2017年6月16日上午10時20分許，大亞灣西區(qū)龍海三路創(chuàng)新世紀城花園7棟G108-G109商鋪（惠州大亞灣廚嫂當家餐館），在裝飾的過程中發(fā)生一人死亡事故。

事故發(fā)生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規(guī)定,區(qū)管委會授權區(qū)安委辦，立即成立了“6·16”死亡事故調查小組。由區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局杜海斌副局長任組長，成員由區(qū)監(jiān)察局、群團工作部、公安局、安監(jiān)分局、住建局、人社局、西區(qū)街道辦等部門派員和相關專家組成，同時邀請檢察院派人參加。

調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規(guī)定和生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則組織調查。調查組通過對事故現(xiàn)場勘察、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進行調查，現(xiàn)已查明事故發(fā)生經過和原因，認定了事故性質，現(xiàn)將情況報告如下：

一、事故的基本情況

    （一）事故發(fā)生的地點

大亞灣西區(qū)龍海三路創(chuàng)新世紀城花園7棟G108-G109商鋪，惠州大亞灣廚嫂當家餐館裝飾施工現(xiàn)場。   

（二）相關單位及死者情況

    1．商鋪承租人：惠州大亞灣廚嫂當家餐館?！稜I業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼92441300MA4WK5F36X，經營者：唐知義；經營場所：大亞灣西區(qū)龍海三路創(chuàng)新世紀城花園7棟108-109、201－215、228－233號商鋪。

    2．施工單位：深圳市銘集裝飾工程有限公司。《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼914403003598499751，法定代表：葉云道，住所：深圳市龍崗區(qū)龍崗街道龍園路279號501。

    3．商鋪出租人：惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司。法人代表：張曉斌，《營業(yè)執(zhí)照》注冊號：441300000208010，地址：大亞灣富康國際綜合樓1706號房

4．死者：熊新國，性別，男，漢族，湖北團風縣人，48歲，身份證號碼422121196911246373。深圳市銘集裝飾工程有限公司泥水工。

（三）工程概況

裝飾建筑面積865平方米，包括地面、天棚、墻面的裝修及增加室內樓梯等。合同總價：捌拾柒萬伍仟元整。

（四）安全管理情況

深圳市銘集裝飾工程有限公司是商鋪裝修的主要負責單位，負責施工現(xiàn)場的全面安全管理及安全培訓教育；大亞灣房管局的主要職責是：擬訂并組織全區(qū)物業(yè)管理相關措施和辦法；參與全區(qū)物業(yè)管理企業(yè)的資質管理工作，實施對物業(yè)的宏觀管理；大亞灣城市執(zhí)法局根據其局內職責內設機構和人員編制的規(guī)定，負責查處區(qū)內違法建設和巡查防控工作；惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司負責商鋪報裝的資料審查，發(fā)放施工許可以及裝修過程中的安全質量管理等。

    （五）項目施工許可情況

惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司在沒有認真審查廚嫂當家施工設計方案、施工單位資質的情況下，以張貼施工許可的方式于2017年6月3日同意廚嫂當家進場裝修。

    二、現(xiàn)場勘查情況

（一）惠州大亞灣廚嫂當家餐館裝飾施工情況

惠州大亞灣廚嫂當家餐館位于西區(qū)街道龍海三路創(chuàng)新世紀城花園7棟G108-G109商鋪及二層大部分區(qū)域。為滿足餐館經營需求，工程裝修將二層樓板（距一層地面層高6.4米）破開一長5.1米、寬3.6米的矩形樓層口用于增設樓梯。事故發(fā)生時矩形樓層開口已完成，并在樓層口的東邊、北邊設置了0.8米高的簡易鋼筋防護欄；西邊臨窗且砌有磚墻；南邊未安裝無防護欄，且邊緣放置了一臺多功能吊運機用于從一樓地面吊運裝修施工材料。（見圖一）現(xiàn)場勘察具體情況。

圖一 事故現(xiàn)場勘察圖

（二）多功能吊運機情況

現(xiàn)場使用的多功能吊運機生產廠家為北京天宇金燕起重設備有限公司，型號為TYSY400，額定起重量單繩300KG，雙繩400KG，起升電動機（主機）型號為TSJ-A型，起升速度35m/min，電壓380V，電機功率3.0KW，吊運半徑約1.2米。吊運機安裝在樓梯層口南側，設備邊緣距洞口邊緣約15cm。多功能吊運機勘察情況（見圖二）。

