2015年7月7日11時(shí)55分，市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接中國(guó)黃金集團(tuán)夾皮溝礦業(yè)有限公司副總經(jīng)理柏廣善報(bào)告，二道溝礦井下1230米17-19采準(zhǔn)工程施工過(guò)程中，發(fā)生一起片幫事故，造成1人死亡。

　　事故發(fā)生后，市政府立即成立由市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察局、市總工會(huì)、夾皮溝鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門(mén)組成的事故調(diào)查組，聘請(qǐng)了3位吉林市安全生產(chǎn)專(zhuān)家，并特邀樺甸市人民檢察院的同志，立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，按照“實(shí)事求是、尊重科學(xué)、依法依規(guī)、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，對(duì)事故進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查取證。查清了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)和性質(zhì)，提出了事故防范措施。現(xiàn)報(bào)告如下：

　　一、事故相關(guān)單位概況：

　　(一)事故單位概況

　　山西致祥礦業(yè)有限公司，成立于2012年1月4日，系民營(yíng)企業(yè)，注冊(cè)地為山西省太原市小店區(qū)體育路錦繡苑10號(hào)樓2單元304室，注冊(cè)資本金2580萬(wàn)元，法定代表人張光藝，經(jīng)營(yíng)范圍：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)。安全生產(chǎn)許可證有效期為2012年12月24日至2015年12月23日，礦山工程總承包資質(zhì)貳級(jí)。

　　2012年10月6日，李俊波受張光藝的委托與中國(guó)黃金集團(tuán)夾皮溝礦業(yè)有限公司二道溝礦簽訂施工合同，負(fù)責(zé)井下建設(shè)項(xiàng)目施工，2014年8月10日，張光藝委托李義代替李俊波為項(xiàng)目部經(jīng)理，負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目施工至今。

　　李義，男，1972年8月14日出生，樺甸市夾皮溝鎮(zhèn)人，身份證22900419720814051X。2014年8月，李義上任項(xiàng)目部經(jīng)理后，組建項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，聘用于技東為生產(chǎn)經(jīng)理，鄒長(zhǎng)順、劉建發(fā)和鮑廣明為專(zhuān)職安全員，對(duì)項(xiàng)目部施工安全進(jìn)行管理。項(xiàng)目部現(xiàn)有職工28人，對(duì)現(xiàn)有人員進(jìn)行了“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)，并經(jīng)考試合格后上崗。制定了相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程、崗位責(zé)任制。7月10日，項(xiàng)目部安排安曉東班組對(duì)井下1230米中段的采準(zhǔn)工程的5號(hào)溜礦井至4號(hào)溜礦井的之間作業(yè)區(qū)域進(jìn)行出渣、平場(chǎng)。作業(yè)前二道溝礦跟班安全員劉仁祥對(duì)安曉東班組跟班作業(yè)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全檢查和確認(rèn)。

　　(二)發(fā)包單位概況

　　1.企業(yè)概況。

　　二道溝礦建于1964年，錄屬于中國(guó)黃金集團(tuán)夾皮溝礦業(yè)有限公司，位于樺甸市夾皮溝鎮(zhèn)。礦長(zhǎng)關(guān)洪全，非獨(dú)立法人資格，受公司聘任對(duì)二道溝礦組織生產(chǎn)，負(fù)責(zé)二道溝的全面工作，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。二道溝礦為加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目的安全管理，設(shè)置專(zhuān)職安全管理人員劉仁祥負(fù)責(zé)對(duì)項(xiàng)目部的安全實(shí)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。

