2017年7月10日21時30分，世亮花園項目工地發(fā)生一起土方坍塌致一人死亡事故。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)的有關規(guī)定,區(qū)管委會授權區(qū)安委辦，立即成立了西區(qū)世亮花園“7·10”磚模倒塌事故調(diào)查小組。由區(qū)安委辦副主任、區(qū)安監(jiān)分局副局長杜海斌任組長，成員由區(qū)監(jiān)察局、群團工作部、公安局、安監(jiān)分局、人社局、西區(qū)街道辦等部門派員和安全專家組成，同時邀請檢察院派人參加。

調(diào)查組嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，和生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則組織調(diào)查。調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場勘察、調(diào)閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進行調(diào)查，現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)，現(xiàn)將情況報告如下：

一、事故的基本情況

（一）基本情況

    1.建設單位: 惠州銀河系實業(yè)有限公司（下稱銀河系公司）

《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼9144130055362135XN，有限責任公司（外商投資企業(yè)法人獨資）；住所：惠州大亞灣西區(qū)科技工業(yè)園西A大道；法人代表：黃大偉；注冊資本：人民幣捌仟萬元；成立日期：2010年4月2日；經(jīng)營范圍：投資經(jīng)營酒店（具體項目另行審批）；房地產(chǎn)開發(fā)（憑資質(zhì)證書經(jīng)營）；零售及租賃；多功能寫字樓、公寓、住宅、商鋪；物業(yè)管理。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）

2.土方施工單位: 惠州市基利實業(yè)有限公司。（下稱：基利公司）

《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼91441300MA4UJ26E30；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：惠州市大亞灣澳頭中興中路62號5樓；法定代表：黃利芳；注冊資本：人民幣貳仟萬元；成立時間：2015年10月16日；經(jīng)營范圍：市政工程；園林綠化工程；土石方工程；裝飾工程。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

銀河系公司與基利公司于2016年11月6日簽訂了《土石方工程施工承包合同》，由基利公司負責對世亮花園土方工程開挖、淤泥清理、外運施工等有關事宜。

3.世亮花園項目相關情況

世亮花園項目屬銀河系公司開發(fā)的商業(yè)、住宅用地，占地面積124490平方米,在2013年4月18日取得《建設用地規(guī)劃許可證》（地字第441303201320138號），在2013年8月22取得《國土證》（惠灣國用（2013）第13210100470號），在2017年5月11日取得一期項目《建設工程規(guī)劃許可證》(建字第441303201720194-96號),2017年6月19日取得二期項目《建設工程規(guī)劃許可證》(建字第441303201720322-340號)。該項目《建筑工程施工許可證》在“7·10”事故發(fā)生時尚未取得。事故前，1-4號樓已建至4層主體，6-7棟基礎樁基回填。（該項目工程建設違反了《中華人民共和國建筑法》第七條的規(guī)定“建筑工程開工前，建設單位應當按照國家有關規(guī)定向工程所在地縣級以上人民政府建設行政主管部門申請領取施工許可證；但是，國務院建設行政主管部門確定的限額以下的小型工程除外”）。

世亮花園項目未取得《建設工程規(guī)劃許可證》、《建筑工程施工許可證》,在2016年7月開工建設，于2016年7月25日被惠州市城市管理行政執(zhí)法局大亞灣經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)分局(下稱區(qū)城市執(zhí)法局)下發(fā)了責令停工通知書，并于2016年12月6日立案查處，區(qū)城市執(zhí)法局于2017年6月16日對銀河系公司作出處罰1224007.47元的行政罰款。但直到事故發(fā)生，該項目仍未停止建設。

2017年7月11日區(qū)城市執(zhí)法局西區(qū)執(zhí)法隊對世亮花園項目再次進行檢查，發(fā)現(xiàn)該項目于2017年5月11日、6月19日已取得《建設工程規(guī)劃許可證》(建字第441303201720194-96號、441303201720322-340號)，但《建筑工程施工許可證》尚未取得，西區(qū)執(zhí)法隊執(zhí)法人員現(xiàn)場下發(fā)了《責令停止違法行為通知書》，并于當天立案。

4.事故地點情況

事故發(fā)生地點為7#樓01-y～01-24軸線交叉部位，7#樓處于前期土方工程階段，場地開挖至基坑底標高，開挖的集水井面積約為4㎡，深度約1.2m，坑邊可見一樁頭。

（二）死者：何勇，男，漢族，陜西省城固縣桔園鎮(zhèn)桔園村一組45號，33歲，身份證號碼612322198408212910。基利公司臨時聘請的雜工，與基利公司未簽訂勞動合同。

