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大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)街道翡翠山城綜合體“9·2”死亡事故調(diào)查報(bào)告

大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)街道翡翠山城綜合體“9·2”死亡事故調(diào)查報(bào)告

2018年9月2日下午2時(shí)許,大亞灣西區(qū)翡翠山城綜合體峰匯7-8棟及地下車庫(kù)項(xiàng)目,發(fā)生一起1人死亡事故。

根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,管委會(huì)成立大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)街道9·2死亡事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”)。區(qū)安委辦副主任、區(qū)安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌同志任組長(zhǎng),區(qū)紀(jì)委監(jiān)察機(jī)關(guān)黃學(xué)智同志為副組長(zhǎng),成員由區(qū)住建局、群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)局、人社局、西區(qū)街道辦等單位人員組成,并聘請(qǐng)有關(guān)專家參與。事故調(diào)查組通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料詢問(wèn)筆錄、第三方檢測(cè)等多種方式,現(xiàn)已查明事故經(jīng)過(guò)和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見(jiàn)和防范措施。

調(diào)查認(rèn)定,大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)街道“9·2”事故是一起設(shè)計(jì)遺漏引起的工程質(zhì)量安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

一、基本情況

(一)項(xiàng)目概況

翡翠山城綜合體峰匯(7-8棟及地下車庫(kù))是由惠州市宏業(yè)投資開(kāi)發(fā)有限公司投資建設(shè)的住宅、商用建筑,地下建筑面積30553.6㎡,7棟地上面積14212.2㎡,8棟地上面積52965.07㎡,總面積97730.87,合同價(jià)格22673萬(wàn)元。事故發(fā)生在8棟商鋪屋面排風(fēng)井處, 8棟整體為“L”形,主體為22層住宅,下方為4層商鋪。事故發(fā)生時(shí),該項(xiàng)目主體已完工,整體處于裝飾收尾階段。

該項(xiàng)目于2015年6月9日取得《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》(地字第441303201520220);于2015年12月14日取得《中華人民共和國(guó)國(guó)有土地使用證》(惠灣國(guó)用(2015)第13210101103號(hào));于2017年5月27日取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》(建字第441303201720310、建字第441303201720311、建字第441303201720312);于2017年6月12日,在惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工程建設(shè)安全監(jiān)督站辦理了《施工安全監(jiān)督告知書(shū)》(監(jiān)督編號(hào)﹝2017﹞058);于2017年6月13日,在惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站工作站辦理了《建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督通知書(shū)》(監(jiān)督注冊(cè)號(hào):HZZJ-DY2017048);2017年7月6日取得《建設(shè)工程施工許可證》(編號(hào)441351201707060101、441351201707060201)

(二)建設(shè)單位

惠州市宏業(yè)投資開(kāi)發(fā)有限公司(下稱惠州宏業(yè)公司),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914413007673112771;住所:惠州大亞灣西區(qū)上楊度假村; 法定代表人:李聲亮;成立日期:2004923日;營(yíng)業(yè)期限:長(zhǎng)期;經(jīng)營(yíng)范圍:房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、銷售及租賃(憑資質(zhì)證書(shū)經(jīng)營(yíng)),酒店投資及經(jīng)營(yíng)管理(籌建),國(guó)內(nèi)商業(yè),建筑裝飾工程(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

惠州宏業(yè)公司任命吳文輝為項(xiàng)目經(jīng)理,負(fù)責(zé)翡翠山城綜合體峰匯項(xiàng)目全面管理工作。

(三)設(shè)計(jì)單位

廣東博意建筑設(shè)計(jì)院有限公司(下稱博意公司),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914406062800942235,住所:佛山市順德區(qū)北滘鎮(zhèn)碧桂園居委會(huì)碧桂園B商城;法定代表人:吳業(yè)能;成立日期:1997年6月12日;營(yíng)業(yè)期限:長(zhǎng)期;經(jīng)營(yíng)范圍:建筑工程及相應(yīng)的工程咨詢和裝飾設(shè)計(jì),勘察專業(yè)類(巖土工程)乙級(jí),建筑行業(yè)(建筑工程)甲級(jí),城市規(guī)劃編制乙級(jí),市政行業(yè)(道路工程)專業(yè)丙級(jí)(經(jīng)營(yíng)范圍涉及行政許可的項(xiàng)目須憑有效的許可證或批準(zhǔn)證明經(jīng)營(yíng))(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))

博意公司于2016年與惠州宏業(yè)公司簽訂翡翠山城綜合體峰匯(7-8棟及地下車庫(kù))項(xiàng)目工程的《建設(shè)工程設(shè)計(jì)合同》合同編號(hào):【惠深區(qū)域-翡翠山-二期一區(qū)】【施工設(shè)】【1】【2016】003)。

(四)施工單位

中天建設(shè)集團(tuán)有限公司(下稱中天公司)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91330783147520019P住所:浙江省東陽(yáng)市吳寧東路65號(hào);法定代表人:樓永良;成立日期:1998年4月3日;營(yíng)業(yè)期限:長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)范圍:房屋建筑工程總承包特級(jí);機(jī)電安裝工程施工總承包壹級(jí);地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級(jí);建筑裝修裝飾工程設(shè)計(jì)與施工壹級(jí)(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

中天公司于2017年2月10日惠州宏業(yè)公司簽訂翡翠山城綜合體峰匯(7-8棟及地下車庫(kù))項(xiàng)目工程的《標(biāo)準(zhǔn)施工合同》(合同編號(hào):【惠深區(qū)域-翡翠山-二期一區(qū)】【總包】【1】【2017】)。