　　二道溝礦手續(xù)齊全有效。采礦許可證有效期自2013年7月15日至2022年2月15日。開(kāi)采深度由592米至-952米。690米(-98米標(biāo)高，下同)中段以上取得安全生產(chǎn)許可證，為生產(chǎn)區(qū)域。安全生產(chǎn)許可證有效期自2014年10月28日至2017年10月27日。 礦山為延長(zhǎng)生產(chǎn)壽命，對(duì)690米以下至1500米(-952米標(biāo)高，下同)中段進(jìn)行設(shè)計(jì)。2012年9月25日，經(jīng)吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局批準(zhǔn)安全設(shè)施設(shè)計(jì)，批準(zhǔn)文號(hào)〔2012〕583號(hào)，基建期為2年。2014年9月，經(jīng)原設(shè)計(jì)單位長(zhǎng)春黃金設(shè)計(jì)院對(duì)設(shè)計(jì)進(jìn)行修改，2014年12月28日，經(jīng)吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局批準(zhǔn)修改設(shè)計(jì)，批準(zhǔn)文號(hào)〔2014〕724號(hào)，基建期1.2年，基建期至2015年12月31日。

　　2.開(kāi)采現(xiàn)狀

　　該礦設(shè)計(jì)采礦方式為地下開(kāi)采，開(kāi)采礦種為金礦、銅、鉛。目前，現(xiàn)有作業(yè)中段31個(gè)，使用平硐—豎井方式，平硐長(zhǎng)1445米，豎井分三段，明豎井240米，共開(kāi)拓6個(gè)中段;一盲豎井450米，開(kāi)拓10個(gè)中段，年生產(chǎn)黃金280公斤。二盲豎井690米至1500米中段為建設(shè)項(xiàng)目。1185米中段以下，共設(shè)有7個(gè)中段，中段高度45米，分別是1230米中段、1275米中段、1320米中段、1365米中段、1410米中段、1445米中段和1500米中段。2012年10月至今，山西致祥礦業(yè)有限公司駐中國(guó)黃金集團(tuán)夾皮溝礦業(yè)有限公司二道溝項(xiàng)目部，負(fù)責(zé)二道溝礦建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)工程的施工。

　　3.事故現(xiàn)場(chǎng)情況

　　事故地點(diǎn)為建設(shè)項(xiàng)目的1230中段17-19采準(zhǔn)工程，該工程長(zhǎng)80米，高16.5米，已形成6個(gè)溜礦井，分別為1、2、3、4、5、6號(hào)，2個(gè)人行順路天井。采準(zhǔn)上水平至頂板高1.8米，寬1.2米。采準(zhǔn)近南北走向。采準(zhǔn)內(nèi)的3號(hào)溜礦井形成于事發(fā)前一周，4號(hào)、5號(hào)溜礦井于事發(fā)前形成。作業(yè)人員的任務(wù)為4號(hào)、5號(hào)溜礦井之間區(qū)域的出渣和平場(chǎng)(將底板填平)。

　　中心現(xiàn)場(chǎng)為變動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)，位于3號(hào)溜礦井向2號(hào)溜礦井方向2.0米處的左幫，勘查時(shí)，左幫可見(jiàn)長(zhǎng)6.5米，寬1.0米，高2.0米的滑落面，滑落面上可見(jiàn)0.01米至0.03米厚度不等的斷層泥，并可見(jiàn)錯(cuò)動(dòng)滑痕，斷層傾角75°。上水平可見(jiàn)4根木質(zhì)直徑0.18米的支柱，支護(hù)在頂板上，1根倒于底板上。底板上可見(jiàn)片落的重約20噸破碎巖石及巖礫。

　　二、事故經(jīng)過(guò)、救援情況及經(jīng)濟(jì)損失

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2015年7月7日7時(shí)15分，山西致祥礦業(yè)有限公司駐中國(guó)黃金集團(tuán)夾皮溝礦業(yè)有限公司二道溝礦項(xiàng)目部的安曉東班組，被當(dāng)天帶班的王志安排到井下1230米中段17-19采準(zhǔn)工程作業(yè)面出渣，安曉東為班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全班工作，黃魁福和王長(zhǎng)江為運(yùn)搬工，負(fù)責(zé)出渣和平場(chǎng)(平整采準(zhǔn)底板)。

