiǎn)六大系統(tǒng)：安全監(jiān)控系統(tǒng)：礦井安設(shè)一套 KJ70X 型安全監(jiān)控系統(tǒng)，用來監(jiān)測井下甲烷、一氧化碳濃度等；人員位 置監(jiān)測系統(tǒng)：礦井安設(shè) 1 套 KJ128A 型人員位置監(jiān)測系統(tǒng)，實(shí)時(shí) 監(jiān)測井下人員數(shù)量、位置等； 通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)：礦井安設(shè)一套 SH-3000D 型礦用數(shù)字程控調(diào)度通信系統(tǒng)（礦用網(wǎng)絡(luò)交換機(jī)）， 負(fù)責(zé)全礦井工業(yè)場地各個(gè)生產(chǎn)、管理單位及井下各單位的調(diào)度通 信；安設(shè)一套 KT135 型無線通訊系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)井下移動(dòng)通信；安 裝 1 套 KTK113 型廣播系統(tǒng)；壓風(fēng)自救系統(tǒng)：地面建有 1 座空氣 壓縮機(jī)房，安裝 5 臺(tái)壓風(fēng)機(jī)，分別為：GA250-8.5 型 1 臺(tái)、LG-20/8G 型 2 臺(tái)、SA120A 型 2 臺(tái)，壓風(fēng)管路覆蓋井下各用風(fēng)地點(diǎn)；供水施救系統(tǒng)：供水施救水源為工業(yè)場地生活給水管網(wǎng)，在井筒及井下巷道內(nèi)設(shè)置一趟 DN50 的應(yīng)急供水管路，安裝 ZYJ(C)供水施 救裝置；緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)：礦井在一水平井底車場附近設(shè)置 1 個(gè)可 容納 100 人的永久避難硐室，在北采區(qū)東翼軌道上山設(shè)置 1 個(gè)可容納 50 人的采區(qū)避難硐室。安徽新園礦山設(shè)備制造有限責(zé)任公司是黃家溝煤業(yè)本次較 大運(yùn)輸事故中副斜井架空乘人裝置的生產(chǎn)廠家，于 2014 年中標(biāo)，2015 年由廠家現(xiàn)場指導(dǎo)煤礦安裝投入使用。安徽金蘭機(jī)電裝備有限公司是黃家溝煤業(yè) 2019 年副斜井架 空乘人裝置改造項(xiàng)目的中標(biāo)單位，改造范圍包括：機(jī)械部分：尾 輪調(diào)整、安裝尾斷軸保護(hù)；電控部分：更換操作臺(tái)、隔爆控制箱、 隔爆液晶顯示屏；安全保護(hù)系統(tǒng)：新增電機(jī)、減速器溫度保護(hù)， 新安裝斷繩保護(hù)（鋼絲繩制動(dòng)器，非《煤礦安全規(guī)程》要求裝置）， 對(duì)原有各大保護(hù)進(jìn)行調(diào)整、校驗(yàn)；其中斷繩保護(hù)（鋼絲繩制動(dòng)器） 由常州萊捷傳動(dòng)設(shè)備有限公司生產(chǎn)，操作臺(tái)和隔爆控制箱由株洲天成自動(dòng)化技術(shù)有限公司生產(chǎn)。北票北煤礦山安全檢測檢驗(yàn)有限公司（以下簡稱北票北煤公 司）是黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝置連續(xù)三年（2020 年、2021年、2022 年）的設(shè)備檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)。事故地點(diǎn)位于副斜井井口以里到一水平井底車場范圍。副斜井井口標(biāo)高+1084m，井筒傾角 23° , 總斜長 497m，其 中到一水平斜長 385m，井筒凈高 3.45m，凈寬 4.5m，凈斷面 14.65m2。 副斜井井口左側(cè)為消防材料庫和井筒加熱室，右側(cè)為 入井候車室和調(diào)度樓。 副斜井井筒內(nèi)物料提升設(shè)備為 JK-3.5 × 1.5E 型單滾筒單繩纏繞式提升機(jī)；井筒內(nèi)裝備 600mm 軌 距的 30kg/m 型鋼軌， 中部安裝 6 套型號(hào)為 ZDC30-2.2 的防跑車 裝置，采用單鉤串車提升，兩側(cè)安裝副斜井架空乘人裝置托繩輪 及相關(guān)保護(hù)裝置，升井一側(cè)設(shè)行人臺(tái)階及扶手。副斜井井底為副 斜井架空乘人裝置機(jī)尾，機(jī)尾旁設(shè)有候車室、調(diào)度信號(hào)室、醫(yī)療硐室等。主斜井井口距副斜井井口直線間距為 30m。 圖 1 事故地點(diǎn)及相鄰區(qū)域基本情況示意圖三、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及事故報(bào)告情況2023 年 6 月 15 日 14 時(shí) 22 分許，黃家溝煤業(yè)副斜井提升機(jī)提升最后一次物料升井后，司機(jī)開啟副斜井架空乘人裝置，在井 底車場等候硐室等待升井的早班下班人員 44 人陸續(xù)乘坐上副斜 井架空乘人裝置，14 時(shí) 30 分 13 秒，副斜井架空乘人裝置載人 上行運(yùn)行期間突然發(fā)生驅(qū)動(dòng)輪反轉(zhuǎn)，鋼絲繩快速反向下滑導(dǎo)致飛 車，部分鋼絲繩從托繩槽中彈出，抱索器墜落，部分乘坐人員被 摔落在副斜井井筒底板、一水平井底甩車場和井底副斜井架空乘 人裝置機(jī)尾巷的交叉口處。事故造成 3 人遇難，1 人重傷，15 人輕傷。6 月 15 日 14 時(shí) 31 分，帶班副總工程師馮亮亮用井底車場 電話向調(diào)度指揮中心匯報(bào)，副斜井架空乘人裝置發(fā)生跑車，乘坐 副斜井架空乘人裝置的職工墜落在副斜井井筒內(nèi)。匯報(bào)完調(diào)度后，馮亮亮現(xiàn)場立即組織大約 15 人開展自救、互救。調(diào)度員李談順接到井下匯報(bào)后，隨即向值班礦領(lǐng)導(dǎo)總工程師 劉立明及其他礦領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)了井下事故情況，礦長毛德慶接到井下 發(fā)生事故通知后，立即安排生產(chǎn)礦長楊兵通知所有應(yīng)急救援領(lǐng)導(dǎo) 組成員及相關(guān)人員在井口集合，另外，安排調(diào)度指揮中心通知調(diào) 度室主管問瑞鋒立即組織人員、調(diào)運(yùn)應(yīng)急救援物資及醫(yī)療急救物 資參與救援，通知正在召開中班班前會(huì)的各隊(duì)組迅速入井參與救 援，通知綜合辦高彩龍立即組織車輛到井口，通知醫(yī)療組李保珍到井口，并安排李保珍聯(lián)系醫(yī)院組織醫(yī)生做好救治準(zhǔn)備工作。14 時(shí) 40 分許，毛德慶下令啟動(dòng)黃家溝煤業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案，成立了六個(gè)應(yīng)急救援小組：由楊兵帶領(lǐng)人員到副斜井井筒內(nèi)事故 現(xiàn)場開展救援工作；由劉立明會(huì)同安全礦長賈建武在井口協(xié)調(diào)安 排車輛將被救人員送往醫(yī)院；由綜合辦主任李錦龍和醫(yī)務(wù)人員李 保珍做急救準(zhǔn)備，并協(xié)調(diào)附近其他醫(yī)院收治輕微受傷人員；由安 保隊(duì)長高榮文負(fù)責(zé)道路疏通、人員疏散、警戒設(shè)置等工作；由礦 長助理王建與受傷者家屬聯(lián)系做好善后處置工作；通知在離石培 訓(xùn)的機(jī)電礦長張成立即返礦參與搶險(xiǎn)救援，做好救援物資保障工 作。同時(shí)，現(xiàn)場救援領(lǐng)導(dǎo)組決定利用副斜井提升機(jī)從井口下放平板車運(yùn)輸營救傷員，并減少對(duì)傷員在救治過程中的二次傷害。事故救援過程中，救援領(lǐng)導(dǎo)組先后召集各科隊(duì)百余名職工投 入到搶險(xiǎn)救援工作，組織礦通勤車、公用車及私家車 30 余輛， 將出井后的傷員按照不同的受傷程度，由專人陪同，由醫(yī)療組李 保珍協(xié)調(diào)安排分別送往呂梁市人民醫(yī)院、臨縣人民醫(yī)院、呂梁紅十字醫(yī)院、 中醫(yī)院等急診科。17 點(diǎn) 10 分左右傷員全部出井送醫(yī)，現(xiàn)場救援結(jié)束。2023 年 6 月 15 日 14 時(shí) 30 分許，事故發(fā)生。2023 年 6 月 15 日 14 時(shí) 31 分，帶班副總工程師馮亮亮向礦 調(diào)度指揮中心報(bào)告了事故情況，值班調(diào)度員李談順隨即向礦長毛德慶進(jìn)行了匯報(bào)。2023 年 6 月 15 日 20 時(shí) 29 分，黃家溝煤業(yè)向臨縣應(yīng)急管理局匯報(bào)事故情況；20 時(shí) 37 分向呂梁市應(yīng)急管理局匯報(bào)事故情況；21 時(shí) 31 分向國家礦山安全監(jiān)察局山西局匯報(bào)事故情況。2023 年 6 月 15 日 23 時(shí) 15 分，確定三名重傷人員經(jīng)搶救無 效全部遇難后，黃家溝煤業(yè)分別向國家礦山安全監(jiān)察局山西局、呂梁市應(yīng)急管理局、臨縣應(yīng)急管理局續(xù)報(bào)事故情況。黃家溝煤業(yè)未于 1 小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告，本起事故屬遲報(bào)。在本次事故搶險(xiǎn)救援中，企業(yè)以搶救礦工生命為第一要?jiǎng)?wù)， 事故發(fā)生后第一時(shí)間開展自救、互救，分工明確、處置科學(xué)、措施得當(dāng)。黃家溝煤業(yè)安全生產(chǎn)管理分為礦級(jí)、科室、隊(duì)組三級(jí)管理體 制。制定了安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確了各級(jí)安全生產(chǎn)職責(zé)。安全監(jiān) 察科負(fù)責(zé)綜合監(jiān)督，各業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)專業(yè)安全監(jiān)督檢查。在全員 培訓(xùn)基礎(chǔ)上，由各專業(yè)組織對(duì)專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)。