)監(jiān)理單位

廣東廣信建筑工程監(jiān)理有限公司(下稱廣信公司),法定代表人:陳德新;有限責(zé)任公司(自然人投資或控股);營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為:91440000231120907W,住所:廣東省廣州市番禺區(qū)洛浦街迎賓路140-214號(hào)廣州五洲城國(guó)際建材中心市場(chǎng)H2區(qū)五層A506。工程監(jiān)理資質(zhì)證書(shū)編號(hào):E144011307-8/4,有效期至2019年6月23日,資質(zhì)等級(jí):房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí),市政公用工程監(jiān)理甲級(jí),可以開(kāi)展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。項(xiàng)目總監(jiān):吳建華。

廣信公司2016年12月29日與惠州宏業(yè)公司簽訂《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》(合同編號(hào):【惠深區(qū)域-翡翠山-二期一區(qū)】【監(jiān)理】【1】【2016】106)。

施工圖審查單位

博羅縣建工施工圖審查有限公司(下稱建工公司),法定代表人:梁志華;有限責(zé)任公司(自然人投資或控股);營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為:9144132277401246XA,經(jīng)營(yíng)范圍:施工圖審查服務(wù)、工程技術(shù)咨詢服務(wù)。

建工公司與2017年1月21日與惠州宏業(yè)公司簽訂《建設(shè)工程施工圖審查合同》(合同編號(hào):HT-JG2016-643-DYW)。

)事故位置圖紙?jiān)O(shè)計(jì)、審查及施工情況

該工程前期組織實(shí)施階段,項(xiàng)目交由博意公司進(jìn)行設(shè)計(jì)出圖,施工圖紙于2017年3月底前陸續(xù)完成。隨后建設(shè)單位將施工圖紙交由建工公司進(jìn)行了審圖。

建工公司按程序和工作職能,對(duì)圖紙進(jìn)行了審查,提了審圖意見(jiàn),于2017年3月28日出具了《施工圖設(shè)計(jì)文件審查合格書(shū)》。

2017年6月,根據(jù)審圖單位審圖意見(jiàn),圖紙?jiān)O(shè)計(jì)單位博意公司對(duì)施工圖紙進(jìn)行了修改并出圖。

2017年8月,施工單位中天公司對(duì)圖紙進(jìn)行核對(duì)時(shí)向建設(shè)單位反映,對(duì)8棟施工圖提出8條疑問(wèn),其中第一條提出:“所有煙道頂、混凝土蓋板,有建筑大樣,無(wú)結(jié)構(gòu)大樣,無(wú)法計(jì)算鋼筋。請(qǐng)確認(rèn)是否有大樣。”2017年8月30日,設(shè)計(jì)單位答復(fù):“預(yù)制蓋板厚100mm,板底筋為C6@140雙向布置,板面不用配筋。”

2017年9月1日,施工單位對(duì)“8號(hào)樓J7圖中裙樓屋面補(bǔ)風(fēng)井、冷媒管井、排風(fēng)井、送風(fēng)井等沒(méi)有頂蓋做法”等12條問(wèn)題提出疑問(wèn),匯總成了《施工圖設(shè)計(jì)文件會(huì)審記錄》,并反饋給建設(shè)單位,建設(shè)單位土建工程師崔木林將《施工圖設(shè)計(jì)文件會(huì)審記錄》文件通過(guò)QQ發(fā)送給設(shè)計(jì)單位江天亮,后設(shè)計(jì)單位答復(fù)詳見(jiàn)“4/J34、3/J38”。經(jīng)核查,“4/J34、3/J38”是施工圖。

2018年8月21日,施工單位根據(jù)施工圖紙、《翡翠山城綜合體峰匯8棟施工圖疑問(wèn)匯總表》、《施工圖設(shè)計(jì)文件會(huì)審記錄(二)》及《圖紙結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)總說(shuō)明》,對(duì)8棟裙樓五樓屋面排風(fēng)井蓋板(事故位置)進(jìn)行了支模、混凝土澆搗?!秷D紙結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)總說(shuō)明》中規(guī)定四、鋼筋混凝土工程 3、樓面板、屋面板 (1)、圖上未注明的之板厚為120;圖上未注明之板受力鋼筋為Ⅲ級(jí)鋼C  6@140。施工單位認(rèn)為鋼筋配置為Ⅲ級(jí)鋼C6@140mm,配筋過(guò)小,故加大鋼筋配置為Ⅲ級(jí)鋼C10@170mm,并在長(zhǎng)邊兩邊加了C25的鋼筋。

2018年9月2日14時(shí)左右,施工單位木工班組工人對(duì)8棟裙樓五樓屋面排風(fēng)井蓋板進(jìn)行拆模作業(yè),蓋板斷裂坍塌,發(fā)生事故。

二、事故情況

(一)事故地點(diǎn)

經(jīng)勘查,事故地點(diǎn)位于翡翠山城綜合體峰匯(7-8棟及地下車庫(kù))項(xiàng)目8棟裙樓五樓屋面西南側(cè)排風(fēng)井。排風(fēng)井蓋板斷裂坍塌,壓在井口長(zhǎng)軸向墻壁上。