　　8時(shí)許，開(kāi)始入井，安曉東、黃魁福、王長(zhǎng)江與當(dāng)天的安全員劉仁祥一起前往1230米中段17-19號(hào)采準(zhǔn)作業(yè)面。大約9時(shí)許，到達(dá)作業(yè)面，劉仁祥用便攜式檢測(cè)儀檢測(cè)作業(yè)面的空氣質(zhì)量，經(jīng)檢測(cè)符合要求。于是，安曉東、黃魁福、王長(zhǎng)江和劉仁祥從9號(hào)人行順路爬到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，安曉東班組的作業(yè)區(qū)域?yàn)?號(hào)溜礦井和4號(hào)溜礦井之間，長(zhǎng)約20米。

　　作業(yè)前，安曉東進(jìn)行了分工，安曉東與黃魁福一組，從5號(hào)溜礦井向4號(hào)溜礦井撬毛，黃魁福撬，安曉東監(jiān)護(hù)。劉仁祥和王長(zhǎng)江一組，從4號(hào)溜礦井向5號(hào)溜礦井撬，王長(zhǎng)江撬，劉仁祥監(jiān)護(hù)。大約撬了1個(gè)小時(shí)，作業(yè)區(qū)域內(nèi)的浮石基本撬凈，王長(zhǎng)江、黃魁福開(kāi)始出渣，平場(chǎng)，大約11時(shí)，平場(chǎng)和出渣基本完成。安曉東讓王長(zhǎng)江、黃魁福收拾工具，王長(zhǎng)江和黃魁福把大錘、撬棍、簸箕和扒摟子等工具搬運(yùn)到安全的2號(hào)溜礦井處存放，當(dāng)黃魁福將工具存放在2號(hào)溜礦井返回至3號(hào)溜礦井時(shí)，左幫(面向2號(hào)溜礦井)突然片落，片落的巖石約20噸，將黃魁福埋住。

　　(二)救援情況。

　　事故發(fā)生后，王長(zhǎng)江在黃魁福的前面，回頭發(fā)現(xiàn)黃魁福不見(jiàn)了，大喊“二黃!二黃!”，沒(méi)有應(yīng)答。聽(tīng)見(jiàn)喊聲的安曉東、劉仁祥趕到現(xiàn)場(chǎng)，看見(jiàn)左幫出現(xiàn)一個(gè)片落滑面，長(zhǎng)6.0米，寬1.0米，高2.0米，片落的是圍巖，約20余噸。王長(zhǎng)江、安曉東、劉仁祥3人用扒摟子扒巖石及巖礫，由于太多，劉仁祥安排安曉東去向調(diào)度室報(bào)告，請(qǐng)求增援，王長(zhǎng)江、劉仁祥繼續(xù)向外扒。安曉東到1230米的馬頭門(mén)用電話(huà)向調(diào)度室報(bào)告，并到附近找到帶班的項(xiàng)目部經(jīng)理李義，支柱工陳衛(wèi)虹、高志強(qiáng)，趕到現(xiàn)場(chǎng)救援。不一會(huì)兒，王志帶領(lǐng)20余人，前來(lái)救援。12時(shí)30分，黃魁福被救出，黃魁福當(dāng)時(shí)頭朝北，身體趴在底板上，招呼沒(méi)有應(yīng)答，身體抽搐，后背有血，傷勢(shì)很重。李義組織人員用擔(dān)架將黃魁福從順路放到1230米平巷，用罐籠升井。升井后，二道溝礦長(zhǎng)關(guān)洪全立即用車(chē)輛送黃魁福到樺甸市人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生檢查確診，黃魁福失去生命體征。

　　經(jīng)法醫(yī)鑒定：黃魁福為窒息死亡。

　　(三)事故報(bào)告情況。

　　7月7日11時(shí)許，事故發(fā)生后，班長(zhǎng)安曉東向調(diào)度室進(jìn)行報(bào)告，11時(shí)30分，調(diào)度室及時(shí)向礦長(zhǎng)關(guān)洪全報(bào)告，11時(shí)50分，關(guān)洪全向中國(guó)黃金集團(tuán)夾皮溝礦業(yè)有限公司的副總經(jīng)理柏廣善報(bào)告，11時(shí)55公，柏廣善向樺甸市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和夾皮溝鎮(zhèn)人民政府報(bào)告，12時(shí)10分，安監(jiān)局向市政府報(bào)告。