礦領(lǐng)導(dǎo)組織開 展自查自糾，職能科室組織開展專項(xiàng)隱患排查。2023 年 1-6 月， 機(jī)電礦長每月組織開展一次隱患排查工作并制定相應(yīng)工作方案；2023 年 1 月 14 日下發(fā)《關(guān)于開展歲末年初機(jī)電運(yùn)輸重大隱患專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》；3 月 8 日下發(fā)《關(guān)于開展機(jī)電運(yùn)輸隱患大排查的通知》；4 月 15 日下發(fā)《開展防爆柴油機(jī)單軌吊機(jī)車、 防爆柴油機(jī)履帶運(yùn)輸車、副斜井架空乘人裝置、地面叉車專項(xiàng)檢 查的通知》，明確對(duì)副斜井架空乘人裝置 17 項(xiàng)具體檢查內(nèi)容；4 月 26 日下發(fā)《關(guān)于開展斜巷運(yùn)輸專項(xiàng)檢查的通知》；5 月 31 日下發(fā)《機(jī)電運(yùn)輸重大事故隱患專項(xiàng)整治實(shí)施方案》。2023 年 1-6 月共組織隱患排查和專項(xiàng)隱患排查共計(jì) 82 次， 排查發(fā)現(xiàn)各類安全隱患 1015 條， 已全部整改?！?023 年度安全 風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估和管控方案》中，對(duì)副斜井架空乘人裝置鋼絲繩、乘人間距、人員站立等三個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與評(píng)估。（1）機(jī)電運(yùn)輸管理制度存在漏洞。①未對(duì)副斜井架空乘人裝置聯(lián)軸器尼龍銷柱的使用、檢查、 更換等作出規(guī)定；②副斜井架空乘人裝置安全保護(hù)的試驗(yàn)項(xiàng)目中 缺少對(duì)安全制動(dòng)器、鋼絲繩制動(dòng)器等試驗(yàn)內(nèi)容；③乘人間距規(guī)定為 10m 小于設(shè)計(jì)規(guī)定的 15m。（2）機(jī)電運(yùn)輸管理制度落實(shí)不到位。①近 3 年未按照副斜井架空乘人裝置大修制度組織每年一 次大修；②未落實(shí)設(shè)備包機(jī)人制度。副斜井架空乘人裝置包機(jī)人 應(yīng)為 2 名，但僅 1 名電工包機(jī)，沒有實(shí)際安排機(jī)修包機(jī)人，致副 斜井架空乘人裝置長期缺失對(duì)關(guān)鍵部位的檢查維護(hù)， 自 2019 年 之后未對(duì)副斜井架空乘人裝置驅(qū)動(dòng)部減速器輸出端聯(lián)軸器尼龍柱銷進(jìn)行檢查，尼龍柱銷磨損嚴(yán)重未進(jìn)行更換，設(shè)備嚴(yán)重失修，長期帶病運(yùn)行；③未落實(shí)對(duì)副斜井架空乘人裝置日檢、周檢、月 檢制度要求，未記錄日常維護(hù)、保養(yǎng)、保護(hù)試驗(yàn)情況；④副斜井 架空乘人裝置速度傳感器損壞、制動(dòng)器制動(dòng)力不足、急停拉繩間 距不符合≤50m 要求、閘瓦間隙保護(hù)未接入、本安操作臺(tái)基準(zhǔn)速 度值設(shè)置錯(cuò)誤、甩速度保護(hù)運(yùn)行，部分設(shè)備保護(hù)長期不能正常使用。（3）機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)未開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。①未開展機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)專項(xiàng)培訓(xùn)，未對(duì)軌道隊(duì)副斜井架空乘 人裝置司機(jī)、檢修工、包機(jī)人進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，相關(guān)人員未完全掌 握副斜井架空乘人裝置的結(jié)構(gòu)、性能、技術(shù)指標(biāo)和工作原理；② 副斜井架空乘人裝置司機(jī)崗位責(zé)任制中明確要求司機(jī)開機(jī)前要 檢查各項(xiàng)保護(hù)，實(shí)際工作中未對(duì)司機(jī)進(jìn)行上崗前培訓(xùn)也未要求其 開展相應(yīng)工作；③培訓(xùn)考試部分試卷造假，多份試卷為同一人填寫。（4）未認(rèn)真開展安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控工作。2023 年度安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估報(bào)告表中，僅列出副斜井架空 乘人裝置鋼絲繩掉落、乘人間距、人員未站穩(wěn)等三項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)；未對(duì) 副斜井架空乘人裝置關(guān)鍵部位、安全保護(hù)裝置的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)與評(píng)估。（5）機(jī)電運(yùn)輸專項(xiàng)檢查和隱患排查治理工作流于形式。2023 年 1-6 月針對(duì)機(jī)電運(yùn)輸開展了 11 次專項(xiàng)檢查，專項(xiàng)檢查均明確要求對(duì)副斜井架空乘人裝置設(shè)備完好、各類保護(hù)進(jìn)行檢查，但未發(fā)現(xiàn)副斜井架空乘人裝置存在的一系列問題隱患和安全管理方面的漏洞。事故調(diào)查過程中提供的 2023 年 1-6 月《黃家溝煤礦架空乘 人裝置檢修記錄》《黃家溝煤礦架空乘人裝置保護(hù)試驗(yàn)記錄》均為在事故發(fā)生后編造的虛假資料。①副斜井架空乘人裝置司機(jī)在副斜井架空乘人裝置運(yùn)行過 程中，違反《副斜井架空乘人裝置司機(jī)崗位責(zé)任制》 中“ 架空乘 人裝置運(yùn)行期間不準(zhǔn)離開操作臺(tái)” 的規(guī)定，脫崗進(jìn)行其他作業(yè)； ②井下把鉤工未能有效控制出井人員乘人間距，未能及時(shí)制止當(dāng)班出井人員違反乘人間距規(guī)定乘坐副斜井架空乘人裝置的行為。（8）對(duì)檢測機(jī)構(gòu)未按規(guī)定開展檢測、不入井檢測就出具的報(bào)告未審核把關(guān)。未對(duì)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行副斜井架空乘人裝置檢測檢驗(yàn)全程監(jiān)督。（9）依法辦礦意識(shí)差，事故發(fā)生后遲報(bào)。華潤聯(lián)盛公司對(duì)所屬礦井采取定期與不定期、例行與重點(diǎn)、 專項(xiàng)與季度性相結(jié)合的方式開展安全檢查，負(fù)責(zé)日常安全管理、 監(jiān)督、檢查工作，及時(shí)掌握安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)，督促隱患整改治理工作。負(fù)責(zé)對(duì)排查出的安全隱患、重大危險(xiǎn)源治理情況進(jìn)行督查，確保安全隱患按期得到有效整改。公司安監(jiān)分局牽頭，會(huì)同其他 專業(yè)部門開展檢查。2023 年 1-6 月公司組織對(duì)黃家溝煤業(yè)安全檢查 22 次，檢查出各類安全隱患 495 條， 已全部整改。（1）督促落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制 不細(xì)，未有效指導(dǎo)黃家溝煤業(yè)對(duì)副斜井架空乘人裝置進(jìn)行正確的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和制定有效管控措施。（2）“管業(yè)務(wù)管安全” 業(yè)務(wù)保安落實(shí)存在差距。 生產(chǎn)技術(shù)部 分管機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)，日常檢查中未能發(fā)現(xiàn)黃家溝煤業(yè)副斜井架空 乘人裝置存在的嚴(yán)重失修、長期帶病運(yùn)行的安全隱患。組織的定 期或?qū)ｍ?xiàng)安全檢查中未發(fā)現(xiàn)黃家溝煤業(yè)機(jī)電運(yùn)輸管理漏洞，未排 查出黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝置安全隱患，未發(fā)現(xiàn)檢修維護(hù)、保護(hù)試驗(yàn)記錄不完善的問題；（3）組織黃家溝煤業(yè)復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作不認(rèn)真，安排不懂機(jī)電專業(yè)的人員開展架空乘人裝置的驗(yàn)收。（4）組織開展機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)業(yè)務(wù)培訓(xùn)教育不嚴(yán)不實(shí)。中煤山西公司對(duì)所屬礦井采用督導(dǎo)檢查、專項(xiàng)檢查、配合中 煤集團(tuán)檢查和部門領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)下井下現(xiàn)場的方式開展安全 檢查。中煤山西公司負(fù)責(zé)監(jiān)督督查指導(dǎo)企業(yè)安全生產(chǎn)工作；監(jiān)督督查隱患排查、重大風(fēng)險(xiǎn)源管控工作；督促企業(yè)執(zhí)行安全風(fēng)險(xiǎn)管控，監(jiān)督管控措施落實(shí)情況。2023 年 1 月份至 6 月份公司組織 對(duì)黃家溝煤業(yè)開展檢查 19 次，檢查出各類安全隱患 284 條， 已全部整改。中煤山西公司對(duì)華潤聯(lián)盛公司以及所屬煤礦業(yè)務(wù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù) 保安、安全管控方面工作存在差距，對(duì)黃家溝煤業(yè)落實(shí)機(jī)電運(yùn)輸 責(zé)任制情況監(jiān)督檢查不到位，在開展的安全大檢查和機(jī)電運(yùn)輸專 項(xiàng)檢查中未發(fā)現(xiàn)黃家溝煤業(yè)機(jī)電運(yùn)輸管理方面存在的問題以及副斜井架空乘人裝置存在的安全隱患。