（三）監(jiān)管情況

世亮花園屬區(qū)城市執(zhí)法局西區(qū)執(zhí)法隊所管轄區(qū)。西區(qū)執(zhí)法隊于2016年7月25日巡查發(fā)現(xiàn)世亮花園存在未批先建的違法建設情況，于2016年7月25日、2016年11月16日區(qū)城市執(zhí)法局去函供水供電部門停止對世亮花園項目停水停電；11月17日去函區(qū)住建局要求停止向世亮花園供應預拌混凝土及確認世亮花園規(guī)劃情況；2016年12月6日發(fā)出《責令停止違法建設通知書》，并對世亮花園未批先建的違法行為進行立案查處，2017年6月2日去函區(qū)住建局要求暫停辦理“大中華世亮花園”項目報建手續(xù)。2017年6月16日對世亮花園項目建設單位惠州市銀河系實業(yè)有限公司作出處罰122.4萬元的行政處罰。

目前建設現(xiàn)狀，事故前，1-4號樓已建至4層主體，6-7棟基礎樁基回填。

區(qū)城市執(zhí)法局的相關執(zhí)法人員未按相關法律法規(guī)要求嚴控嚴管世亮花園項目違法建設情況，未有效制止該項目的違法建設。

    二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年7月10日19點30分工人何勇（雜工）被派工到7#樓附近進行抽水作業(yè)。21時30分左右，7#樓集水井南側土方滑動，何勇被流土沖擊摔倒，頭部撞擊到井內(nèi)樁頭至其受傷，傷者當場昏迷，同班組人員將何勇送到惠陽三和醫(yī)院，經(jīng)搶救無效于2017年7月11日9時死亡。經(jīng)大亞灣公安局出具的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》中，其死亡原因是：“顱腦損傷”。

（二）事故救援情況

2017年7月10日21時30分左右，世亮花園項目工地內(nèi)發(fā)生土方坍塌致一人受傷事故，基利公司相關人員自發(fā)救援，將傷者送到惠陽三和醫(yī)院救治。

7月11日9時左右，惠陽三和醫(yī)院宣布傷者傷重不治身亡。

12：27，區(qū)110指揮中心向區(qū)總值班室報告7月10日21時30分左右，世亮花園項目工地內(nèi)發(fā)生土方坍塌致一人死亡事故。

12：31，區(qū)總值班室致電新西派出到現(xiàn)場核實情況。

13：01，區(qū)安監(jiān)、區(qū)住建、西區(qū)街道、區(qū)城市執(zhí)法等部門在接到總值班室通知后，相繼趕到現(xiàn)場，按照職責分工開展事故調(diào)查處理等相關工作。

    （三）善后處理情況

基利公司積極與死者家屬協(xié)商，2017年7月15日雙方達成一次性的賠償協(xié)議，目前死者已火化，善后工作已處理完畢。

（四）應急處置評估

經(jīng)評估，此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報送渠道通暢，信息流轉及時。各部門反應迅速、響應及時，處置有效。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失138萬元。

四、事故原因

　　（一）事故直接原因

7#樓南側土方堆積約3米高，臨近抽水作業(yè)區(qū)，由于近期雨水較多，土體水含量飽和發(fā)生滑動，滑動的流土將正在進行抽水作業(yè)的當事人何勇沖擊摔倒，至其頭部撞到集水井內(nèi)的樁頭受傷，經(jīng)搶救不治是事故直接原因。

直接原因分析

　?。?事故現(xiàn)場勘察

現(xiàn)場勘察該項目6-7棟處于前期土方工程階段，場地開挖至基坑底標高（距自然地面2.5m），坑底土質(zhì)為可塑及硬塑花崗巖殘積土。

根據(jù)圖紙對照事故發(fā)生部位為7#樓01-y～01-24軸線交叉部位。開挖的集水井面積約為4㎡，深度約1.2m，坑邊可見一樁頭。2017年7月21日勘驗時，集水井已被流土掩蓋。（如下圖）

距離事發(fā)集水井南側約2米處有開挖土方堆填的土堆，土堆高約3m，坡度約為45°，面積約50*40㎡。（如下圖）

2.事發(fā)經(jīng)過

2017年7月10日19點30分工人何勇（雜工）被派工到7#樓附近進行抽水作業(yè)。21時30分左右，7#樓集水井南側土方滑動，何勇被流土沖擊摔倒，頭部撞擊到井內(nèi)樁頭至其受傷，后被送到惠陽三和醫(yī)院，經(jīng)搶救無效于2017年7月11日10時死亡。

（二）事故間接原因

1. 銀河系公司沒有取得《建設工程規(guī)劃許可證》、《建筑施工許可證》情況下，擅自進行項目建設，屬于未批先建。違反《中華人民共和國建筑法》的第七條有關規(guī)定。

2. 基利公司沒有依據(jù)《安全生產(chǎn)法》的要求落實安全生產(chǎn)主體責任。

一是沒有組織安全生產(chǎn)教育，致使部分員工安全意識與自我防護能力差，對作業(yè)環(huán)境存在的危險、危害性缺乏應有的判斷。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的有關規(guī)定。

