成都地鐵5號線神石區(qū)間污水管道施工“2018?1?29”中毒和窒息事故調(diào)查報告
2018年1月29日10時40分左右,成都興順環(huán)衛(wèi)服務(wù)有限公司(以下簡稱興順環(huán)衛(wèi)公司)作業(yè)人員在三環(huán)路石羊立交外側(cè)輔道拆除污水管道堵頭過程中,先后被管內(nèi)污水沖走,事故造成2人死亡、1人下落不明,直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬元。
事故發(fā)生后,省政府常務(wù)副省長王寧作出指示,要求成都市政府做好救援工作。市委、市政府高度重視,省委常委、市委書記范銳平,市委副書記、市長羅強(qiáng)立即作出指示批示,要求全力開展事故救援、人員善后和事故查處等工作。1月29日16時,市政府副市長劉守成主持召開“2018?1?29”事故專題會議,傳達(dá)省、市領(lǐng)導(dǎo)的指示批示精神,安排部署事故救援和調(diào)查處理等工作,要求施工單位加大救援力量,擴(kuò)大搜救范圍;市公安消防、水務(wù)等相關(guān)部門全力支持,調(diào)動專業(yè)力量和設(shè)備積極配合,全力做好搜救、處置及善后工作;迅速查明原因,嚴(yán)肅追責(zé);吸取教訓(xùn),舉一反三,全面排查隱患,防止類似事故再次發(fā)生。
按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(中華人民共和國國務(wù)院令第493號)和市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》(成辦函〔2011〕112號)要求,市政府成立了以副秘書長劉興軍為組長,市安監(jiān)局主要負(fù)責(zé)人為副組長,市監(jiān)委、市公安局、市建委、市水務(wù)局、市衛(wèi)計委、市人社局、市總工會和成都高新區(qū)管委會相關(guān)負(fù)責(zé)人參加的成都地鐵5號線神石區(qū)間污水管道施工“2018?1?29”中毒和窒息事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、調(diào)閱資料并詢問有關(guān)當(dāng)事人,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議;在分析事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上,提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。
一、事故基本情況
(一)項目基本情況。成都地鐵5號線一二期工程北起新都區(qū)香城大道,南至成都天府新區(qū)回龍路,線路全長49km,盾構(gòu)區(qū)間37.3km,共設(shè)車站41座,全線土建工程共劃分為17個施工標(biāo)段。其中,土建9標(biāo)段神(仙樹)石(羊立交)區(qū)間起于神仙樹站,穿越三環(huán)路進(jìn)入萬象北路,最后到達(dá)石羊立交站,共包括石羊立交站、市一醫(yī)院站、交子大道站等三站四區(qū)間。其間,盾構(gòu)需下穿2根DN1500mm砼污水管,其中1#污水管底埋深9m,地鐵隧道距污水管底5.243m;2#污水管底埋深9.86m,地鐵隧道距污水管底約4.54m。土建9標(biāo)段建設(shè)單位為成都軌道交通集團(tuán)公司,投資單位為中鐵建昆侖地鐵投資建設(shè)管理有限公司(以下簡稱中鐵建昆侖地鐵投資公司),施工總承包單位為中鐵十一局集團(tuán)城市軌道工程有限公司(以下簡稱中鐵十一局城軌公司),監(jiān)理單位為四川二灘國際工程咨詢有限責(zé)任公司(以下簡稱二灘國際咨詢公司),專業(yè)分包單位為興順環(huán)衛(wèi)公司,行業(yè)主管部門為市建委。