 (二)排風(fēng)井情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察,排風(fēng)井整體外觀長(zhǎng)6000mm,寬1900mm,高4000mm。上部長(zhǎng)軸方向鏤空,短軸方向兩側(cè)為加氣磚砌筑墻體,上部高約1500mm(三)排風(fēng)井蓋板及斷裂處情況

1.排風(fēng)井蓋板。初步測(cè)量,蓋板由混凝土澆筑,厚約140mm,長(zhǎng)6200mm,寬2000mm,是長(zhǎng)向單向簡(jiǎn)支板。

2.查閱施工圖紙。通過(guò)查閱建筑施工圖紙J7、J38,該排風(fēng)井蓋板設(shè)計(jì)尺寸為5720mm×1600mm,板厚為100mm(見(jiàn)圖三)。

2.斷裂處情況。斷裂處位于蓋板跨中位置一側(cè)約500mm處  ,斷面近似平行于蓋板短軸,斷面處鋼筋未被拉斷或被拉出。斷裂處壓在了井口墻壁上及作業(yè)平臺(tái)上(當(dāng)事人被壓處)。

(四)蓋板下平臺(tái)

蓋板下方墻體上搭設(shè)有一由鋼管、木方支撐,模板滿鋪的平臺(tái),尺寸為1220×2440×15mm。

 (五)對(duì)蓋板檢測(cè)情況

事故調(diào)查組委托廣東省建設(shè)工程質(zhì)量安全檢測(cè)總站對(duì)事故位置翡翠山城綜合體峰匯8棟排風(fēng)井口蓋板進(jìn)行檢測(cè)鑒定,并出具《建筑物檢測(cè)鑒定報(bào)告》,其檢測(cè)結(jié)論如下:

1.建筑設(shè)計(jì)圖紙表明,該蓋板厚度為100mm,平面尺寸為5720mm×1600mm。未見(jiàn)該蓋板的結(jié)構(gòu)施工圖。檢測(cè)結(jié)果表明,該蓋板為單向簡(jiǎn)支板,平面尺寸為5920mm×1640mm。

2.檢測(cè)蓋板構(gòu)件的混凝土抗壓強(qiáng)度,共計(jì)抽檢3個(gè)混凝土芯樣。檢測(cè)結(jié)果表明,混凝土抗壓強(qiáng)度推定15.6MPa。

3.檢測(cè)蓋板構(gòu)件的樓板厚度,共計(jì)抽檢12個(gè)點(diǎn)。檢測(cè)結(jié)果表明,蓋板厚度介于123mm~151mm之間,其中鉆芯處蓋板平均厚度為123mm。

4.檢測(cè)蓋板構(gòu)件的鋼筋保護(hù)層厚度,共計(jì)抽檢26個(gè)點(diǎn)。檢測(cè)結(jié)果表明,蓋板構(gòu)件鋼筋保護(hù)層厚度介于50mm~101mm之間,斷裂處保護(hù)層厚度平均值為69mm。

5.檢測(cè)蓋板構(gòu)件的鋼筋配置,共計(jì)抽檢2處。檢測(cè)結(jié)果表明,蓋板構(gòu)件鋼筋配置為C10@198~C10@248(短向)/C10@184~C10@246(長(zhǎng)向),長(zhǎng)向鋼筋在短向鋼筋之上。

6.現(xiàn)場(chǎng)對(duì)該蓋板斷裂位置進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果表明,斷裂位置位于蓋板跨中位置一側(cè)約500mm處  ,斷面近似平行于蓋板短軸,斷面處鋼筋未被拉斷或被拉出。

(六)事故經(jīng)過(guò)、救援處置情況

1.事故經(jīng)過(guò)

2018年8月21日,施工單位中天公司根據(jù)施工圖紙,對(duì)8棟裙樓五樓屋面排風(fēng)井蓋板(事故位置)進(jìn)行支模、混凝土澆搗。

2018年9月2日下午13時(shí)30分左右,項(xiàng)目部木工班組長(zhǎng)孔天方安排崔建光、詹濟(jì)亮和詹炳義(當(dāng)事人)三人進(jìn)行8棟裙樓屋面小型構(gòu)件模板支模、拆模作業(yè)。三人來(lái)到屋面排風(fēng)井位置進(jìn)行拆模作業(yè),詹濟(jì)亮接材料,崔建光轉(zhuǎn)運(yùn)材料,詹炳義(當(dāng)事人)在蓋板下方拆模。下午14時(shí)左右,蓋板突然斷裂坍塌,將詹炳義(當(dāng)事人)壓在平臺(tái)上?,F(xiàn)場(chǎng)其他工人看到后,立即指揮塔吊想用塔吊將蓋板吊起來(lái)救人,但是由于蓋板太重,塔吊吊不動(dòng)。同時(shí),工人崔建光撥打了120,并向木工班組長(zhǎng)和項(xiàng)目部進(jìn)行了報(bào)告,隨后施工單位管理人員趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援。14時(shí)20分左右,惠亞醫(yī)院急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。由于蓋板太重,項(xiàng)目部沒(méi)有工具實(shí)施救助。15時(shí)左右,項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理周進(jìn)亮撥打了119救援電話,15分鐘后,消防官兵到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),在消防官兵指揮下,大約下午16時(shí)30分將詹炳義(當(dāng)事人)救了下來(lái),經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