圖二 多功能吊運機勘察圖

    三、事故發(fā)生經過和善后情況

（一）事故發(fā)生的經過

    2017年6月16日上午10時20分許，首層G108-G109商鋪地面作業(yè)的工人劉厚春用繩子系好門式腳手架（兩品）掛上吊鉤后，二樓作業(yè)的工人熊新國站在樓層口邊緣操作多功能吊運機將門式腳手架從一樓吊運至二樓。當?shù)蹉^上升至二樓時，熊新國急于伸手去拉門式腳手架，由于距離較遠，手夠不著，于是將身體微斜探出二樓層口然后伸手去拉，此時因身體重心失穩(wěn)墜落至一樓地面。墜落過程見（示意圖三）

  圖三 墜落事故示意圖

    （二）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，區(qū)委管委會高度重視，并要求西區(qū)街道辦協(xié)調處理好相關善后工作。目前，善后工作已全部妥善處理完畢，家屬情緒穩(wěn)定。

（三）事故接報后處置情況

2017年6月16日11時24分，區(qū)110指揮中心報告:1名男子（熊新國，湖北人，約40歲）在西區(qū)龍山七路世紀城一商鋪裝修作業(yè)過程中受傷，經120現(xiàn)場搶救無效死亡。

區(qū)總值班室立即向區(qū)相關領導報告，相關領導高度重視，立即指示調度區(qū)公安、住建、安監(jiān)、西區(qū)街道辦、城市執(zhí)法、維穩(wěn)等單位有關人員趕赴現(xiàn)場處置。

（四）應急處置評估

經評估，此次事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時。各部門反應迅速、響應及時，處置有效。

    （五）事故直接經濟損失 

    事故造成1人死亡，直接經濟損失人民幣85萬元。

四、事故原因

（一）直接原因

事故直接原因是工人熊新國未佩戴安全帽、安全帶，在沒有做好安全防護的情況下，違反設備操作規(guī)程，操作多功能吊運機墜落傷亡。

（二）間接原因

1．業(yè)主單位惠州大亞灣廚嫂當家餐館老板唐知義沒有審查深圳市銘集裝飾工程有限公司是否具有相應的裝飾裝修工程資質就委托其對餐館進行裝修施工。在未經世紀城原設計單位或請有相應等級資質的設計單位出具設計方案的前提下，擅自變動建筑主體，破開部分樓板，從事室內裝修活動，為裝修施工活動埋下了安全隱患。

2．惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司在沒有嚴格依據《住宅室內裝飾裝修管理辦法》的有關規(guī)定履行裝修開工申報審查就發(fā)出《裝修許可通知》，沒有認真履行監(jiān)督檢查職責，沒有向有關部門報告裝修人和裝修企業(yè)的違法行為。

3．裝修施工單位深圳市銘集裝飾工程有限公司不具有相應的裝飾裝修工程資質，且工程開工前未制訂《裝飾裝修施工方案》，未落實安全防護和消防安全措施，未對從業(yè)人員進行安全教育培訓，未落實安全生產主要負責人和安全生產管理人員，致使裝修施工活動缺乏現(xiàn)場安全檢查和監(jiān)管，現(xiàn)場安全隱患未及時被發(fā)現(xiàn)并消除，作業(yè)人員違章行為未及時被制止，是此次高處墜落事故發(fā)生的間接原因。

    五、事故的性質

經事故調查組調查后，認定該起事故是一起一般生產安全事故。

六、事故的責任認定和處理建議

（一）對責任單位的責任認定和處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告》建設部110號令《住宅室內裝飾裝修管理辦法》等法律法規(guī)，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

1．依據《惠州大亞灣經濟技術開發(fā)區(qū)房產管理局所屬事業(yè)單位分類改革方案》的規(guī)定，大亞灣房管局的主要任務是：擬訂并組織全區(qū)物業(yè)管理相關措施和辦法；參與全區(qū)物業(yè)管理企業(yè)的資質管理工作、參與監(jiān)督物業(yè)管理活動、規(guī)范物業(yè)管理企業(yè)的經營行為；大亞灣城市執(zhí)法局，根據其局內職責內設機構和人員編制的規(guī)定，負責西區(qū)違法建設和巡查防控工作。二者都是宏觀上對物業(yè)公司實施管理，且作為具體管理單位惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司沒有將廚嫂當家破開樓面一事如實上報，調查組在調查的過程當中沒有發(fā)現(xiàn)房產管理局和城市執(zhí)法局存在失職行為。

2．惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司沒有嚴格依據《住宅室內裝飾裝修管理辦法》的有關規(guī)定履行裝修開工申報審查，就發(fā)出《裝修許可通知》，沒有認真履行監(jiān)督檢查職責，沒有向有關部門報告裝修人和裝修企業(yè)的違法行為，由大亞灣房產管理局依據其內部相關法律法規(guī)進行處理。