北票北煤公司為黃家溝煤業(yè) 2020 年、2021 年和 2022 年副斜井架空乘人裝置設(shè)備的檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)。2022 年 12 月 29 日對(duì)黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝置檢測 檢驗(yàn)時(shí)，未按照檢測檢驗(yàn)流程逐項(xiàng)對(duì)照開展檢驗(yàn)工作，未入井實(shí) 地開展檢測，虛假檢測檢驗(yàn)；北票北煤公司審核把關(guān)不嚴(yán)，出具虛假檢測檢驗(yàn)報(bào)告。呂梁市應(yīng)急管理局對(duì)全市轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)履行綜合管理職責(zé)，對(duì)市管煤礦企業(yè)和煤礦主體企業(yè)履行安全監(jiān)管執(zhí)法檢查等職責(zé)。五人小組對(duì)轄區(qū)煤礦進(jìn)行安全生產(chǎn)監(jiān)管，五人小組第六組對(duì) 黃家溝煤業(yè)履行日常安全監(jiān)管職責(zé)，五人小組實(shí)行巡回監(jiān)管檢查 機(jī)制，每周對(duì)包保的煤礦開展巡回檢查。2023 年 1-6 月對(duì)黃家溝 煤業(yè)到礦檢查 19 次，下達(dá)現(xiàn)場處理決定書 2 份，行政處罰決定 書 1 份，市管煤礦巡回檢查記錄 2 份，對(duì)照煤礦安全監(jiān)管五人小組檢查表檢查 16 份，檢查發(fā)現(xiàn)問題隱患 186 條， 已全部整改。1.履行對(duì)黃家溝煤業(yè)日常監(jiān)管職責(zé)的巡回監(jiān)管檢查中，督促 黃家溝煤業(yè)落實(shí)機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控、隱患排查工作 以及機(jī)電運(yùn)輸管理責(zé)任制不力，未發(fā)現(xiàn)黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘 人裝置日常檢修維護(hù)、保護(hù)試驗(yàn)記錄不全等方面存在的隱患和問題。2. 呂梁市應(yīng)急管理局 5 月 3 日對(duì)黃家溝煤業(yè)進(jìn)行復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收過 程中，未認(rèn)真對(duì)副斜井架空乘人裝置各類保護(hù)等進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題。3. 呂梁市應(yīng)急管理局未按規(guī)定對(duì)新聘用五人小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)安全監(jiān)管五人小組履職情況管理不嚴(yán)。六、事故類別、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失事故類別：經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故為一起運(yùn)輸事故。人員傷亡情況：經(jīng)調(diào)查，本起事故共造成 3 人遇難、1 人重傷、15 人輕傷。直接經(jīng)濟(jì)損失：依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721- 1986）等有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，本起事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失 664.32 萬元。經(jīng)綜合分析認(rèn)定：副斜井架空乘人裝置嚴(yán)重失修、帶病運(yùn)行， 其驅(qū)動(dòng)部減速器輸出端聯(lián)軸器尼龍柱銷長期未更換、磨損嚴(yán)重， 在運(yùn)行中斷裂，致使驅(qū)動(dòng)輪失去動(dòng)力，在上行乘人側(cè)單邊載荷作 用下反轉(zhuǎn)；速度傳感器損壞，本安操作臺(tái)基準(zhǔn)速度值設(shè)置錯(cuò)誤， 人為甩速度保護(hù)運(yùn)行；安全制動(dòng)力不足，安全制動(dòng)器未有效制動(dòng)， 鋼絲繩反向加速下滑飛車，鋼絲繩制動(dòng)器也未實(shí)現(xiàn)抓捕功能，造成部分乘坐人員摔落傷亡，是本起事故的直接原因。（ 一）黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝置管理有漏洞。組織制 定和落實(shí)機(jī)電運(yùn)輸制度不嚴(yán)不細(xì)，乘人間距制度規(guī)定的乘人間距 值小于設(shè)計(jì)值，違反乘人間距制度規(guī)定乘坐架空乘人裝置，未按 規(guī)定組織架空乘人裝置設(shè)備定期大修，未認(rèn)真開展日檢、周檢、 月檢和年檢工作，甩保護(hù)運(yùn)行，安全制動(dòng)器制動(dòng)力不足，副斜井架空乘人裝置嚴(yán)重失修、長期帶病運(yùn)行，導(dǎo)致事故發(fā)生。（ 二）黃家溝煤業(yè)機(jī)電運(yùn)輸業(yè)務(wù)保安責(zé)任未落實(shí)。設(shè)備包機(jī) 人制度形同虛設(shè)，沒有實(shí)際安排專人負(fù)責(zé)副斜井架空乘人裝置檢修維護(hù)，機(jī)修包機(jī)人長期缺位，副斜井架空乘人裝置失管失控；未有效開展機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)專項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，未對(duì)有關(guān)人員落實(shí)崗位 責(zé)任制進(jìn)行監(jiān)督檢查；未對(duì)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)開展的副斜井架空乘人 裝置檢測檢驗(yàn)工作進(jìn)行全程監(jiān)督；對(duì)機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)業(yè)務(wù)保安情況日常監(jiān)督不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)機(jī)電部門存在的履職不到位情況。（三）黃家溝煤業(yè)對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清、管控不嚴(yán)，隱患排 查不到位。未認(rèn)真開展機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治 理工作，專項(xiàng)檢查中未發(fā)現(xiàn)副斜井架空乘人裝置存在的安全隱患和日常維護(hù)保養(yǎng)中存在的問題。（四）上級(jí)主體企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任有差距。華潤聯(lián)盛公司及 中煤山西公司督促黃家溝煤業(yè)落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排 查以及機(jī)電運(yùn)輸業(yè)務(wù)保安工作存在差距。組織的定期或?qū)ｍ?xiàng)安全 檢查中以及復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收中，未發(fā)現(xiàn)黃家溝煤業(yè)機(jī)電運(yùn)輸管理漏洞， 未排查出黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝置安全隱患，未發(fā)現(xiàn)檢修 維護(hù)、保護(hù)試驗(yàn)記錄不完善的問題。督促落實(shí)機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)業(yè)務(wù)培訓(xùn)教育不嚴(yán)，督促黃家溝煤業(yè)反 “ 三違”工作不力。（五）中介機(jī)構(gòu)虛假檢測檢驗(yàn)。北票北煤公司在對(duì)黃家溝煤 業(yè)副斜井架空乘人裝置檢測檢驗(yàn)時(shí)，檢測檢驗(yàn)人員未按照檢測檢 驗(yàn)流程逐項(xiàng)對(duì)照開展檢驗(yàn)工作，未入井實(shí)地開展檢測，虛假檢測檢驗(yàn)；檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)審核把關(guān)不嚴(yán)， 出具虛假檢測檢驗(yàn)報(bào)告。（六）呂梁市應(yīng)急管理局履行日常監(jiān)管工作不嚴(yán)。呂梁市應(yīng) 急管理局對(duì)五人組日常履職情況管理不嚴(yán)，組織開展對(duì)黃家溝煤業(yè)復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作中驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（一）建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理人員（7 人）1. 張立剛，男，1992 年 3 月生，中專學(xué)歷，群眾，黃家溝煤 業(yè)軌道隊(duì)電工，副斜井架空乘人裝置包機(jī)人（電氣），負(fù)責(zé)日常 對(duì)副斜井架空乘人裝置安全保護(hù)進(jìn)行檢查、試驗(yàn)、維護(hù)，并記錄 試驗(yàn)結(jié)果。作為設(shè)備電氣包機(jī)人，違反設(shè)備包機(jī)管理制度，未按 規(guī)定對(duì)副斜井架空乘人裝置進(jìn)行保護(hù)試驗(yàn)，也未發(fā)現(xiàn)副斜井架空 乘人裝置速度傳感器損壞、制動(dòng)力不足等問題。