2018年4月7日10時(shí)30分左右，位于昆山開發(fā)區(qū)昆嘉路2號(hào)的建大橡膠（中國)有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成外來施工單位上海良翼機(jī)械設(shè)備廠1名工人死亡。 

　　接到事故報(bào)告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會(huì)同昆山市公安局、昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì)穩(wěn)定，目前善后工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以昆山市安監(jiān)局局長為組長，昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局副局長、昆山市安監(jiān)局副局長為副組長，昆山市監(jiān)察委、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市總工會(huì)及昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局相關(guān)人員為成員的“4.7”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：上海良翼機(jī)械設(shè)備廠、建大橡膠（中國)有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2018年4月7日10時(shí)30分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：建大橡膠（中國)有限公司電摩車間 

　　4.事故類別：機(jī)械傷害 

　　5.事故等級(jí)：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：137萬元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故單位概況： 

　　上海良翼機(jī)械設(shè)備廠是一家個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，投資人：李沛，住所：上海市青浦區(qū)華新鎮(zhèn)北青公路3588號(hào)、3638號(hào)15-3，成立日期：2014年1月7日，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)加工機(jī)械設(shè)備及配件、五金制品。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)） 

　　建大橡膠（中國)有限公司是一家有限責(zé)任公司（外國法人獨(dú)資），法定代表人：楊銀明，主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理林建良，地址：昆山開發(fā)區(qū)昆嘉路2號(hào)，成立日期：1994年3月25日，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)經(jīng)營各類車輛用內(nèi)、外輪胎及相關(guān)的膠料橡膠制品，并從事與本企業(yè)生產(chǎn)同類產(chǎn)品的商業(yè)批發(fā)及進(jìn)出口業(yè)務(wù)；道路普通貨物運(yùn)輸。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)） 

　　2016年5月3日，建大橡膠（中國)有限公司與上海良翼機(jī)械設(shè)備廠簽訂了《訂貨合約書》，約定由上海良翼機(jī)械設(shè)備廠維修BTU1014成型機(jī)含供紗機(jī)，負(fù)責(zé)將維修好的設(shè)備送至建大橡膠（中國)有限公司，并調(diào)試合格。雙方于2017年12月5日簽訂了《承包商環(huán)境、職業(yè)健康安全衛(wèi)生協(xié)議書》，明確了雙方部分的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。 

　　2018年1月3日，上海良翼機(jī)械設(shè)備廠將設(shè)備運(yùn)出，于2018年3月30日維修完成后又送回建大橡膠（中國)有限公司。 

　　2018年4月6日起上海良翼機(jī)械設(shè)備廠安排人員進(jìn)入建大橡膠（中國)有限公司開始設(shè)備調(diào)試。 

　　9.現(xiàn)場勘察情況： 

　　針對(duì)事發(fā)現(xiàn)場設(shè)備安全設(shè)施、人員操作方式、周邊環(huán)境、安全管理等方面對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行查看，發(fā)現(xiàn)以下問題： 

　?。?）成型機(jī)在調(diào)試時(shí)，下部急停開關(guān)未采取防止誤操作的措施； 

　?。?）成型機(jī)在人員身體進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部時(shí)未采取停電、停氣措施； 

　?。?）作業(yè)現(xiàn)場未見設(shè)備檢維修安全防護(hù)措施及警示標(biāo)志； 

　?。?）現(xiàn)場測量：成型機(jī)右捲紗設(shè)備座到右機(jī)板之間最大間距330mm，復(fù)位開關(guān)啟動(dòng)后不到2秒鐘移動(dòng)270mm, 成型機(jī)右捲紗設(shè)備座到右機(jī)板之間最小距離為60mm。 

　　10.日常檢查和監(jiān)管情況： 

　　該單位由昆山開發(fā)區(qū)負(fù)責(zé)日常監(jiān)管，具體監(jiān)督情況如下： 

　?。?）文件發(fā)放情況： 

　　2018年1月2日昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局向該單位發(fā)放了《層轉(zhuǎn)<國務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于切實(shí)做好2018年元旦春節(jié)期間安全生產(chǎn)工作的通知>》；2018年1月17日昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局向該單位發(fā)放了《關(guān)于切實(shí)做好2018年1月9日連續(xù)發(fā)生3起生產(chǎn)安全亡人事故的緊急通報(bào)》；2018年1月18日昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局向該單位發(fā)放了《關(guān)于昆山開發(fā)區(qū)三一重機(jī)事故的通報(bào)》；2018年1月18日昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局向該單位發(fā)放了《關(guān)于切實(shí)做好全國“兩會(huì)”期間安全生產(chǎn)工作的通知》；2018年3月23日昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局向該單位發(fā)放了《層轉(zhuǎn)<省安委會(huì)辦公室關(guān)于采取有效措施堅(jiān)決遏制事故頻發(fā)勢頭的通知>》。 

