2018年12月1日，大亞灣西區(qū)深圳市友聯(lián)機電設備有限公司設備堆放倉庫發(fā)生一起死亡1人事故。根據(jù)國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規(guī)定，管委會成立大亞灣西區(qū)深圳市友聯(lián)機電設備有限公司“12·1”死亡事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）。區(qū)安委辦副主任、區(qū)安監(jiān)分局副局長杜海斌同志任組長，成員由區(qū)紀委監(jiān)察機關、群團工作部、公安局、安監(jiān)分局、人社局、西區(qū)街道辦等單位人員組成，并聘請有關專家參與。事故調查組通過對事故現(xiàn)場勘察、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、專家論證等多種方式開展調查，現(xiàn)已查明事故經過和原因，認定了事故性質，提出了對相關責任單位和人員的處理意見和防范措施。

調查認定，大亞灣西區(qū)深圳市友聯(lián)機電設備有限公司“12·1”事故是一起一般生產安全責任事故。

一、基本情況

（一）相關單位情況

用人單位：深圳市建工中泰機電工程有限公司（以下簡稱中泰公司），成立于2006年9月7日，位于深圳市福田區(qū)新沙路北側國都高爾夫花園裙樓302，法定代表人：呂雪春，在2018年9月12日取得起重設備安裝工程專承包貳級資質。

倉庫所屬單位：深圳市友聯(lián)機電設備有限公司（以下簡稱友聯(lián)公司），成立于2001年11月29日，位于深圳市羅湖區(qū)深南東路中建大廈9樓907室，法定代表人：張坤武，在2017年2月28日取得起重設備安裝工程專承包叁級資質。

（二）當事人信息

當事人：彭正勇，男，1975年11月出生，身份證號511023197511042673,四川省資陽市安岳縣云峰鄉(xiāng)水車村6組人，施工電梯安拆工。

（三）當天派工緣由情況

中泰公司因公司業(yè)務需要，向友聯(lián)公司轉租了一臺施工電梯，該電梯部件存放于友聯(lián)公司大亞灣西區(qū)五月花小區(qū)南側旁的倉庫內。2018年12月1日，中泰公司安排人員和車輛到友聯(lián)公司大亞灣倉庫拉施工電梯部件，在中泰公司員工進行裝車時，不幸發(fā)生事故。

二、事故情況

（一）事故地點

經勘查，事故地點位于友聯(lián)公司大亞灣西區(qū)倉庫堆場內。具體位置位于倉庫大門左側一堆施工電梯標準節(jié)下方。

（二）倉庫整體情況

友聯(lián)公司大亞灣西區(qū)倉庫位于五月花小區(qū)南側，倉庫占地面積約10000㎡。倉庫內主要堆放的是施工用建筑起重機械塔機和施工電梯，整體堆放較為雜亂，倉庫大門左側堆有一堆施工電梯標準節(jié)。倉庫內裝有一臺塔機，型號為F0/23B，高約20m，大臂長50m，友聯(lián)公司為該塔機配有專職司機，主要用于倉庫內裝卸車 

（三）墜落位置

經現(xiàn)場勘查和目擊者指認，當事人墜落位置位于倉庫大門左側一堆施工電梯標準節(jié)右下方，旁邊堆有一節(jié)塔機平衡臂，上方有一節(jié)塔機大臂。地面有一灘血跡，旁邊有一副勞保手套。

（四）下墜位置及墜落高度

經現(xiàn)場勘查和筆錄詢問目擊者，當事人下墜位置位于電梯標準節(jié)堆垛上部。電梯標準節(jié)堆垛由十層組成，成90度交錯堆放，標準節(jié)截面尺寸為600*600mm。堆垛上部堆有一排塔機大臂，共計5節(jié)，每節(jié)長度約10米，成“△▼△▼△”形式堆放（從遠離倉庫塔機臂身一側將大臂順序編號為“EDCBA）”，每三節(jié)大臂下部由2根千斤繩綁扎（即“EDC、CBA”分別綁扎），成為整體。當事人下墜前站在靠近倉庫塔機臂身一側的塔機大臂內（即“A”大臂），故墜落高度為6m（十層電梯標準堆放高度，即10*600mm=6000mm=6m）。