(二)項目雨水、污水管道清掏及專業(yè)分包合同簽訂情況。成都地鐵5號線土建9標(biāo)施工作業(yè)過程中,其施工范圍內(nèi)部分市政雨水管道出現(xiàn)淤積,導(dǎo)致管道排水不暢,相關(guān)部門要求施工單位進(jìn)行清掏處理。2016年5月底,中鐵十一局城軌公司項目前期部負(fù)責(zé)管線遷改工作的盧貞找到負(fù)責(zé)成都高新區(qū)管線施工的成都海宏建筑工程有限公司施工員李云飛,希望其推薦一家清掏管道的專業(yè)公司。2016年12月初,李云飛找到與成都海宏建筑工程有限公司長期合作的興順環(huán)衛(wèi)公司法定代表人王燕群,商議承攬5號線土建9標(biāo)雨水管道清掏事宜。2016年12月16日,李云飛將興順環(huán)衛(wèi)公司資質(zhì)材料送到5號線土建9標(biāo)項目部,與項目部執(zhí)行經(jīng)理舒強(qiáng)商談妥合同條款后,李云飛將合同文件帶回交由王燕群簽字。2016年12月17,雙方正式簽訂《雨水管道清理合同協(xié)議書》(合同編號2016-CD5HX9B-FB-32號),由興順環(huán)衛(wèi)公司分包5號線土建9標(biāo)雨水管道清理工作。
2017年初,5號線土建9標(biāo)部分污水管道也出現(xiàn)排水不暢現(xiàn)象,且盾構(gòu)即將下穿三環(huán)路外側(cè)輔道DN1500mm污水管道,存在重大風(fēng)險。項目部了解到興順環(huán)衛(wèi)公司具有污水管道疏掏維修資質(zhì),于是項目部計劃部長黃強(qiáng)電話聯(lián)系李云飛,商議污水管道疏掏工程分包相關(guān)事宜。2017年1月25日,李云飛與王燕群一同前往項目部,李云飛與項目經(jīng)理舒強(qiáng)談妥合同后,將合同文本拿到王燕群車上讓其簽字后返還項目部,雙方簽訂了《污水管道清理合同協(xié)議書》(合同編號為2017-CD5HX9B-FB-07號)。合同內(nèi)容包含污水管道封堵作業(yè)、污水抽排、人工清淤等,污水管道封堵作業(yè)采用清單報價,每個堵頭1萬元,暫定設(shè)置堵頭2個,約定作業(yè)時限為2017年2月10日至12月30日,同時注明工期以甲方下發(fā)通知為準(zhǔn)。后來項目由于其他原因?qū)е鹿て跍?,污水管道封堵作業(yè)也相繼延后。
2017年4月,李云飛與個體施工負(fù)責(zé)人張良在其他地鐵工地相識,李云飛得知張良可以從事污水管道封堵作業(yè)時,介紹其負(fù)責(zé)中鐵十一局城軌公司承建的5號線神石區(qū)間和6號線建設(shè)北路站、前鋒路站3個車站(區(qū)間)的堵頭封堵作業(yè),約定每個堵頭施工費用按市場價格收取,工程完工后10天內(nèi)結(jié)算。2018年1月29日上午事故發(fā)生前,張良夫婦還與李云飛在成都高新區(qū)國防樂園附近碰面,催討3個車站(區(qū)間)堵頭作業(yè)的工程款。張良與王燕群之間互不相識。
(三)事故發(fā)生前狀況。5號線土建9標(biāo)神石區(qū)間盾構(gòu)穿越三環(huán)路前,施工總承包單位中鐵十一局城軌公司為防止三環(huán)路外側(cè)既有污水管道發(fā)生泄漏影響盾構(gòu)施工安全,委托外包單位興順環(huán)衛(wèi)公司對污水管道進(jìn)行封堵。2017年12月初,5號線土建9標(biāo)項目部通知李云飛,要求其安排對污水管道進(jìn)行封堵。12月12日,李云飛安排張良具體承擔(dān)封堵施工任務(wù)。當(dāng)日,張良組織胡丹、胡俊、張開心、黎迎春4名工人對該污水管道進(jìn)行了封堵。2018年1月28日,盾構(gòu)施工順利穿越三環(huán)路。當(dāng)晚,5號線土建9標(biāo)項目部工區(qū)長代先龍通知張良,要求拆除污水管道內(nèi)堵頭,恢復(fù)污水正常排放。據(jù)張良交待,其接到項目部電話后,安排胡丹、胡俊、張開心3人次日前往該污水管道拆除堵頭。