發(fā)現(xiàn)副斜井架空 乘人裝置本安操作臺(tái)運(yùn)行速度顯示為 0.3m/s，但一直未作修正， 放任副斜井架空乘人裝置甩速度保護(hù)運(yùn)行。事故調(diào)查期間參與編造虛假日常保護(hù)試驗(yàn)記錄。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。2.李旭勤，男，1987 年 1 月生，中專學(xué)歷，群眾，2020 年 4 月任黃家溝煤業(yè)軌道隊(duì)副隊(duì)長（2022 年 7 月至 9 月主持軌道隊(duì) 工作），分管軌道隊(duì)設(shè)備檢修工作，負(fù)責(zé)組織編制和落實(shí)軌道隊(duì) 設(shè)備檢修計(jì)劃、安全計(jì)劃，保證設(shè)備安全運(yùn)行。未正確履行職責(zé)， 未按照包機(jī)管理制度要求落實(shí)副斜井架空乘人裝置機(jī)修包機(jī)人， 違反設(shè)備管理制度，未按規(guī)定和檢修計(jì)劃組織對(duì)副斜井架空乘人 裝置進(jìn)行檢修，組織對(duì)設(shè)備關(guān)鍵部位檢查和日常檢修維護(hù)工作有 漏洞，致副斜井架空乘人裝置嚴(yán)重失修、長期帶病運(yùn)行。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。3.楊月星，男，1991 年 5 月生，大專學(xué)歷，群眾，2020 年 7 月任黃家溝煤業(yè)軌道隊(duì)技術(shù)員，2023 年 1 月任技術(shù)主管，負(fù)責(zé) 軌道隊(duì)技術(shù)管理工作。未正確履行職責(zé)，違反設(shè)備管理制度，不 掌握副斜井架空乘人裝置使用管理情況，對(duì)設(shè)備關(guān)鍵部位檢查維 護(hù)和保護(hù)試驗(yàn)工作檢查不到位，致副斜井架空乘人裝置長期帶病 運(yùn)行；對(duì) 2022 年 6 月中煤山西公司檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的黃家溝煤業(yè)副 斜井架空乘人裝置速度保護(hù)顯示為 0.5m/s 的隱患未落實(shí)整改， 致副斜井架空乘人裝置長期甩速度保護(hù)運(yùn)行；違反有關(guān)設(shè)備更換 審批程序，組織將安全制動(dòng)器的電力液壓推動(dòng)器由 301/12 型號(hào) 更換為 201/6 型號(hào)，更換后也未進(jìn)行安全制動(dòng)力測試；事故發(fā)生 后，組織軌道隊(duì)相關(guān)人員偽造 2023 年 1-6 月《黃家溝煤礦架空 乘人裝置檢修記錄》《黃家溝煤礦架空乘人裝置保護(hù)試驗(yàn)記錄》。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。4.杜曉東，男，1974 年 11 月生，大專學(xué)歷，群眾，2022 年 10 月至今任黃家溝煤業(yè)軌道隊(duì)副隊(duì)長（主持工作），負(fù)責(zé)軌道 隊(duì)全面工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。工作失職，違反設(shè)備管理制 度，未按規(guī)定組織副斜井架空乘人裝置進(jìn)行定期檢修維護(hù)，不掌 握副斜井架空乘人裝置使用管理情況，未落實(shí)架空乘人裝置包機(jī) 人制度，對(duì)設(shè)備關(guān)鍵部位檢查維護(hù)和保護(hù)試驗(yàn)工作檢查不到位， 致副斜井架空乘人裝置失管失控、長期帶病運(yùn)行；未認(rèn)真開展安 全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理工作，未排查出副斜井架空乘人裝置拉線急停裝置距離不符合規(guī)定、速度傳感器損壞、制動(dòng)力不足等隱患，未組織整改副斜井架空乘人裝置長期甩速度保護(hù)運(yùn)行的隱 患；違規(guī)組織安排更換安全制動(dòng)電力液壓推動(dòng)器；對(duì)軌道隊(duì)職工 教育培訓(xùn)不夠，副斜井架空乘人裝置司機(jī)和把鉤工違章作業(yè)，制止“ 三違” 不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。5. 閆瑞勤，男，1989 年 7 月生，本科學(xué)歷， 中共預(yù)備黨員， 2021 年 5 月任黃家溝煤業(yè)機(jī)電科科長，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸管理。 未正確履行職責(zé)，組織制定機(jī)電運(yùn)輸制度不嚴(yán)不細(xì)，架空乘人裝 置管理存在漏洞；未按規(guī)定組織架空乘人裝置設(shè)備定期大修，對(duì) 軌道隊(duì)日常檢修維護(hù)和保護(hù)試驗(yàn)工作監(jiān)督檢查不力，致架空乘人 裝置嚴(yán)重失修、長期帶病運(yùn)行；未認(rèn)真開展機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)安全風(fēng) 險(xiǎn)管控和隱患排查治理工作，專項(xiàng)檢查中未發(fā)現(xiàn)副斜井架空乘人 裝置存在的安全隱患和日常維護(hù)保養(yǎng)中存在的問題；未認(rèn)真開展 機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)專項(xiàng)培訓(xùn)；檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測過程中未進(jìn)行有效監(jiān)督，默認(rèn)其提供虛假檢測檢驗(yàn)報(bào)告。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。6.徐樺，男，1986 年 3 月生，大專學(xué)歷，群眾，2022 年 12 月 29 日，北票北煤公司黃家溝副斜井架空乘人裝置檢測檢驗(yàn)主 檢員。未正確履行職責(zé)，作為主檢人員，在對(duì)黃家溝煤業(yè)副斜井 架空乘人裝置檢測檢驗(yàn)時(shí)，未按照檢測檢驗(yàn)流程逐項(xiàng)對(duì)照開展檢 驗(yàn)工作，未入井實(shí)地開展檢測，虛假檢測檢驗(yàn)。事故調(diào)查初期，未據(jù)實(shí)反映真實(shí)情況。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。7. 張成，男，1973 年 2 月生，本科學(xué)歷， 中共黨員，2020年任黃家溝煤業(yè)機(jī)電副礦長，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸工作，分管機(jī)電科。履行職責(zé)不力，組織制定機(jī)電運(yùn)輸安全生產(chǎn)管理制度把關(guān)不 嚴(yán)；對(duì)機(jī)電科未按規(guī)定組織架空乘人裝置定期大修；對(duì)軌道隊(duì)日 常檢修維護(hù)和保護(hù)試驗(yàn)工作監(jiān)督檢查不力，導(dǎo)致架空乘人裝置長 期帶病運(yùn)行；未認(rèn)真組織開展機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患 排查治理和機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)培訓(xùn)；對(duì)北票北煤公司出具的虛假檢測檢驗(yàn)報(bào)告失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。以上 7 人已分別于 2023 年 10 月 23 日、24 日被呂梁市臨縣 公安局采取刑事強(qiáng)制措施。待相關(guān)司法部門作出處理后，由所屬企業(yè)作出相應(yīng)黨紀(jì)政務(wù)處分及其他處理。（二）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員（32人）8.劉八云，男，1974 年 9 月生，初中學(xué)歷，群眾，副斜井架 空乘人裝置司機(jī)。未落實(shí)《架空乘人裝置司機(jī)崗位責(zé)任制》，違 反《架空乘人裝置司機(jī)操作規(guī)程》規(guī)定，架空乘人裝置運(yùn)行期間 離開操作臺(tái)，事故發(fā)生時(shí)未能立即采取緊急制動(dòng)措施，造成鋼絲繩反轉(zhuǎn)時(shí)間加長。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。9.侯海平，男，1975 年 5 月生，小學(xué)文化，群眾，事故當(dāng)班 井底把鉤工。違反《架空乘人裝置把鉤工崗位責(zé)任制》規(guī)定，對(duì) 架空乘人裝置乘人間距規(guī)定執(zhí)行不嚴(yán)，未能及時(shí)制止當(dāng)班出井人員違反乘人間距規(guī)定乘坐副斜井架空乘人裝置。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。10. 張小平，男， 1976 年 10 月生，大專學(xué)歷，群眾，2019 年 6 月任黃家溝煤業(yè)軌道隊(duì)副隊(duì)長（分管電氣），負(fù)責(zé)軌道隊(duì)電 氣控制及副斜井架空乘人裝置保護(hù)試驗(yàn)等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)， 違反設(shè)備管理制度，對(duì)設(shè)備關(guān)鍵部位檢查維護(hù)和保護(hù)試驗(yàn)工作檢 查不到位，也未發(fā)現(xiàn)副斜井架空乘人裝置速度傳感器損壞等問題。 知悉副斜井架空乘人裝置本安操作臺(tái)運(yùn)行速度顯示不正常，未跟 蹤整改落實(shí)到位，致副斜井架空乘人裝置長期甩速度保護(hù)運(yùn)行。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。11.高建龍，男，1987 年 5 月生，大專學(xué)歷，群眾，軌道隊(duì) 安全副隊(duì)長。