二是安全管理人員沒有對作業(yè)現(xiàn)場安全檢查，土方工程施工，土方開挖作業(yè)時，在坑邊堆土過高，未采取有效的防止土方坍塌流動，未能發(fā)現(xiàn)集水井邊堆土過近、過高和現(xiàn)場能見度低的安全隱患。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條。

3.大亞灣區(qū)城市執(zhí)法局相關執(zhí)法人員對世亮花園項目雖有立案處罰，但未嚴格按照《惠州市城市管理行政執(zhí)法規(guī)定》（第９１號惠州市人民政府令）相關規(guī)定執(zhí)法，未嚴控嚴管世亮花園項目違法建設情況，未采取確實有效措施制止該項目的違法建設。

五、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，西區(qū)世亮花園“7·10”土方坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

事故的發(fā)生，暴露出企業(yè)的主體責任不落實，監(jiān)管部門未依法監(jiān)管等問題。為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《建筑工程施工許可管理辦法》、《惠州市區(qū)查處違法建設責任追究暫行辦法》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

　　（一）對責任單位的認定和處理建議

１.銀河系公司在沒有取得《工程規(guī)劃許可證》、《建筑施工許可證》情況下，擅自進行項目建設。對沒有《工程規(guī)劃許可證》擅自建設，大亞灣城市執(zhí)法局已立案處罰。建議大亞灣城市執(zhí)法局對銀河系公司沒有《建筑施工許可證》擅自建設的行為立案處罰。

２.基利公司未落實安全防護措施，未對從業(yè)人員進行安全教育培訓，致使在清理集水過程中缺乏現(xiàn)場安全檢查和監(jiān)管，現(xiàn)場安全隱患未及時被發(fā)現(xiàn)并消除, 其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條的規(guī)定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對該公司依法進行行政處罰。

3.大亞灣區(qū)城市執(zhí)法分局未按相關法律法規(guī)要求嚴控嚴管世亮花園項目違法建設情況，未有效制止該項目的違法建設。責成區(qū)城市執(zhí)法分局向區(qū)管委會作出深刻檢討。

（二）對責任人的認定和處理建議

1.黃少華，男，49歲，中共黨員，惠州市城市管理行政執(zhí)法局大亞灣區(qū)分局黨組成員、執(zhí)法科科長，負責協(xié)助分管該局查違和安全生產(chǎn)工作，掛點西區(qū)坪山河以西、石化大道以北的城市執(zhí)法局的職能工作。未認真貫徹落實違法建設的法律法規(guī)，對世亮花園項目違法建設的查處設行為未按規(guī)定落實到位，存在不正確履行職責的問題，對事故的發(fā)生負有主要領導責任,由大亞灣區(qū)監(jiān)察局給予行政警告處分。

2.劉其宏，男，41歲，中共黨員，惠州市城市管理行政執(zhí)法局大亞灣區(qū)分局西區(qū)執(zhí)法隊隊長，負責西區(qū)街道的城市執(zhí)法局的職能工作。未能及時有效的制止世亮花園項目違法建設行為，對事故的發(fā)生負有責任，責成其作出書面檢查，并由大亞灣區(qū)監(jiān)察局對其進行提醒談話。

3.李文立，男，44歲，基利公司經(jīng)理，沒有做好工人的培訓教育，沒有檢查現(xiàn)場安全生產(chǎn)，沒有按安全規(guī)范標準做好現(xiàn)場安全防護措施，存在安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的相關規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)分局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定對其進行行政處罰。

（三）整改措施及建議

1.銀河系公司要嚴格執(zhí)行建筑法律法規(guī)，按照建筑施工許可的審批流程進行工程建設，切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，同時西區(qū)世亮花園項目應停止建設，依法取得相關手續(xù)，方可施工建設。

2.基利公司應組織相關人員加強安全培訓教育，開展工地的安全隱患排查治理，加強現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理，并針對查出的問題、預防自然條件可能導致的事故，制定出工地安全作業(yè)管理規(guī)定，落實現(xiàn)場安全防護措施，監(jiān)督工地人員學習、執(zhí)行，以提高安全生產(chǎn)意識，提高企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平。

3.全區(qū)建設單位、施工單位要認真吸取西區(qū)世亮花園“7·10” 事故教訓，在土方開挖作業(yè)時，避免堆土過高導致土方坍塌流動；同時應合理安排作業(yè)時間，盡量避免在能見度低的晚上作業(yè)；全面排查整治存在安全隱患，完善應急預案，加強在特殊天氣下施工管理。

4.大亞灣城市執(zhí)法局要嚴格依照《惠州市城市管理行政執(zhí)法規(guī)定》（第９１號惠州市人民政府令）相關規(guī)定，落實查處違法建設的執(zhí)法主體責任，扎實開展隱患排查治理和專項整治，對發(fā)現(xiàn)的問題隱患，該整改的整改，該停工的停工，不得以罰代管，要嚴格按照停產(chǎn)整頓、關閉取締、從重處罰、厲行問責“四個一律”的要求執(zhí)法。