2.應(yīng)急處置情況

17:13,區(qū)110指揮中心報(bào)告:西區(qū)翡翠山城綜合體峰匯7、8棟及地下車庫(kù)項(xiàng)目(建設(shè)單位:宏業(yè)公司:施工單位:中天公司),發(fā)生一起商鋪排風(fēng)井蓋板折斷砸傷一人,立即送往醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。當(dāng)事人詹炳義,男,36歲,1982年10月18日出生,河南省商丘市梁園區(qū)人。接報(bào)后,區(qū)總值班室立即通知區(qū)住建局、安監(jiān)分局、西區(qū)街道辦等單位派人前去處置,同時(shí)報(bào)告區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

3.應(yīng)急處置評(píng)估

調(diào)查組認(rèn)為,大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)街道9·2”死亡事故信息報(bào)送渠道通暢,信息流轉(zhuǎn)及時(shí),響應(yīng)及時(shí),處置有效。

(七)死者基本情況

死者:詹炳義,男,36歲,漢族,家庭住址:河南省商丘市梁園區(qū)謝集鎮(zhèn)辛莊村,身份證號(hào):412322198210183917。工種:木工。

(八)善后情況

 目前,事故相關(guān)單位已同詹炳義的家人達(dá)成賠償協(xié)議,善后工作已處理完畢。

(九)事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣120萬(wàn)元。

三、事故原因   

(一)事故直接原因

屋面排風(fēng)井小型構(gòu)件蓋板板厚不滿足剛度要求,實(shí)配鋼筋遠(yuǎn)不滿足承載力要求,最終蓋板斷裂坍塌導(dǎo)致當(dāng)事人壓,經(jīng)搶救無(wú)效死亡,是本次事故的直接原因。

直接原因分析:

2018年8月21日,施工單位根據(jù)施工圖紙、《翡翠山城綜合體峰匯8棟施工圖疑問(wèn)匯總表》及《施工圖設(shè)計(jì)文件會(huì)審記錄(二)》《圖紙結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)總說(shuō)明》規(guī)定,對(duì)8棟裙樓五樓屋面排風(fēng)井蓋板(事故位置)進(jìn)行了支模、鋼筋綁扎、混凝土澆搗。

蓋板設(shè)計(jì)核查:蓋板厚度為100mm,平面尺寸為5720mm×1600mm,鋼筋配置為Ⅲ級(jí)鋼C6@140mm,采用C20混凝土現(xiàn)澆,為單向簡(jiǎn)支板,屬屋面小型構(gòu)件?!秷D紙結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)總說(shuō)明》中表述:四、鋼筋混凝土工程 3、樓面板、屋面板 (1)、圖上未注明的之板厚為120;圖上未注明之板受力鋼筋為Ⅲ級(jí)鋼C  6@140

蓋板施工實(shí)際核查:蓋板厚度為123mm,平面尺寸為5920mm×1640mm,鋼筋配置為Ⅲ級(jí)鋼C10@198~C10@248(短向)/C10@184~C10@246(長(zhǎng)向),為單向簡(jiǎn)支板,長(zhǎng)向(受力方向)鋼筋在斷口處鋼筋保護(hù)層平均厚度69mm,采用C20混凝土澆筑。

蓋板承載力及撓度驗(yàn)算

根據(jù)《混凝土結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范》(GB  50010-2010)、《建筑結(jié)構(gòu)荷載規(guī)范》(GB50009-2012),進(jìn)行驗(yàn)算如下:

規(guī)范荷載條件下承載力驗(yàn)算

1)規(guī)范荷載條件下,按設(shè)計(jì)配置鋼筋、合格保護(hù)層厚度承載力驗(yàn)算

驗(yàn)算結(jié)論:規(guī)范荷載,按設(shè)計(jì)配置鋼筋、合格保護(hù)層厚度承載力驗(yàn)算,抗力/效應(yīng)=5.32/16.80=0.32<1。不滿足承載力要求。

2規(guī)范荷載條件下,實(shí)際配鋼筋、合格保護(hù)層厚度承載力驗(yàn)算

驗(yàn)算結(jié)論:規(guī)范荷載,按實(shí)配鋼筋、合格保護(hù)層厚度承載力驗(yàn)算,抗力/效應(yīng)=10.3/24.32=0.43<1不滿足承載力要求。

2.拆模荷載條件下承載力驗(yàn)算

1)拆模荷載,實(shí)際配鋼筋、實(shí)測(cè)保護(hù)層厚度承載力驗(yàn)算

驗(yàn)算結(jié)論:理論上驗(yàn)算承載力遠(yuǎn)不滿足要求。實(shí)際上受力鋼筋基本超過(guò)了板截面高度的中心軸,鋼筋是不可能達(dá)到設(shè)計(jì)應(yīng)力的。隨著板的開(kāi)裂和撓度增加,鋼筋還沒(méi)來(lái)得及受力,斷面已經(jīng)斷裂傾覆。因此,以實(shí)測(cè)保護(hù)層厚度驗(yàn)算承載力驗(yàn)算意義不大。

2)拆模條件下,實(shí)配鋼筋、合格保護(hù)層厚度承載力驗(yàn)算

驗(yàn)算結(jié)論:合格保護(hù)層厚度條件下,承載力仍達(dá)不到規(guī)范承載力的一半。由于支座沒(méi)有可靠拉結(jié)措施,在較大撓度下(如下驗(yàn)算結(jié)果撓度為265mm),拆模時(shí)除掉支撐瞬時(shí)產(chǎn)生的加速度,合格保護(hù)層厚度條件下最終也會(huì)導(dǎo)致蓋板斷裂坍塌。