未認(rèn)真履行職責(zé)，未認(rèn)真開展安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患 排查治理工作，未排查出副斜井架空乘人裝置拉線急停裝置距離 不符合規(guī)定、速度傳感器損壞、制動(dòng)力不足等隱患，未發(fā)現(xiàn)副斜 井架空乘人裝置長期甩速度保護(hù)運(yùn)行的隱患；軌道隊(duì)安全教育培 訓(xùn)工作不力，對(duì)副斜井架空乘人裝置司機(jī)和把鉤工存在的違章行為監(jiān)督檢查不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。12.王曉建，男，1989 年 3 月生，大專學(xué)歷，群眾，2019 年 6 月至 2022 年 6 月任黃家溝煤業(yè)軌道隊(duì)隊(duì)長。擔(dān)任軌道隊(duì)隊(duì)長期間未認(rèn)真履行職責(zé)，未按規(guī)定組織落實(shí)架空乘人裝置定期檢修計(jì)劃，未切實(shí)落實(shí)設(shè)備包機(jī)人制度，組織對(duì)設(shè)備關(guān)鍵部位檢查維護(hù)和保護(hù)試驗(yàn)工作檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。13.王勇勇，男，1990 年 5 月生，大專學(xué)歷，群眾，黃家溝 煤業(yè)機(jī)電科設(shè)備管理員。未認(rèn)真履行職責(zé)，日常工作中未認(rèn)真檢 查架空乘人裝置安全運(yùn)行情況，對(duì)軌道隊(duì)落實(shí)架空乘人裝置檢修 維護(hù)、保護(hù)試驗(yàn)制度監(jiān)督檢查不力，對(duì) 2022 年 6 月中煤山西公 司檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝置速度保護(hù)顯示為 0.5m/s 的隱患未監(jiān)督整改到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。14.劉肖強(qiáng)，男，1989 年 12 月生，大專學(xué)歷，群眾，黃家溝 煤業(yè)安全監(jiān)察科科長，負(fù)責(zé)安全監(jiān)察科全面工作。未認(rèn)真履行職 責(zé)，日常工作中對(duì)機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)業(yè)務(wù)保安責(zé)任和管理制度落實(shí)監(jiān) 督檢查不力，開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和事故隱患排查治理不細(xì)，對(duì)職工安 全教育培訓(xùn)不夠，督促軌道隊(duì)反“ 三違”工作不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。15. 張福鎖，男，1974 年 8 月生，本科學(xué)歷，群眾，黃家溝 煤業(yè)機(jī)電副總工程師，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸技術(shù)管理。未認(rèn)真履行 職責(zé)，對(duì)架空乘人裝置結(jié)構(gòu)不完全了解，組織機(jī)電運(yùn)輸安全風(fēng)險(xiǎn) 分級(jí)管控工作中未辨識(shí)出架空乘人裝置存在的飛車安全風(fēng)險(xiǎn)；日常檢查中僅試驗(yàn)架空乘人裝置的越位保護(hù)和急停保護(hù)；未認(rèn)真督促軌道隊(duì)定期檢查更換尼龍柱銷；未認(rèn)真組織開展機(jī)電運(yùn)輸專業(yè) 培訓(xùn)；事故調(diào)查過程中，組織安排相關(guān)人員偽造《黃家溝煤礦架 空乘人裝置檢修記錄》《黃家溝煤礦架空乘人裝置保護(hù)試驗(yàn)記錄》。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。16. 賈建武，男，1976 年 2 月生，本科學(xué)歷， 中共黨員，黃 家溝煤業(yè)安全副礦長（華潤聯(lián)盛派駐黃家溝煤業(yè)安監(jiān)處處長）， 負(fù)責(zé)礦井安全管理和監(jiān)督檢查工作。未認(rèn)真履行《中華人民共和 國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（ 二）（五）項(xiàng)職責(zé)，對(duì)機(jī) 電運(yùn)輸專業(yè)業(yè)務(wù)保安責(zé)任和管理制度落實(shí)監(jiān)督檢查不力，督促機(jī) 電專業(yè)開展隱患排查治理不細(xì)，未能督促軌道隊(duì)辨識(shí)架空乘人裝 置飛車等安全隱患；督促職工安全教育培訓(xùn)不夠；“ 三違”治理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議：給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；依據(jù)《中華人民共和國安 全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，給予暫停其安全生產(chǎn)管理人員資 格 3 個(gè)月，并處上一年年收入 40%罰款，共計(jì)人民幣捌萬陸仟肆佰元整(￥86,400.00）。17.毛德慶，男，1970 年 1 月生，本科學(xué)歷，中共黨員，2022 年 3 月任黃家溝煤業(yè)黨委書記，2023 年 4 月至 6 月兼任黃家溝 煤業(yè)礦長，負(fù)責(zé)黃家溝煤業(yè)全面工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。事 故發(fā)生后，中煤山西公司黨委于 2023 年 6 月 19 日以《關(guān)于毛德慶同志免職的通知》（中煤山西黨〔2023〕39 號(hào)）免去其黨委書記職務(wù)，中煤山西公司于 2023 年 6 月 19 日以《關(guān)于毛德慶免 職的通知》（中煤山西〔2023〕114 號(hào)）終止其履行礦長職責(zé)。 毛德慶在擔(dān)任黃家溝煤業(yè)黨委書記、礦長期間，未認(rèn)真履行《中 華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（ 一）（ 二）（三）（五） 項(xiàng)職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力，未認(rèn)真組織實(shí)施機(jī)電運(yùn)輸管 理制度和操作規(guī)程，組織實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不力，事 故隱患排查治理不實(shí)不細(xì)，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事 故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。未認(rèn)真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn) 法》第二十一條第（七）項(xiàng)職責(zé)，事故發(fā)生后，未及時(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，對(duì)事故遲報(bào)負(fù)直接責(zé)任。建議：給予其黨內(nèi)警告處分。發(fā)生較大事故，依據(jù)《中華人 民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（ 二）項(xiàng)之規(guī)定，處上一年 年收入 60％的罰款；事故發(fā)生后遲報(bào)，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào) 告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條第（ 二）項(xiàng)之規(guī)定，處上一年年 收入 40％的罰款，兩項(xiàng)合并共處上一年年收入 100%的罰款，共 計(jì)人民幣貳拾陸萬伍仟元整(￥265,000.00）。依據(jù)《山西省煤礦 礦長安全生產(chǎn)考核記分辦法》第十條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，記 12 分，2023 年 6 月 16 日山西省應(yīng)急管理廳以《山西省應(yīng)急管理廳 山西省地方煤礦安全監(jiān)督管理局關(guān)于對(duì)毛德慶礦長進(jìn)行處理的 函》（晉應(yīng)急函〔2023〕149 號(hào)）對(duì)毛德慶作出從即日起，3 年內(nèi)不得擔(dān)任煤礦礦長的決定。18. 陳學(xué)亞，男，1979 年 12 月生，本科學(xué)歷，中共黨員，2021年 1 月至 2023 年 4 月任黃家溝煤業(yè)礦長。任黃家溝煤業(yè)礦長期 間，組織實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位，督促機(jī)電部門落 實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制存在差距，對(duì)副斜井架空乘人裝置風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理工作管理不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。19. 呂凱，男，1988 年 5 月生，本科學(xué)歷， 中共黨員， 中煤 山西公司派駐華潤聯(lián)盛安全監(jiān)察分局機(jī)電運(yùn)輸安全監(jiān)察員，負(fù)責(zé) 對(duì)華潤聯(lián)盛所屬煤礦機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)較大以上風(fēng)險(xiǎn)和重大隱患的 監(jiān)督管控和整改落實(shí)工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，日常檢查未能發(fā)現(xiàn) 黃家溝煤業(yè)未落實(shí)年度大修 1 次等架空乘人裝置管理方面的問題。