（五）事故經過、救援處置情況

1.事故經過

2018年12月1日中泰公司安排了4名工作人員和1輛板車到友聯(lián)公司大亞灣西區(qū)倉庫拉1臺施工電梯。中泰公司由生產經理毛國來帶隊，上午9點半左右到達友聯(lián)公司基地大亞灣西區(qū)倉庫，當時，友聯(lián)公司倉庫人員正在卸車。中泰公司人員一直等到中午，大約12點半才開始裝車。

友聯(lián)公司倉庫管理員為中泰公司安排了倉庫塔吊司機協(xié)助裝車。約20分鐘后將施工電梯的兩個電梯梯籠裝好車，然后準備裝電梯標準節(jié)。友聯(lián)公司倉庫內有一堆電梯標準節(jié)，大約堆放了10層，上部還堆放了一排塔吊大臂，共計5節(jié)，成“△▼△▼△”形式堆放（從遠離倉庫塔機臂身一側將大臂順序編號為“EDCBA）”，每三節(jié)大臂下部由2根千斤繩綁扎（即“EDC、CBA”分別綁扎），成為整體。于是當事人彭正勇和另一名工友梁海就爬上去，準備移開塔吊大臂。二人先用倉庫塔機吊繩綁扎一節(jié)成“▼”放置的大臂（即“D”大臂），綁好后，二人走到靠近倉庫塔機臂身一側的塔機大臂內（即“A”大臂），然后梁海指揮塔機司機起勾，塔機起升約0.1m后，這時“B”大臂在自重作用下，發(fā)生側滑，將“A”大臂擠下電梯標準節(jié)堆垛，梁海從“A”大臂左側逃出，當事人未能及時逃離，隨同“A”大臂一起墜落下去，跌落至地面。中泰公司帶隊毛國來看到后，立即趕過去，看到當事人彭正勇頭朝地躺在地上，頭部流很多血，于是立即撥打120急救電話，大約10分鐘左右，120到達現(xiàn)場，經搶救無效后，宣布當事人摔傷致死。

2.應急處置情況

12月1日14:16，區(qū)110指揮中心報告：13:25，西區(qū)龍山一路某堆場一工人（彭正勇、男、75年生、四川人、漢族）在高處捆綁建筑材料過程中墜落，經惠陽三和醫(yī)院現(xiàn)場搶救無效死亡。接報后，區(qū)總值班室立即向區(qū)相關領導報告，同時調度區(qū)安監(jiān)分局、住建局、西區(qū)街道辦等單位到現(xiàn)場處置。

3.應急處置評估

調查組認為，大亞灣西區(qū)深圳市友聯(lián)機電設備有限公司“12·1”死亡事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時，響應及時，處置有效。

（六）善后情況

 目前，事故相關單位已同的彭正勇家人達成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

（七）事故直接經濟損失

事故造成1人死亡，直接經濟損失人民幣100萬元。

三、事故原因   

（一）直接原因

當事人彭正勇在電梯標準節(jié)堆垛頂部轉運塔機大臂時，被側滑的塔機大臂連帶跌落至地面，摔傷致死是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.中泰公司安全生產主體責任不落實。

（1）中泰公司工人彭正勇存在無證作業(yè)、違章作業(yè)行為。

現(xiàn)場吊裝施工電梯（包括轉運塔機大臂）作業(yè)，均屬于起重吊裝作業(yè)，根據(jù)查詢“廣東省建筑施工特種作業(yè)人員資格管理系統(tǒng)”，彭正勇僅持有證號為“粵B052014000026S”的施工升降機安裝拆卸工證件，未考取起重吊裝指揮、司索相關作業(yè)證件，而進行起重吊裝指揮、司索作業(yè)，存在無證作業(yè)行為，違反了《建筑施工起重吊裝安全技術規(guī)范》的相關規(guī)定。

當事人彭正勇在6m高的電梯標準節(jié)堆垛上部轉運塔機大臂時，未配備安全帶，存在違章作業(yè)行為，違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》和《深圳市建工中泰機電工程有限公司建筑起重機械危險作業(yè)管理制度》的相關規(guī)定。