3.蓋板撓度驗(yàn)算

依據(jù)《混凝土結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范》3.4.3鋼筋混凝土受彎構(gòu)件的最大撓度應(yīng)按荷載的準(zhǔn)永久組合,并應(yīng)考慮荷載長(zhǎng)期作用的影響進(jìn)行過(guò)算,其計(jì)算值不應(yīng)超過(guò)3.4.3受彎構(gòu)件的撓度限值規(guī)定的撓度限值:屋蓋、樓蓋及樓梯構(gòu)件當(dāng)跨度7m時(shí),其撓度限值為。

故,蓋板設(shè)計(jì)尺寸=5720mm時(shí),撓度限值為==28.6mm

蓋板實(shí)際施工尺寸=5900mm時(shí),撓度限值為==29.5mm

1規(guī)范荷載條件下,設(shè)計(jì)配筋、合格保護(hù)層厚度的撓度驗(yàn)算

驗(yàn)算結(jié)論:規(guī)范荷載條件下,設(shè)計(jì)配筋、合格保護(hù)層厚度的撓度驗(yàn)算,該構(gòu)件撓度452.0mm遠(yuǎn)大于28.6mm,故不滿足規(guī)范要求。

2)規(guī)范荷載條件下,實(shí)配鋼筋、合格保護(hù)層厚度的撓度驗(yàn)算  

   驗(yàn)算結(jié)論:規(guī)范荷載,按實(shí)配鋼筋、合格的保護(hù)層厚度條件下的撓度為300.0mm遠(yuǎn)大于29.5mm,故不滿足要求。

3)拆模荷載條件下,實(shí)配鋼筋、實(shí)測(cè)保護(hù)層厚度條件下的撓度驗(yàn)算  

 驗(yàn)算結(jié)論:拆模荷載條件下,按實(shí)配鋼筋、實(shí)測(cè)保護(hù)層厚度條件下的撓度為1230.0mm。實(shí)際上這是個(gè)理論數(shù)字,因?yàn)殇摻顟?yīng)力不可能達(dá)到1117N/mm2,當(dāng)撓度還沒(méi)達(dá)到1230mm時(shí),蓋板早已斷裂,鋼筋不能發(fā)揮作用,導(dǎo)致蓋板傾覆性斷裂。

4)拆模荷載條件下,實(shí)配鋼筋、合格保護(hù)層厚度的撓度驗(yàn)算

驗(yàn)算結(jié)論:拆模荷載條件下,按實(shí)配鋼筋、合格保護(hù)層厚度的撓度為265.0mm,也遠(yuǎn)大于29.5mm,故不滿足要求。

蓋板承載力及撓度驗(yàn)算小結(jié):

該蓋板原設(shè)計(jì)承載力、撓度和蓋板施工后實(shí)際承載力、撓度差別不大且均不符合《混凝土結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范》(GB  50010-2010)、《建筑結(jié)構(gòu)荷載規(guī)范》(GB50009-2012)要求。 

(二)施工組織環(huán)節(jié)分析

1.2018年8月21日,施工單位在沒(méi)有蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的情況下,根據(jù)施工圖紙、《翡翠山城綜合體峰匯8棟施工圖疑問(wèn)匯總表》及《施工圖設(shè)計(jì)文件會(huì)審記錄(二)》,《圖紙結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)總說(shuō)明》中規(guī)定,對(duì)8棟裙樓五樓屋面排風(fēng)井蓋板(事故位置)進(jìn)行了支模、鋼筋綁扎。施工單位認(rèn)為原設(shè)計(jì)鋼筋配置為Ⅲ級(jí)鋼C6@140mm(鋼筋公稱截面積為226mm?),配筋過(guò)小,根據(jù)等截面替換條件,加大鋼筋配置為C10@170mm(鋼筋公稱截面積為471mm?),并在長(zhǎng)邊兩邊加了C25的鋼筋。施工單位實(shí)際施工鋼筋配筋率是原設(shè)計(jì)的2倍(471/226=2.08),對(duì)原設(shè)計(jì)進(jìn)行了加強(qiáng),施工單位實(shí)際鋼筋配筋對(duì)蓋板承載力相對(duì)加強(qiáng)。

2.2018年9月2日,事故當(dāng)天進(jìn)行拆模作業(yè)。鉆芯法檢測(cè)結(jié)果表明,混凝土強(qiáng)度推定值為15.6MPa。按一般施工檢驗(yàn),在日常溫度30℃條件下,12天齡期混凝土強(qiáng)度約為設(shè)計(jì)強(qiáng)度的75%,即拆模時(shí)混凝土強(qiáng)度值約為11.7MPa。事故蓋板屬于受彎類構(gòu)件,在規(guī)范荷載條件,按實(shí)配鋼筋、合格保護(hù)層厚度(20mm),當(dāng)按C20級(jí)混凝土考慮時(shí)的抗彎承載力為10.6kN·m;當(dāng)按C15級(jí)混凝土考慮時(shí)的抗彎承載力為10.3kN·m,可見(jiàn),混凝土強(qiáng)度降低一個(gè)等級(jí)對(duì)承載力影響甚微。

施工組織環(huán)節(jié)小結(jié)

1.蓋板施工實(shí)際鋼筋配筋率是原設(shè)計(jì)(設(shè)計(jì)單位回復(fù)意見(jiàn))2倍,對(duì)原設(shè)計(jì)進(jìn)行了加強(qiáng),符合按圖施工要求,對(duì)蓋板承載力相對(duì)加強(qiáng)。