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。20.劉春明，男，1970 年 9 月生，大專學(xué)歷，群眾，華潤聯(lián) 盛公司生產(chǎn)技術(shù)部調(diào)度員。2023 年 4 月 29 日參加華潤聯(lián)盛組織 的對(duì)黃家溝煤業(yè)復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作時(shí)，在未對(duì)副斜井架空乘人裝置進(jìn) 行檢查的情況下填寫“合格”的驗(yàn)收結(jié)論。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。21.楊夫臣，男，1976 年 9 月生，本科學(xué)歷， 中共黨員，華潤聯(lián)盛有限公司生產(chǎn)技術(shù)部副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，組織的安全檢查中未發(fā)現(xiàn)黃家溝煤業(yè)機(jī)電運(yùn)輸 管理漏洞，未排查出黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝置安全隱患， 未發(fā)現(xiàn)檢修維護(hù)、保護(hù)試驗(yàn)記錄不完整的問題；對(duì) 2022 年 6 月 中煤山西公司檢查發(fā)現(xiàn)的黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝置速度 0.5m/s 與實(shí)際速度不符的隱患督促整改不認(rèn)真。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。22.徐德強(qiáng)，男，1969 年 8 月生，本科學(xué)歷， 中共黨員， 中 煤山西公司派駐華潤聯(lián)盛安全監(jiān)察分局主任工程師，負(fù)責(zé)華潤聯(lián) 盛技術(shù)方面安全監(jiān)察工作，督促各煤礦落實(shí)重大風(fēng)險(xiǎn)和重大隱患 管控治理措施。未認(rèn)真履行職責(zé)，組織對(duì)黃家溝煤業(yè)日常安全檢 查中未發(fā)現(xiàn)副斜井架空乘人裝置存在的嚴(yán)重失修、長期帶病運(yùn)行 的安全隱患；負(fù)責(zé)組織黃家溝煤業(yè)復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作，安排不懂機(jī)電專業(yè)的人員開展架空乘人裝置的驗(yàn)收。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。23. 張龍，男，1969 年 9 月生，大專學(xué)歷， 中共黨員，華潤 聯(lián)盛有限公司生產(chǎn)技術(shù)部總經(jīng)理，負(fù)責(zé)華潤聯(lián)盛所屬煤礦生產(chǎn)和 技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，負(fù)責(zé)組織的定期或?qū)ｍ?xiàng)安全檢 查中未發(fā)現(xiàn)黃家溝煤業(yè)機(jī)電運(yùn)輸管理漏洞，機(jī)電運(yùn)輸業(yè)務(wù)安全工作存在差距。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。24. 白完由，男，1972 年 8 月生，本科學(xué)歷， 中共黨員，華潤聯(lián)盛黨委委員、副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)技術(shù)部。未認(rèn)真履行職責(zé)， 對(duì)生產(chǎn)技術(shù)部工作督促不力，負(fù)責(zé)組織的定期或?qū)ｍ?xiàng)安全檢查中 未發(fā)現(xiàn)黃家溝煤業(yè)機(jī)電運(yùn)輸管理漏洞，未排查出黃家溝煤業(yè)副斜 井架空乘人裝置安全隱患，機(jī)電運(yùn)輸業(yè)務(wù)保安工作存在差距。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。25. 張堯尚，男，1967 年 2 月生，本科學(xué)歷， 中共黨員， 中 煤山西公司派駐華潤聯(lián)盛安全監(jiān)察分局局長，華潤聯(lián)盛黨委委員、 副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)華潤聯(lián)盛安全監(jiān)督管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)， 監(jiān)督檢查機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)落實(shí)業(yè)務(wù)保安責(zé)任和相關(guān)管理制度不力， 組織對(duì)黃家溝煤業(yè)日常安全檢查中未發(fā)現(xiàn)副斜井架空乘人裝置 存在的安全隱患，督促黃家溝煤礦反“ 三違”工作不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。26.符利軍，男，1970 年 10 月生，研究生學(xué)歷， 中共黨員， 華潤聯(lián)盛黨委副書記、總經(jīng)理。未認(rèn)真履行職責(zé)，監(jiān)督檢查黃家 溝煤業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，督促落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理工作不細(xì)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。27.萬奇志，男，1968 年 11 月生，本科學(xué)歷，中共黨員，華 潤聯(lián)盛董事長、黨委書記，負(fù)責(zé)華潤聯(lián)盛全面工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行職責(zé)，未認(rèn)真貫徹落實(shí)國家、省、市有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策和有關(guān)規(guī)定，督促檢查安全生產(chǎn)工作不力， 組織落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查不嚴(yán)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。28.宋偉，男，1969 年 11 月生，本科學(xué)歷，中共黨員，中煤 山西公司生產(chǎn)基建部機(jī)電主管，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸制度建設(shè)、設(shè)備大 修計(jì)劃審核以及參與現(xiàn)場檢查工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)黃家溝 煤業(yè)副斜井架空乘人裝置未進(jìn)行大修情況失察，督促檢查華潤聯(lián) 盛公司以及黃家溝煤業(yè)落實(shí)機(jī)電運(yùn)輸管理各項(xiàng)制度不嚴(yán)，參與專 項(xiàng)檢查中未能發(fā)現(xiàn)副斜井架空乘人裝置存在的隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。29.衛(wèi)強(qiáng)，男，1973 年 4 月生，本科學(xué)歷， 中共黨員， 中煤 山西公司生產(chǎn)基建部副經(jīng)理，分管公司機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)。未認(rèn)真履 行職責(zé)，對(duì)華潤聯(lián)盛公司機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)責(zé)任制落實(shí)監(jiān)督管理不到 位，未發(fā)現(xiàn)華潤聯(lián)盛公司及所屬的黃家溝煤業(yè)機(jī)電運(yùn)輸管理方面 存在的設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不到位、從業(yè)人員履職不到位等問題，在組 織開展對(duì)黃家溝煤業(yè)機(jī)電運(yùn)輸?shù)确矫娴臋z查中，未發(fā)現(xiàn)副斜井架空乘人裝置存在的隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。30.王庶文，男，1975 年 12 月，本科學(xué)歷，中共黨員，中煤山西公司安全監(jiān)察局副局長，負(fù)責(zé)中煤山西公司所屬煤礦安全生 產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)黃家溝煤業(yè)架空乘人裝置 隱患排查治理工作不到位，對(duì)機(jī)電運(yùn)輸業(yè)務(wù)保安監(jiān)督檢查不力，反 “ 三違”工作力度不夠。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。31.王東禹，男，1970 年 12 月，在職研究生學(xué)歷，中共黨員， 中煤山西公司黨委委員、安全監(jiān)察局局長，全面負(fù)責(zé)安監(jiān)局工作。 未認(rèn)真履行職責(zé)，督促黃家溝煤業(yè)開展重大危險(xiǎn)源辨識(shí)、評(píng)估和 管控工作不力，督促對(duì)機(jī)電運(yùn)輸業(yè)務(wù)保安監(jiān)督檢查不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議：對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。32.朱秀社，男，1967 年 3 月，在職研究生學(xué)歷，中共黨員， 中煤山西公司黨委委員、副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)基建部。