　　(四)傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失。

　　1人死亡，死者黃魁福，男，漢族，1967年1月16日出生，家住四川省金堂縣白果鎮(zhèn)正云村7組，山西致祥礦業(yè)有限公司駐二道溝礦項(xiàng)目部的運(yùn)搬工，身份證號(hào)51012119670116461X，經(jīng)過(guò)安全教育培訓(xùn)合格后上崗，直接經(jīng)濟(jì)損失100萬(wàn)元。

　　(五)善后處理情況。

　　事故發(fā)生后，中國(guó)黃金集團(tuán)夾皮溝礦業(yè)有限公司與遇難家屬簽訂了賠償協(xié)議，并支付了賠償金，善后處理得當(dāng)，家屬情緒穩(wěn)定。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　(一)事故原因：

　　事故調(diào)查過(guò)程中，事故調(diào)查組聘請(qǐng)吉林市安全生產(chǎn)專(zhuān)家蘇吉慶(全國(guó)注冊(cè)安全工程師，吉林市安全生產(chǎn)專(zhuān)家組副組長(zhǎng))、樸應(yīng)龍(采礦工程師)、李南(全國(guó)注冊(cè)安全工程師、采礦工程師)，參與事故調(diào)查。專(zhuān)家組調(diào)查認(rèn)定，事發(fā)地點(diǎn)存在斷層，事發(fā)前無(wú)任何征兆，片落的巖石面積大，重約20噸，該起事故具有一定的不可預(yù)見(jiàn)性，屬特殊地質(zhì)條件引發(fā)的事故，為一起不可預(yù)見(jiàn)事故。

　　(二)事故性質(zhì)

　　事故調(diào)查組于2015年7月14日召開(kāi)事故分析會(huì)，對(duì)此次事故進(jìn)行了全面、客觀(guān)、實(shí)事求是的分析，經(jīng)過(guò)分析，采信專(zhuān)家意見(jiàn)，依據(jù)調(diào)查事實(shí)和專(zhuān)家意見(jiàn)，調(diào)查組認(rèn)定此次事故為一起非責(zé)任事故。

　　四、事故防范和整改措施

　　1.雖然此次事故被確定為非責(zé)任事故，但山西致祥礦業(yè)有限公司和中國(guó)黃金集團(tuán)夾皮溝礦業(yè)有限公司所屬礦山要及時(shí)召開(kāi)事故通報(bào)會(huì)，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三。加強(qiáng)頂板安全管理，尤其是采場(chǎng)內(nèi)的頂板安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行頂板分級(jí)管理制度。

　　2. 山西致祥礦業(yè)有限公司和中國(guó)黃金集團(tuán)夾皮溝礦業(yè)有限公司所屬礦山要加強(qiáng)對(duì)工人的安全培訓(xùn)教育，增強(qiáng)作業(yè)人員的安全意識(shí)和辨識(shí)危險(xiǎn)危害因素的能力。

　　3. 山西致祥礦業(yè)有限公司、中國(guó)黃金集團(tuán)夾皮溝礦業(yè)有限公司所屬礦山及二道溝礦要加大隱患排查治理力度，全方位、全過(guò)程進(jìn)行隱患排查治理，確保隱患不留死角、不留盲區(qū)。

　　五、工作要求

　　山西致祥礦業(yè)有限公司、中國(guó)黃金集團(tuán)夾皮溝礦業(yè)有限公司及二道溝礦自接到事故調(diào)查報(bào)告及其批復(fù)的3個(gè)月內(nèi)，將事故防范和整改措施的落實(shí)情況書(shū)面報(bào)(抄)送樺甸市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。