2.事發(fā)當(dāng)天進(jìn)行拆模作業(yè),蓋板混凝土強(qiáng)度約為設(shè)計(jì)強(qiáng)度的75%,基本達(dá)到拆模要求,對(duì)承載力影響甚微。

因此,施工組織環(huán)節(jié)不是導(dǎo)致本蓋板坍塌的直接原因

(三)直接原因分析結(jié)論

綜上,經(jīng)蓋板承載力及撓度驗(yàn)算和施工組織環(huán)節(jié)分析,導(dǎo)致蓋板斷裂坍塌的直接原因是:該蓋板的設(shè)計(jì)及實(shí)際板厚不滿足承載力和撓度規(guī)范要求,是導(dǎo)致蓋板坍塌的直接原因。

四、間接原因

(一)博意公司

1.編制的工程設(shè)計(jì)文件,項(xiàng)目結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的圖紙中未對(duì)事故蓋板(小型構(gòu)件)單獨(dú)繪圖,設(shè)計(jì)深度不夠,存在設(shè)計(jì)遺漏。

2.在項(xiàng)目圖紙審核中,對(duì)事故位置排風(fēng)井蓋板設(shè)計(jì)深度、設(shè)計(jì)遺漏問(wèn)題內(nèi)部審查不嚴(yán)。

3.公司內(nèi)部生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán),對(duì)設(shè)計(jì)項(xiàng)目的管理協(xié)調(diào)不到位,對(duì)圖紙會(huì)審提出的問(wèn)題回復(fù)末經(jīng)任何流程直接由設(shè)計(jì)人員違反規(guī)定QQ回復(fù)。

對(duì)建設(shè)單位向其反映《施工圖設(shè)計(jì)文件會(huì)審記錄(二)》關(guān)于蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)遺漏問(wèn)題,沒(méi)有校審,就作出回復(fù),經(jīng)事故調(diào)查組驗(yàn),該回復(fù)僅對(duì)建筑問(wèn)題進(jìn)行了回復(fù),未對(duì)頂蓋做法結(jié)構(gòu)問(wèn)題進(jìn)行回復(fù),通知結(jié)構(gòu)專業(yè)設(shè)計(jì)人,違反了相關(guān)規(guī)定及其企業(yè)內(nèi)部規(guī)。設(shè)計(jì)單位存在未對(duì)問(wèn)題進(jìn)行全面回復(fù)情況,不能指導(dǎo)施工單位正確施工。

(二)中天公司

項(xiàng)目施工單位中天公司在蓋板施工前有將無(wú)蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)情況向建設(shè)單位反映,并根據(jù)施工圖紙、建設(shè)單位反饋(建設(shè)單位向設(shè)計(jì)單位反饋結(jié)果)的《翡翠山城綜合體峰匯8棟施工圖疑問(wèn)匯總表》及《施工圖設(shè)計(jì)文件會(huì)審記錄(二)》和《圖紙結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)總說(shuō)明》中的規(guī)定及施工經(jīng)驗(yàn)組織蓋板施工。事故調(diào)查組認(rèn)為,中天公司按設(shè)計(jì)施工,對(duì)施工過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題按相關(guān)要求和程序向設(shè)計(jì)單位提出,基本履行了自身義務(wù),且依規(guī)定開(kāi)展建設(shè)工程施工,履職基本到位。

施工單位對(duì)通風(fēng)井蓋板圖紙?jiān)O(shè)計(jì)問(wèn)題通過(guò)建設(shè)單位兩次向設(shè)計(jì)單位進(jìn)行了反饋,但對(duì)設(shè)計(jì)單位的回復(fù)技術(shù)把關(guān)不嚴(yán),在通風(fēng)井蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不明確情況下,未能尋根問(wèn)底,根據(jù)《圖紙結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)總說(shuō)明》配筋說(shuō)明進(jìn)行結(jié)構(gòu)配筋施工,缺乏安全施工敏感性。

(三)廣信公司

項(xiàng)目監(jiān)理單位廣信公司按照公司程序和職責(zé)進(jìn)行監(jiān)理工作,事故調(diào)查組認(rèn)為,項(xiàng)目監(jiān)理單位廣信公司依規(guī)定和程序基本履行了自身義務(wù),履職基本到位。

但項(xiàng)目監(jiān)理單位對(duì)施工單位反饋的設(shè)計(jì)圖紙疑問(wèn)技術(shù)把關(guān)不嚴(yán),未能認(rèn)真復(fù)核。

五、相關(guān)工程質(zhì)量責(zé)任主體履職情況

   (一)惠州宏業(yè)公司

項(xiàng)目建設(shè)單位惠州宏業(yè)公司按公司程序和工作職能,依法委托圖紙審查單位進(jìn)行圖紙審查,并及時(shí)向圖紙?jiān)O(shè)計(jì)單位反饋施工單位提出的圖紙疑問(wèn)。事故調(diào)查組認(rèn)為,項(xiàng)目建設(shè)單位惠宏業(yè)公司已依規(guī)定履行自身義務(wù),履職到位。

   (二)建工公司

建工公司根據(jù)《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工圖設(shè)計(jì)文件審查管理辦法》(住建部 13號(hào) 令)對(duì)設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行了審查,提出了審圖意見(jiàn),并于2017年3月28日出具了《施工圖設(shè)計(jì)文件審查合格書(shū)》,并備案,符合程序及技術(shù)要求。事故調(diào)查組認(rèn)事故蓋板是小構(gòu)件,圖紙審查單位建工公司依規(guī)定按程序履行自身義務(wù),履職到位。