經(jīng)調(diào)查,2018年1月29日8時30分左右,胡丹駕駛川A8TV05長安面包車,搭載黎迎春、鄒雪梅2人,從郫都區(qū)安靖鎮(zhèn)方橋村五組75號(施工隊租住地)出發(fā),將2人送到川大江安校區(qū)工地,隨后沿大件路前往事發(fā)污水管道堵頭拆除施工工地。同時,張開心駕駛胡俊的川A7S349五菱宏光小型面包車,從施工隊租住地出發(fā)。根據(jù)公安部門對川A7S349五菱宏光小型面包車運行軌跡排查顯示,1月29日8時30分左右,張開心駕駛川A7S349從施工隊租住地出發(fā);8時41分41秒,經(jīng)過郫都區(qū)海霸王西部食品物流園區(qū)門口;后該車沿沙西線方向前往金牛區(qū)付家2隊84號與胡俊會合,隨后車輛繼續(xù)向事發(fā)污水管道堵頭拆除施工工地方向行駛。但由于事故現(xiàn)場周邊天網(wǎng)監(jiān)控因施工被暫時拆除,加之無目擊證人,無法判定張開心是否隨車到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場。
(四)事故發(fā)生經(jīng)過。2018年1月29日10時左右,一名在三環(huán)路石羊立交外側(cè)輔道污水管道進(jìn)行施工作業(yè)的工人,跑到鐵五院正在進(jìn)行地表沉降監(jiān)測作業(yè)(距離事發(fā)污水井約50米)的葉強(qiáng)等3名測量員面前,告知其工友在井下施工時沼氣中毒,請求幫助救人。葉強(qiáng)等3人先后來到井口,與求助工人一起拉動安全繩救人,由于安全繩受井下水流影響,阻力很大,無法拉動。情急之下,求助工人戴上頭燈,沿井壁下到井內(nèi)救人,葉強(qiáng)等人進(jìn)行了阻止,但該求助工人未予理睬,堅持下井,不久就失去了蹤影。
(五)事故應(yīng)急救援情況。事故發(fā)生后,葉強(qiáng)立即招呼附近作業(yè)的其他單位工人幫忙,另有3名從事鉆井作業(yè)的工人參與了救援,并合力將安全繩從井下拉出,但安全繩端頭連接的鋼筋鉤已變直,未見井下施工人員。10時58分,葉強(qiáng)撥打了119和120電話求救。約20分鐘左右,“119”“120”急救人員先后趕到事故現(xiàn)場并立即展開救援。接報后,省安全監(jiān)管局、市安監(jiān)局、市建委等相關(guān)負(fù)責(zé)同志庚即趕赴事故現(xiàn)場,參與并指導(dǎo)救援工作。市公安消防支隊、市水務(wù)局、成都高新區(qū)環(huán)保與綜合執(zhí)法局、市排水公司、市三環(huán)路管理公司等相關(guān)部門和單位積極參與事故救援。市級相關(guān)部門聯(lián)合成立應(yīng)急救援領(lǐng)導(dǎo)小組,并組織專業(yè)力量對沿線污水檢查井及管道逐一進(jìn)行了排查。
為盡快搜尋失聯(lián)人員,應(yīng)急救援領(lǐng)導(dǎo)小組和中鐵十一局城軌公司聘請了5支專業(yè)搜救隊伍進(jìn)行搜救,市公安消防局、市水務(wù)局等單位分別派出蛙人、專家和專業(yè)救護(hù)隊參與搜救。前后投入專業(yè)搜救人員400余人(次)、專業(yè)搜救設(shè)備100余臺(次),搜救車輛120余臺(次),配合人員1000余人(次),采取井間聲吶探測、桿式檢測儀井間檢測、成像機(jī)器人水下搜尋、蛙人水下搜尋等多項措施,對事故發(fā)生地至污水處理廠沿線檢查井及污水管道進(jìn)行了拉網(wǎng)式反復(fù)排查,搜救范圍覆蓋全部可能滯留失聯(lián)人員的區(qū)域。通過不間斷連續(xù)搜救, 2月4日12時和18時,在市第九污水處理廠分別搜救發(fā)現(xiàn)兩具遇難工人遺體,經(jīng)法醫(yī)鑒定確認(rèn)是施工人員胡丹、胡俊。截止目前,張開心仍處于下落不明狀態(tài),中鐵十一局城軌公司安排專人一直在持續(xù)搜尋失聯(lián)人員,并在市第三、第九污水廠蹲點值守搜尋。
(六)事故現(xiàn)場情況