3．深圳市銘集裝飾工程有限公司不具有相應的裝飾裝修工程資質，且工程開工前未制訂《裝飾裝修施工方案》，未落實安全防護和消防安全措施，未對從業(yè)人員進行安全教育培訓，未落實安全生產主要負責人和安全生產管理人員，致使裝修施工活動缺乏現(xiàn)場安全檢查和監(jiān)管，現(xiàn)場安全隱患未及時被發(fā)現(xiàn)并消除，其違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條、第二十二條、第二十五條和建設部110號令《住宅室內裝飾裝修管理辦法》的相關規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產監(jiān)督管理局大亞灣經濟技術開發(fā)區(qū)分局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規(guī)定進行行政處罰。

(二)對責任個人的責任認定和處理建議

1．熊新國，性別，男，漢族，湖北團風縣人，48歲，沒有參加安全培訓教育，安全意識淡?。粚ψ鳂I(yè)是否存在安全風險毫無防范，導致事故的發(fā)生，鑒于熊新國已經死亡，不再追究其責任。

2．葉云道，男，27歲，廣東深圳人。深圳市銘集裝飾工程有限公司法人代表，沒有按照法律法規(guī)的要求配備好安全管理人員、搞好工人的培訓教育，抓好現(xiàn)場安全生產，沒有按安全規(guī)范標準做好現(xiàn)場安全防護措施，存在安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條、第二十五條的相關規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產監(jiān)督管理局大亞灣經濟技術開發(fā)區(qū)分局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條相關規(guī)定對葉云道進行行政處罰。

3．唐知義，男，38歲，惠州大亞灣廚嫂當家餐館法人代表，沒有審查深圳市銘集裝飾工程有限公司是否具有相應的裝飾裝修工程資質就委托其對餐館進行裝修施工。在未經世紀城原設計單位或請有相應等級資質的設計單位出具設計方案的前提下，擅自變動建筑主體，破開部分樓板，從事室內裝修活動，存在安全隱患。由惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司責令其立即整改，完善相關手續(xù)后方可同意其進行裝修。

4．彭成培，男，29歲，深圳市銘集裝飾工程有限公司股東，裝修現(xiàn)場實際負責人，沒有按照規(guī)定取得安全管理資質、制訂公司各項安全管理制度、搞好安全培訓、進行安全隱患排查治理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條、第二十二條、第二十四條、第二十五條的相關規(guī)定，建議深圳市銘集裝飾工程有限公司依據其公司內部規(guī)定對彭成培予以處罰。

5．陳志宏，男，36歲，廣東惠陽人，惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司副總經理，在沒有嚴格審查業(yè)主的裝修開工申報材料就發(fā)出《裝修許可通知》，沒有認真履行監(jiān)督檢查職責，沒有向有關部門報告裝修人和裝修企業(yè)的違法行為，其違反了《住宅室內裝飾裝修管理辦法》的有關規(guī)定，建議惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司依據其公司內部規(guī)定對陳志宏予以處罰。

6．楊佳鳴，男，36歲，廣東陸豐人，惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司營運經理，安全隱患排查不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規(guī)定，建議惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司依據其公司內部規(guī)定對楊佳鳴予以處罰。

七、事故的整改建議及防范措施

(一）業(yè)主單位惠州大亞灣廚嫂當家餐館改變主體結構時應需世紀城原設計單位或請有相應資質的設計單位出具設計變更意見及安全措施；

(二）業(yè)主單位惠州大亞灣廚嫂當家餐館應委托具有相應的裝飾裝修工程資質單位從事室內裝飾裝修活動；

(三）施工單位在工程開工前應制訂《裝飾裝修施工方案》，落實安全防護和消防安全措施，并加強從業(yè)人員的現(xiàn)場作業(yè)安全管理，要制訂設備操作規(guī)程及在樓層口四周設置高度符合行業(yè)標準固定式防護欄，防止類似事故再次發(fā)生。

    (四）大亞灣房管局作為全區(qū)物業(yè)公司的管理者，應加大對住宅室內裝飾裝修工程的安全生產宣傳和檢查、督促力度,嚴格要求物業(yè)公司按照《中華人民共和國安全生產法》、建設部110號令《住宅室內裝飾裝修管理辦法》做好報送材料審查、施工許可、現(xiàn)場巡查等相關工作，使物業(yè)公司的每項工作落到實處，杜絕類似事故的發(fā)生。