　　（2）會(huì)議召開情況： 

　　2017年4月18日該單位參加了昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局組織的《事故警示教育暨“六防”工作動(dòng)員部署會(huì)議》；2017年6月16日該單位參加了昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局組織的《“六防”專題和較大危險(xiǎn)因素辨識(shí)與管控（第一期）培訓(xùn)會(huì)議》；2017年7月13日該單位參加了昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局組織的《昆山開發(fā)區(qū)安委會(huì)2017年上半年度工作會(huì)議暨有限空間專項(xiàng)工作布置會(huì)》；2017年7月28日該單位參加了昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局組織的《六防”專題和較大危險(xiǎn)因素辨識(shí)與管控（第八期）培訓(xùn)會(huì)議》；2017年8月3日該單位參加了昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局組織的《工貿(mào)企業(yè)危險(xiǎn)化學(xué)品使用監(jiān)管會(huì)議》；2017年12月1日該單位參加了昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局組織的《冬季安全生產(chǎn)工作會(huì)議》；2018年3月12日該單位參加了昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局組織的《昆山開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)和環(huán)境保護(hù)工作會(huì)議》。 

　?。?）日常檢查情況： 

　　2017年3月9日昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查，提出了未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書；未有效制定安全教育培訓(xùn)工作計(jì)劃，計(jì)劃內(nèi)未包括安全操作規(guī)程及安全規(guī)章制度的培訓(xùn)；應(yīng)重新編制應(yīng)急救援預(yù)案，并按要求開展演練3項(xiàng)整改要求，并于2017年3月16日進(jìn)行了復(fù)查，該單位進(jìn)行了整改，同時(shí)提出了密煉車間貨物占用逃生通道；炭黑倉庫炭黑堆放傾斜，跺距不符合規(guī)范要求；硫化車間硫化溝未進(jìn)行有限空間辨識(shí)和安全管理3項(xiàng)整改要求。 

　　2017年7月18日昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查，該單位已對(duì)硫化溝、污水處理池等有限空間進(jìn)行了辨識(shí)，并制定了有限空間安全管理制度和專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案；提出了未按要求對(duì)有限空間作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；有限空間安全警示標(biāo)識(shí)張貼不全；未按要求定期開展有限空間專項(xiàng)應(yīng)急演練3項(xiàng)整改要求。 

　　2017年7月27日建大橡膠（中國)有限公司向昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局提供了整改報(bào)告，完成了上述3項(xiàng)整改要求。 

　　2017年10月18日至2017年10月25日（全國“兩會(huì)”）昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局每天對(duì)該單位進(jìn)行了針對(duì)性的安全巡查，未發(fā)現(xiàn)隱患。 

　　二、事故經(jīng)過和應(yīng)急處置情況 

　　2018年4月7日，上海良翼機(jī)械設(shè)備廠指派電氣維修工胡宗祥、機(jī)械維修工張?jiān)泼?人到建大橡膠（中國)有限公司電摩車間對(duì)維修過的成型機(jī)進(jìn)行調(diào)試。張?jiān)泼⒃谡{(diào)試壓輪的高度，胡宗祥將頭部伸入右捲紗設(shè)備座邊上的空隙內(nèi)調(diào)整電機(jī)座的高度，兩人在作業(yè)時(shí)，成型機(jī)下部急停開關(guān)未采取防止誤操作的措施，作業(yè)過程中也未采取停電、停氣措施。 

　　作業(yè)至10時(shí)30分左右，張?jiān)泼⒄{(diào)試壓輪時(shí)觸碰到位于成型機(jī)下方的急停開關(guān)，右捲紗設(shè)備座突然向右復(fù)位27厘米，將正在檢修中的胡宗祥頭部擠到右捲紗設(shè)備座與右機(jī)板之間，造成胡宗祥頭部受傷。 

　　事故發(fā)生后，張?jiān)泼⒃O(shè)備關(guān)閉后救出胡宗祥，后經(jīng)急救人員現(xiàn)場確認(rèn)，胡宗祥已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　張?jiān)泼ⅰ⒑谙樵谶M(jìn)行成型機(jī)調(diào)試壓輪的高度時(shí)，下部復(fù)位開關(guān)未采取防止誤操作的措施，張?jiān)泼⒂|碰到位于成型機(jī)下方的急停開關(guān)，右捲紗設(shè)備座突然向右復(fù)位，將正在右捲紗設(shè)備座旁邊調(diào)整電機(jī)座高度的胡宗祥頭部擠壓到右捲紗設(shè)備座與右機(jī)板之間，導(dǎo)致胡宗祥死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1、上海良翼機(jī)械設(shè)備廠在進(jìn)行成型機(jī)調(diào)試前未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未制定設(shè)備維修、調(diào)試的安全操作規(guī)程，未對(duì)張?jiān)泼ⅰ⒑谙榈冗M(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未確保他們掌握必需的安全操作技能。 

　　2、上海良翼機(jī)械設(shè)備廠主要負(fù)責(zé)人李沛未能有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。 