未認(rèn)真履 行職責(zé)，對(duì)下屬單位安全生產(chǎn)責(zé)任制監(jiān)督落實(shí)不到位，監(jiān)督黃家溝煤業(yè)落實(shí)設(shè)備更新計(jì)劃不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議：對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。33.袁錕，男，1989 年 1 月生，大專學(xué)歷，群眾，2022 年 12 月 29 日，北票北煤公司對(duì)黃家溝副斜井架空乘人裝置檢測人員。違反《安全評(píng)價(jià)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理辦法》第二十二條的相關(guān)規(guī)定， 未正確履行職責(zé)，在對(duì)黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝置檢測檢驗(yàn)時(shí)，未按照檢測檢驗(yàn)流程逐項(xiàng)對(duì)照開展檢驗(yàn)工作，未入井實(shí)地開展檢測，參與虛假檢測檢驗(yàn)。事故調(diào)查初期，未據(jù)實(shí)反映真實(shí)情況。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全評(píng)價(jià)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理辦法》第三十條第（九）項(xiàng)之規(guī)定，處人民幣壹萬元整(￥10,000.00）的罰款。34. 陳文謙，男， 1989 年 11 月生，大專學(xué)歷，群眾，2022 年 12 月 29 日，北票北煤公司對(duì)黃家溝副斜井架空乘人裝置檢測 記錄員。違反《安全評(píng)價(jià)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理辦法》第二十二條的 相關(guān)規(guī)定，未正確履行職責(zé)，在對(duì)黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝 置檢測檢驗(yàn)時(shí)，未按照檢測檢驗(yàn)流程逐項(xiàng)對(duì)照開展檢驗(yàn)工作，未 入井實(shí)地開展檢測，參與虛假檢測檢驗(yàn)。事故調(diào)查初期，未據(jù)實(shí)反映真實(shí)情況。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全評(píng)價(jià)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理辦法》第三十條第（九）項(xiàng)之規(guī)定，處人民幣壹萬元整(￥10000.00）的罰款。35.郜志，男，1982 年 9 月生，本科學(xué)歷，群眾，北票北煤 公司副經(jīng)理。違反《安全評(píng)價(jià)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理辦法》第二十二 條的相關(guān)規(guī)定，未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)檢測檢驗(yàn)人員開展黃家溝煤 業(yè)副斜井架空乘人裝置現(xiàn)場檢測檢驗(yàn)過程失管，對(duì)未按照標(biāo)準(zhǔn)流 程檢驗(yàn)以及未入井開展實(shí)地檢驗(yàn)失察，檢測檢驗(yàn)審查把關(guān)不嚴(yán)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全評(píng)價(jià)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理辦法》第三十一條第一款之規(guī)定，處人民幣叁萬元整(￥30,000.00）的罰款。36.李尚新，男，1967 年 7 月生，本科學(xué)歷， 中共黨員，北票北煤公司技術(shù)負(fù)責(zé)人。違反《安全評(píng)價(jià)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理辦法》 第二十二條的相關(guān)規(guī)定，未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)檢測檢驗(yàn)人員開展 黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝置現(xiàn)場檢測檢驗(yàn)過程失管，對(duì)未按 照標(biāo)準(zhǔn)流程檢驗(yàn)以及未入井開展實(shí)地檢驗(yàn)失察，檢測檢驗(yàn)審查把關(guān)不嚴(yán)， 出具虛假報(bào)告。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全評(píng)價(jià)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理辦法》第三十一條第一款之規(guī)定，處人民幣貳萬元整(￥20,000.00）的罰款。37.于浩，男，1990 年 3 月生，本科學(xué)歷，群眾， 呂梁市應(yīng) 急管理局煤礦安全事務(wù)服務(wù)中心安全監(jiān)管五人小組第六組組長， 全面負(fù)責(zé)第六組工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，組織對(duì)黃家溝煤業(yè)日常 巡回檢查中，督促黃家溝煤業(yè)落實(shí)機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管 控、隱患排查工作以及機(jī)電運(yùn)輸管理責(zé)任制不力，未發(fā)現(xiàn)黃家溝 煤業(yè)副斜井架空乘人裝置存在的隱患和問題。對(duì)事故單位監(jiān)管負(fù)有直接責(zé)任。38.劉達(dá)龍，男，1986 年 3 月生，碩士研究生學(xué)歷， 中共黨 員，呂梁市應(yīng)急管理局煤礦安全事務(wù)服務(wù)中心主任，負(fù)責(zé)五人組 日常管理工作，2023 年 5 月 19 日主持呂梁市應(yīng)急管理局煤礦安 全監(jiān)督管理科工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)安全監(jiān)管五人小組管理 不嚴(yán)，未按規(guī)定組織對(duì)新入職的安全監(jiān)管五人小組成員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。對(duì)事故單位監(jiān)管負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。39.魏向華，男，1973 年 5 月生，大學(xué)學(xué)歷， 中共黨員， 呂 梁市應(yīng)急管理局副局長，分管煤礦安全事務(wù)服務(wù)中心工作。未認(rèn) 真履行職責(zé)，對(duì)煤礦安全事務(wù)服務(wù)中心管理不到位，對(duì)分管科室 履職情況掌握不夠、督促不到位。對(duì)事故單位監(jiān)管負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議：對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。以上責(zé)任人員的問責(zé)建議依據(jù)為：《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條 例》第十七條、第十九條、第一百三十三條，《中華人民共和國 公職人員政務(wù)處分法》第十一條、第十二條、第三十九條第二項(xiàng)， 《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（六）（七）項(xiàng)之規(guī)定。按照干部管理權(quán)限，建議上述責(zé)任人員中黃家溝煤業(yè)及上級(jí) 公司等企業(yè)人員由企業(yè)紀(jì)委作出處理，建議上述責(zé)任人員中北票 北煤公司人員由國家礦山安全監(jiān)察局山西局監(jiān)察執(zhí)法五處作出 行政處罰，建議上述責(zé)任人員中呂梁市應(yīng)急管理局人員由呂梁市監(jiān)察委員會(huì)作出處理。1.黃家溝煤業(yè)發(fā)生一起較大責(zé)任事故，造成 3 人遇難、1 人 重傷、15 人輕傷，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百 一十四條第一款第（ 二）項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)黃家溝煤業(yè)處人民幣貳佰萬元整(￥2,000,000.00）的罰款；事故發(fā)生后，黃家溝煤業(yè)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)，屬遲報(bào)事故，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第 四十六條第（ 一）項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)黃家溝煤業(yè)給予警告，并處人 民幣壹拾伍萬元整(￥150,000.00）的罰款，合并對(duì)黃家溝煤業(yè)給予警告，并處人民幣貳佰壹拾伍萬元整(￥2, 150,000.00）的罰款。2.北票北煤公司出具虛假報(bào)告，依據(jù)《安全評(píng)價(jià)檢測檢驗(yàn)機(jī) 構(gòu)管理辦法》第三十一條之規(guī)定，建議對(duì)北票北煤公司處人民幣 貳拾萬元整(￥200,000.00）的罰款，并移交其資質(zhì)認(rèn)可機(jī)關(guān)依法處理。3.建議責(zé)令華潤聯(lián)盛公司向呂梁市人民政府作出深刻檢查。4.建議責(zé)令中煤山西公司向山西省人民政府作出深刻檢查。5.建議責(zé)令呂梁市應(yīng)急管理局向呂梁市市委市政府作出深刻書面檢查。