六、監(jiān)管部門(mén)履職情況和存在問(wèn)題

(一)履職情況

根據(jù)《惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)住房和規(guī)劃建設(shè)局所屬事業(yè)單位分類改革方案》規(guī)定,翡翠山項(xiàng)目工程建設(shè)質(zhì)量監(jiān)管是由大亞灣區(qū)住建局建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站(下稱質(zhì)監(jiān)站)負(fù)責(zé)。履職情況如下:

大亞灣區(qū)住建局質(zhì)監(jiān)站2017年712制定了《建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督計(jì)劃》,并召集翡翠山項(xiàng)目建設(shè)、監(jiān)理、施工、勘察和設(shè)計(jì)單位在該項(xiàng)目部進(jìn)行了技術(shù)交底,告知質(zhì)量監(jiān)督內(nèi)容、質(zhì)量行為及工程質(zhì)量和材料抽查等內(nèi)容。

2017年76日至2018年92日,住建局質(zhì)監(jiān)站針對(duì)該項(xiàng)目實(shí)體質(zhì)量,多次進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽查抽測(cè)以及原材料抽檢,在監(jiān)督過(guò)程中,共下發(fā)過(guò)2份質(zhì)量巡查單、2份質(zhì)量整改通知單。質(zhì)監(jiān)站監(jiān)督組進(jìn)行了2次混凝土強(qiáng)度回彈,2次樓板厚度抽查,結(jié)果滿足設(shè)計(jì)要求。抽檢了鋼筋原材累積8組,蒸壓加氣混凝土砌塊1組,水泥1組,砂1組,其中蒸壓加氣混凝土砌塊經(jīng)檢測(cè)不合格,局質(zhì)監(jiān)站技術(shù)人員針對(duì)原材不合格情況已下發(fā)質(zhì)量整改通知單。

住建局質(zhì)監(jiān)站監(jiān)督組在2017年6月16日至2018年8月17日對(duì)翡翠山項(xiàng)目累積24次針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行抽檢抽查。

(二)存在問(wèn)題

    經(jīng)調(diào)查,大亞灣區(qū)住建局質(zhì)監(jiān)站相關(guān)監(jiān)管人員監(jiān)管存在以下問(wèn)題:

根據(jù)《惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)住房和規(guī)劃建設(shè)局所屬事業(yè)單位分類改革方案》規(guī)定,區(qū)質(zhì)監(jiān)站負(fù)有監(jiān)督檢查工程建設(shè)各方責(zé)任主體和有關(guān)機(jī)構(gòu)履行質(zhì)量責(zé)任的行為、監(jiān)督檢查建設(shè)工程的實(shí)體質(zhì)量、負(fù)責(zé)施工技術(shù)資料、監(jiān)理資料以及檢測(cè)報(bào)告等有關(guān)工程質(zhì)量的文件和資料的監(jiān)督檢查等職責(zé)。對(duì)于該項(xiàng)目,區(qū)質(zhì)監(jiān)站有按照監(jiān)督計(jì)劃履行職責(zé),但是對(duì)事故責(zé)任單位設(shè)計(jì)公司負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。   

七、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該起事故共造成1人死亡,屬設(shè)計(jì)遺漏引起的工程質(zhì)量安全生產(chǎn)責(zé)任事故

、事故責(zé)任單位、責(zé)任人員的認(rèn)定及處理建議

為吸取事故教訓(xùn),教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員,根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《廣東省建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》等法律法規(guī),事故調(diào)查組對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議:

(一)對(duì)責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

1.博意公司

編制的工程設(shè)計(jì)文件,項(xiàng)目結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的圖紙中未對(duì)事故蓋板(小型構(gòu)件)單獨(dú)繪圖,設(shè)計(jì)深度不夠,存在設(shè)計(jì)遺漏。對(duì)事故位置排風(fēng)井蓋板設(shè)計(jì)深度不夠、設(shè)計(jì)遺漏問(wèn)題內(nèi)部審不嚴(yán)。公司內(nèi)部生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán),對(duì)項(xiàng)目的管理協(xié)調(diào)不到位,對(duì)圖紙會(huì)審提出的問(wèn)題回復(fù)末經(jīng)任何流程直接由設(shè)計(jì)人員回復(fù),未對(duì)頂蓋做法等實(shí)際結(jié)構(gòu)問(wèn)題作出有效回復(fù),不能指導(dǎo)施工單位正確施工。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局提請(qǐng)惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)該公司依法進(jìn)行行政處罰。

   2.中天公司

對(duì)通風(fēng)井蓋板圖紙?jiān)O(shè)計(jì)問(wèn)題通過(guò)建設(shè)單位兩次向設(shè)計(jì)單位進(jìn)行了反饋,但對(duì)設(shè)計(jì)單位的回復(fù)技術(shù)把關(guān)不嚴(yán),在通風(fēng)井蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不明確情況下,未能尋根問(wèn)底,根據(jù)《圖紙結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)總說(shuō)明》里的配筋說(shuō)明進(jìn)行結(jié)構(gòu)配筋施工,缺乏安全施工敏感性。建議由大亞灣區(qū)住建局對(duì)其作出處理。