　　3、上海良翼機(jī)械設(shè)備廠負(fù)責(zé)人陳瑞忠在進(jìn)行成型機(jī)調(diào)試作業(yè)時(shí)，未安排專人進(jìn)行安全管理，未能及時(shí)消除作業(yè)過程中存在的事故隱患。 

　　4、建大橡膠（中國)有限公司未對(duì)進(jìn)入本單位的胡宗祥等作業(yè)人員進(jìn)行針對(duì)性的安全培訓(xùn)，未將本次維修、調(diào)試作業(yè)納入到本單位的安全管理體系，未實(shí)施統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。 

　　5、建大橡膠（中國)有限公司主要負(fù)責(zé)人林建良對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促不到位。 

　　6、建大橡膠（中國)有限公司安全總監(jiān)雷熊兵未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)培訓(xùn)工作。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山開發(fā)區(qū)建大橡膠（中國)有限公司“4.7”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、胡宗祥在調(diào)試成型機(jī)作業(yè)前未采取停電、停氣措施，張?jiān)泼⒂|碰到成型機(jī)下方的急停開關(guān)，右捲紗設(shè)備座突然向右復(fù)位，造成其被擠壓死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于胡宗祥已在事故中死亡，建議不追究胡宗祥相關(guān)責(zé)任。 

　　2、張?jiān)泼⒃谡{(diào)試成型機(jī)壓輪高度時(shí)，未對(duì)下部復(fù)位開關(guān)采取防止誤操作的措施，觸碰到位于成型機(jī)下方的急停開關(guān)，右捲紗設(shè)備座突然向右復(fù)位，造成胡宗祥被擠壓后死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議上海良翼機(jī)械設(shè)備廠對(duì)張?jiān)泼⑦M(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　3、上海良翼機(jī)械設(shè)備廠在進(jìn)行成型機(jī)調(diào)試前未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未制定設(shè)備維修、調(diào)試的安全操作規(guī)程，未對(duì)張?jiān)泼?、胡宗祥等進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未確保他們掌握必需的安全操作技能，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)上海良翼機(jī)械設(shè)備廠實(shí)施行政處罰。 

　　4、李沛，上海良翼機(jī)械設(shè)備廠主要負(fù)責(zé)人。未能履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)李沛實(shí)施行政處罰。 

　　5、陳瑞忠，上海良翼機(jī)械設(shè)備廠負(fù)責(zé)人。在進(jìn)行成型機(jī)調(diào)試作業(yè)時(shí)未安排專人進(jìn)行安全管理，未能及時(shí)消除作業(yè)過程中存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議上海良翼機(jī)械設(shè)備廠對(duì)陳瑞忠進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　6、建大橡膠（中國)有限公司未對(duì)進(jìn)入本單位的胡宗祥的等作業(yè)人員進(jìn)行針對(duì)性的安全培訓(xùn)，未將本次維修、調(diào)試作業(yè)納入到本單位的安全管理體系，未實(shí)施統(tǒng)一管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)建大橡膠（中國)有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　7、林建良，建大橡膠（中國)有限公司主要負(fù)責(zé)人。對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理對(duì)林建良實(shí)進(jìn)行約談。 

　　8、雷熊兵，建大橡膠（中國)有限公司安全總監(jiān)。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)培訓(xùn)工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議建大橡膠（中國)有限公司對(duì)雷熊兵進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。上海良翼機(jī)械設(shè)備廠要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，在進(jìn)行各類維修、調(diào)試作業(yè)前應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，同時(shí)要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理工作。建大橡膠（中國)有限公司要確實(shí)落實(shí)外來作業(yè)人員管理制度，要做好外包項(xiàng)目施工前的安全培訓(xùn)工作，要將外包項(xiàng)目納入本單位的安全管理體系，做好作業(yè)現(xiàn)場的檢查、管理工作。 

　　2、嚴(yán)格落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任。昆山開發(fā)區(qū)要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴(yán)峻性，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、落實(shí)事故警示教育、委外作業(yè)專項(xiàng)等工作要求；要充分發(fā)揮網(wǎng)格員的作用，加大巡查力度，確保下達(dá)的工作要求落到實(shí)處。在日常檢查過程中發(fā)現(xiàn)的隱患應(yīng)及時(shí)督促企業(yè)整改，對(duì)違反法律法規(guī)的行為及時(shí)進(jìn)行立案處理，并形成閉環(huán)管理。 

　　3、舉一反三防止類似事故再發(fā)。昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局要將此次事故通報(bào)給各生產(chǎn)經(jīng)營單位，做好事故警示教育工作，督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，落實(shí)委外作業(yè)發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任、加強(qiáng)對(duì)外來作業(yè)人員的安全管理，防止類似事故再發(fā)。 

　　昆山開發(fā)區(qū)建大橡膠（中國)有限公司 

　　“4.7”機(jī)械傷害事故調(diào)查組 

　　2018年12月18日