建議將以上對(duì)責(zé)任單位的行政處罰交由國家礦山安全監(jiān)察局山西局監(jiān)察執(zhí)法五處處理。（一）牢固樹立“紅線意識(shí)”和法治意識(shí)黃家溝煤業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé) 任，煤礦主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員 要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、二十五條規(guī) 定，嚴(yán)格履行法定職責(zé)。牢固樹立以人為本，安全發(fā)展的理念， 強(qiáng)化法治意識(shí)、規(guī)矩意識(shí)，堅(jiān)持依法辦礦、依法管礦，嚴(yán)格執(zhí)行事故信息上報(bào)規(guī)定，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)事故，杜絕瞞報(bào)、謊報(bào)、漏報(bào)和遲報(bào)。（二）加強(qiáng)井下機(jī)電設(shè)備管理工作黃家溝煤業(yè)要切實(shí)壓實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全完善并嚴(yán)格 落實(shí)機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)管理制度，規(guī)范機(jī)電設(shè) 備日常檢查、維護(hù)保養(yǎng)和巡檢等工作，確保安全保護(hù)裝置完整且 有效，杜絕設(shè)備帶病運(yùn)行；認(rèn)真組織開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排 查治理，強(qiáng)化對(duì)關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，嚴(yán)格落實(shí)機(jī)電設(shè)備大修、 包機(jī)、檢修、維護(hù)、保養(yǎng)等制度，堅(jiān)決杜絕設(shè)備年久失修、帶病 運(yùn)行的情況。堅(jiān)決落實(shí)大型設(shè)備檢測檢驗(yàn)制度，對(duì)中介機(jī)構(gòu)開展專業(yè)技術(shù)服務(wù)全程監(jiān)督，確保有效服務(wù)礦井安全生產(chǎn)。（三）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作黃家溝煤業(yè)要嚴(yán)格按照《國家礦山安全監(jiān)察局山西局關(guān)于開 展煤礦從業(yè)人員安全意識(shí)和安全素養(yǎng)全員安全教育培訓(xùn)的緊急 通知》（礦安晉〔2023〕144）號(hào)要求，強(qiáng)化全員安全教育培訓(xùn) 工作，組織開展“起底式” 集中安全意識(shí)和安全素養(yǎng)全員教育培訓(xùn)， 充分利用好《黑色三分鐘 生死一瞬間》專題培訓(xùn)視頻教材，持 續(xù)提升從業(yè)人員素質(zhì)，加強(qiáng)職工安全風(fēng)險(xiǎn)防范和自主保安意識(shí)教 育，制定職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊和崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)明白卡，讓每一名職 工真正“看明白、想明白、干明白”，扎實(shí)開展各專業(yè)業(yè)務(wù)培訓(xùn)， 尤其是對(duì)大型機(jī)電設(shè)備的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)專業(yè)崗位人員的管理， 增強(qiáng)專業(yè)崗位人員的專業(yè)技能和責(zé)任心，使專業(yè)崗位人員全面了解掌握關(guān)鍵重要設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、系統(tǒng)組成與工作原理，要求其嚴(yán)格執(zhí)行其崗位責(zé)任制與各項(xiàng)操作規(guī)程，堅(jiān)決清理一批履職不到 位、不能正確履職人員，強(qiáng)化職工責(zé)任制落實(shí)，提高職工自保互保意識(shí)及安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力。（ 四）深入開展“用視頻、反三違、防風(fēng)險(xiǎn)”活動(dòng)黃家溝煤業(yè)要嚴(yán)格按照《關(guān)于在煤礦重要作業(yè)場所增設(shè)完善 視頻監(jiān)控》（礦安〔2022〕83 號(hào)）和《關(guān)于在全省煤礦開展“用 視頻、反三違、防風(fēng)險(xiǎn)”活動(dòng)的通知》（礦安晉〔2023〕48 號(hào)） 要求，構(gòu)建無監(jiān)控不作業(yè)、作業(yè)行為受監(jiān)督的可視化監(jiān)控環(huán)境， 安排專人負(fù)責(zé)視頻監(jiān)控查違章工作，把視頻監(jiān)控反“ 三違” 納入安 全生產(chǎn)責(zé)任考核體系，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，確保有人作業(yè)場所全天候、全時(shí)段接受監(jiān)督，推動(dòng)從業(yè)人員 “上標(biāo)準(zhǔn)崗、干標(biāo)準(zhǔn)活”。（五）規(guī)范技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)行為北票北煤公司要強(qiáng)化法治觀念、責(zé)任意識(shí)，配齊配強(qiáng)專業(yè)技術(shù) 服務(wù)人員和設(shè)施設(shè)備，嚴(yán)格遵守設(shè)備檢測檢驗(yàn)流程，加強(qiáng)技術(shù)服 務(wù)管理和項(xiàng)目全過程管理，做到層層審核、層層監(jiān)督、層層把關(guān)， 確保出具的報(bào)告依據(jù)充分、準(zhǔn)確可靠，依法依規(guī)做好設(shè)備檢測和服務(wù)工作，為煤礦企業(yè)提供可靠的技術(shù)保障。（六）上級(jí)企業(yè)要切實(shí)履行安全主體職責(zé)上級(jí)企業(yè)要切實(shí)履行主體企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大安全 投入，及時(shí)更換年久失修設(shè)備，大力推廣先進(jìn)裝備，建立大型設(shè) 備安全運(yùn)行的工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)監(jiān)管，加大信息化、智能化的投入。配齊配全安全管理機(jī)構(gòu)和人員，嚴(yán)格開展復(fù)工復(fù)產(chǎn)各項(xiàng)工作，強(qiáng)化對(duì)煤礦各專業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)的管控，提升各專業(yè)對(duì)所屬煤礦的日常 監(jiān)管、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、專業(yè)檢查水平，對(duì)礦井安全生產(chǎn)過程中的重要 環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)檢查。中煤山西公司要進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)所屬企業(yè)安全 生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的督查，堅(jiān)決做到“ 三管三必須”，公司各 部門各專業(yè)要切實(shí)強(qiáng)化對(duì)所屬煤礦技術(shù)管理、生產(chǎn)管理、機(jī)電運(yùn) 輸管理等方面的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和安全管控情況的檢查，強(qiáng)化落實(shí)業(yè)務(wù) 部門業(yè)務(wù)保安責(zé)任；切實(shí)提高安全大檢查、專業(yè)檢查和動(dòng)態(tài)檢查 的針對(duì)性，要對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控以及隱患排查治理制度落實(shí)情況進(jìn)行全面督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除安全隱患。（七）切實(shí)加強(qiáng)政府監(jiān)管責(zé)任的落實(shí)呂梁市地方煤礦安全監(jiān)管部門要進(jìn)一步強(qiáng)化安全監(jiān)管責(zé)任， 嚴(yán)格做到規(guī)范執(zhí)法。要加強(qiáng)對(duì)安全監(jiān)管五人小組隊(duì)伍能力水平建 設(shè)，按要求開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，充分發(fā)揮五人組“ 眼睛”“ 哨兵”作 用，切實(shí)擔(dān)負(fù)起日常安全監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)督煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)主體 責(zé)任，督促煤礦有效開展安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作， 切實(shí)落實(shí)管控措施，確保安全生產(chǎn)。要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)和要求開展 監(jiān)管執(zhí)法和煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作，推動(dòng)煤礦企業(yè)依法依規(guī)組織生產(chǎn)建設(shè)。