    3.廣信公司

項(xiàng)目監(jiān)理單位對(duì)設(shè)計(jì)單位反饋的設(shè)計(jì)圖紙問(wèn)技術(shù)把關(guān)不嚴(yán),未能認(rèn)真復(fù)核,認(rèn)可中天公司按《圖紙結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)總說(shuō)明》中的規(guī)定組織施工。建議由大亞灣區(qū)住建局對(duì)其作出處理。

(二)對(duì)責(zé)任個(gè)人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.范忠民,男,48歲,博意公司施工圖所所長(zhǎng),翡翠山項(xiàng)目設(shè)計(jì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。編制的工程設(shè)計(jì)文件,項(xiàng)目結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的圖紙中未提供事故位置排風(fēng)井蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)信息設(shè)計(jì)深度不夠,存在設(shè)計(jì)遺漏。對(duì)事故位置排風(fēng)井蓋板設(shè)計(jì)深度、設(shè)計(jì)遺漏問(wèn)題內(nèi)部審不嚴(yán)。對(duì)公司內(nèi)部生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán),對(duì)項(xiàng)目的管理協(xié)調(diào)不到位,對(duì)圖紙會(huì)審提出的問(wèn)題回復(fù)末經(jīng)任何流程直接由設(shè)計(jì)人員回復(fù),未對(duì)頂蓋做法等實(shí)際結(jié)構(gòu)問(wèn)題作出有效回復(fù),不能指導(dǎo)施工單位正確施工。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局提請(qǐng)惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法進(jìn)行行政處。

2.蔡行,女,28  ,博意公司翡翠山項(xiàng)目8棟裙樓結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)師,事故部位樓層結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人。項(xiàng)目結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的圖紙中未對(duì)事故蓋板(小型構(gòu)件)單獨(dú)繪圖,設(shè)計(jì)深度不夠,存在設(shè)計(jì)遺漏。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議博意公司按照公司內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處

3.江天亮,男,33歲,博意公司建筑設(shè)計(jì)師,翡翠山項(xiàng)目8棟建筑設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人。對(duì)建設(shè)單位向其反映《施工圖設(shè)計(jì)文件會(huì)審記錄(二)》關(guān)于蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)問(wèn)題回復(fù),未經(jīng)任何校審流程,沒(méi)有與相關(guān)專業(yè)的負(fù)責(zé)人、設(shè)計(jì)人溝通,確保對(duì)方了解情況,并共同確認(rèn)能否修改,直接在QQ回復(fù)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議博意公司按照公司內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處。

4.鄧孝祥,男,41歲,博意公司項(xiàng)目圖紙審核人員。對(duì)排風(fēng)井蓋板設(shè)計(jì)遺漏問(wèn)題內(nèi)部審查不嚴(yán),違反了其企業(yè)內(nèi)部制定的有關(guān)規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議博意公司按照公司內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處

(三)有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.朱偉宏,中共黨員,大亞灣區(qū)住建局質(zhì)監(jiān)站副站長(zhǎng),翡翠山城綜合體峰匯7、8及地下車庫(kù)項(xiàng)目第一主監(jiān)員,有按照監(jiān)督計(jì)劃履行職責(zé),但是對(duì)事故責(zé)任單位設(shè)計(jì)公司監(jiān)管履職不全面,對(duì)上述問(wèn)題負(fù)有責(zé)任,建議由大亞灣區(qū)紀(jì)委監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其進(jìn)行提醒談話。

2.翟俊然,群眾,大亞灣區(qū)住建局質(zhì)監(jiān)站站長(zhǎng),未嚴(yán)格督促貫徹落實(shí)建設(shè)工程質(zhì)量管理的法律法規(guī),對(duì)上述問(wèn)題負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由大亞灣區(qū)紀(jì)委監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其進(jìn)行提醒談話

九、事故防范措施及建議

本次事故是一起工程質(zhì)量安全事故,主要原因是因設(shè)計(jì)造成,針對(duì)此次事故教訓(xùn),事故相關(guān)單位主要防范措施及建議如下:

(一)博意公司一是要嚴(yán)格按照法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、強(qiáng)制條文進(jìn)行設(shè)計(jì),嚴(yán)禁馬虎大意,設(shè)計(jì)缺項(xiàng)漏項(xiàng)。二是要加強(qiáng)內(nèi)部管理,強(qiáng)化業(yè)務(wù)程序把關(guān),加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè),提升員工設(shè)計(jì)能力。三是重新對(duì)蓋板進(jìn)行設(shè)計(jì),同時(shí)全面排查自家公司在建、待建的設(shè)計(jì)項(xiàng)目,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,立即整改。

(二)中天公司要高度重度安全生產(chǎn)工作,提高安全生產(chǎn)敏感性,對(duì)施工圖紙存在的問(wèn)題要有尋根問(wèn)底、抓住不放、持之以恒解決問(wèn)題的精神。

(三)廣信公司要加強(qiáng)企業(yè)管理,針對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)及時(shí)跟進(jìn),提升監(jiān)理人員業(yè)務(wù)水平。

(四)大亞灣區(qū)住建局質(zhì)監(jiān)站

1.要依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn),完善《建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督計(jì)劃》,嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)工程實(shí)體質(zhì)量和工程建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位等工程質(zhì)量責(zé)任主體和質(zhì)量檢測(cè)等單位的工程質(zhì)量行為實(shí)施全覆蓋的監(jiān)督檢查。

2.要完善日常的監(jiān)督檢查制作的監(jiān)督栓查記錄,必須如實(shí)記錄監(jiān)督檢查情況和處理結(jié)果。