（2）安全管理人員隨意安排未經培訓的工人轉崗作業(yè)，工人彭正勇持有的是《施工升降機安裝拆卸工證》，卻安排其做起重吊裝指揮、司索相關作業(yè)，且未經培訓，致使當事人安全生產意識淡薄。違反了《中華人民共和國安全生產法》的相關規(guī)定。

（3）吊裝現(xiàn)場安全管理不到位，現(xiàn)場管理人員沒有檢查現(xiàn)場事故隱患，對當事人彭正勇無證作業(yè)、違章作業(yè)行為視而不見，未能制止，違反了《中華人民共和國安全生產法》的相關規(guī)定 。

2.友聯(lián)公司

一是倉庫設備堆放管理不到位，設備、材料未分類堆放，將塔機大臂放置在電梯標準節(jié)堆垛上方，使吊裝作業(yè)面存在安全隱患。二是相關管理制度不完善，沒有倉庫倉庫塔吊管理規(guī)定、外來作業(yè)人員管理規(guī)定等相關制度。

六、事故的性質

經調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產安全責任事故。

七、事故責任單位、責任人員的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

（一）對責任單位的認定和處理建議

1.中泰公司

工人彭正勇存在無證作業(yè)、違章作業(yè)行為；吊裝現(xiàn)場安全管理不到位，現(xiàn)場管理人員隨意安排未經培訓的工人轉崗作業(yè)，沒有檢查現(xiàn)場事故隱患，對當事人彭正勇無證作業(yè)、違章作業(yè)行為視而不見，未能制止。違反了《安全生產法》有關規(guī)定 ，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產監(jiān)督管理局大亞灣分局提請惠州市安全生產監(jiān)督管理局對該公司依法進行行政處罰。    

2.友聯(lián)公司

公司倉庫設備堆放管理不到位，設備、材料未分類堆放，將塔機大臂放置在電梯標準節(jié)堆垛上方，使吊裝作業(yè)面存在安全隱患；相關安全管理制度不完善。建議由惠州市安全生產監(jiān)督管理局大亞灣分局責令整改。

（二）對責任個人的責任認定和處理建議

1.彭正勇安全生產意識不足，存在無證作業(yè)、違章作業(yè)行為，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于彭正勇已死，不再追究其責任。

2.呂雪春，女，41歲，中泰公司法人代表。對員工安全教育不足，致使當事人安全生產意識淡薄無證作業(yè)、違章作業(yè)；未能及時排查安全管理人員多次隨意安排未經培訓的工人轉崗作業(yè)的安全隱患。違反《中華人民共和國安全生產法》有關規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議由惠州市安全生產監(jiān)督管理局大亞灣分局提請惠州市安全生產監(jiān)督管理局依法進行行政處罰。

3.毛國來，男，33  歲，中泰公司生產部經理。隨意安排未經培訓的工人轉崗作業(yè)，沒有檢查現(xiàn)場事故隱患，對當事人彭正勇無證作業(yè)、違章作業(yè)行為視而不見，未能制止，對事故的發(fā)生負有責任，建議由中泰公司按照公司內部規(guī)定對其進行處理。

4.張坤武，男，43歲，友聯(lián)公司總經理。倉庫設備堆放管理不到位，相關管理制度不完善，對事故的發(fā)生負有責任，建議由友聯(lián)公司按照公司內部規(guī)定對其進行處理。

八、事故防范措施及建議

本次事故是一起一般生產安全責任事故，針對此次事故教訓，事故相關單位主要防范措施及建議如下：

1.中泰公司應加強管理本單位人員安全教育、技術交底，強化安全教育培訓，提升員工安全生產意識，從源頭杜絕安全生產事故的發(fā)生。

2.中泰公司應根據(jù)本公司實際情況及作業(yè)需要，有針對性進行員工取證培訓，嚴禁無證上崗，無證作業(yè)。

3.友聯(lián)公司要完善安全管理規(guī)章制度，加強現(xiàn)場作業(yè)安全管理，對工人違規(guī)違章行為應及時制止，強化現(xiàn)場安全旁站，提升公司管理人員技術水平，確?，F(xiàn)場作業(yè)安全有序。