1.現(xiàn)場勘驗情況。事發(fā)點位于南三環(huán)四段石羊立交人行天橋下外側(cè)輔道污水主干管道(1#砼污水管,編號WW25)檢查井內(nèi),該污水井為三環(huán)路西半環(huán)污水干管一座檢查井,沿線居民區(qū)密集,支線管道密布,污水排放無規(guī)律,管道內(nèi)污水流量、流速變化較大。該檢查井井口直徑約70cm,井深約9m,由角鋼制成的梯步嵌入井壁并直達(dá)井底,靠近污水管主管道處設(shè)有一個井室;井口橫置一根長約100cm、直徑約10cm鋼管,其上系著一根長約2cm的麻繩,并垂于井內(nèi),另一端連接的鋼筋鉤已拉直;從污水管道內(nèi)拆除的3只蝶閥置于井邊,其中一只蝶閥系著細(xì)麻繩,用于抽取污水的抽水袋垂在井底;距井口約10m處擺放著一臺空圧機(jī),空壓機(jī)上引出的充氣管與風(fēng)鎬機(jī)相連并順沿檢查井壁垂吊在污水井內(nèi);距井口7-8m處停放著車牌為川A8TV05的長安面包車和車牌為川A7S349的五菱宏光小型面包車。川A8TV05長安面包車上有一套潛水用裝備,包括頭盔1頂、輸氧泵1臺、橡膠連體潛水服1套等。
2.事故污水管檢查井檢測情況。2018年1月30日上午,在自然通風(fēng)近24小時和多批搜救隊伍反復(fù)進(jìn)出的情況下,市疾病預(yù)防控制中心現(xiàn)場檢測顯示,井下磷化氫、甲烷、氨氣、二氧化碳等有毒有害氣體依然較高 。
3.天氣。2018年1月29日,陰天,氣溫0-8℃。
(七)善后情況。2018年2月4日上午,3名失聯(lián)人員親屬與施工單位簽訂《失聯(lián)補(bǔ)償協(xié)議書》,補(bǔ)償金比照死亡賠償金標(biāo)準(zhǔn)確定。2月5日,施工單位按協(xié)議向3人的親屬支付了補(bǔ)償款。但協(xié)議書第七條規(guī)定,若失聯(lián)人員依然存活,其親屬必須無條件將賠償款退還施工單位。
2月4日中午12時、下午18時,分別搜尋發(fā)現(xiàn)2名失聯(lián)人員胡丹、胡俊遺體。2月8日,2名死者遺體火化。截止目前,張開心仍然下落不明。
二、相關(guān)單位(部門)履職情況
(一)興順環(huán)衛(wèi)公司。簽訂分包合同后,項目工程實際由非本單位人員李云飛組織實施。其中,管道清理施工作業(yè),李云飛安排由興順環(huán)衛(wèi)公司實施;污水管道封堵與堵頭拆除施工作業(yè),李云飛安排由個體施工負(fù)責(zé)人張良實施。工程款結(jié)算方式:中鐵十一局城軌公司將工程款支付給興順環(huán)衛(wèi)公司,興順環(huán)衛(wèi)公司再與李云飛結(jié)算,最后由李云飛與張良結(jié)算。經(jīng)調(diào)查,張良與興順環(huán)衛(wèi)公司相關(guān)人員之間互不相識,該工程的實際控制人為李云飛。根據(jù)《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工分包管理辦法》(中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部令第19號)第十五條第二款的規(guī)定,興順環(huán)衛(wèi)公司存在以其他方式允許他人以本企業(yè)名義承攬工程的問題。
(二)中鐵十一局城軌公司。安全管理混亂,制度性文件執(zhí)行不到位,項目人員職責(zé)分工不清晰,制定的相關(guān)檢查制度、交底制度、培訓(xùn)制度無針對性。土建9標(biāo)項目部有安全管理人員9人,其中4人無證,且事故工區(qū)2名安全員均無證。在污水管道堵頭拆除作業(yè)時現(xiàn)場管理缺失,生產(chǎn)及安全管理人員均未到場,以包代管問題突出。污水管道封堵及拆除方案制定不及時,方案于2017年12月25日報監(jiān)理審批,但堵頭施工作業(yè)已于12月12日開始實施,屬違規(guī)行為。對堵頭設(shè)置及實施情況審查把控不嚴(yán),根據(jù)施工方案該污水管道內(nèi)應(yīng)設(shè)置堵頭2處,但實際上只設(shè)置了1處。
(三)二灘國際咨詢公司。監(jiān)理人員配備不足,部分投標(biāo)監(jiān)理人員未實際到崗履職,監(jiān)理人員調(diào)整后未履行變更手續(xù)。關(guān)鍵工序卡控不嚴(yán),未將污水管道封堵、堵頭拆除等重點工序納入日常安全巡查,且無相關(guān)巡查記錄。對污水管道堵頭拆除專項施工方案審批把關(guān)不嚴(yán),方案中明確污水管道流量為320立方米/小時,與現(xiàn)場實際情況偏差較大,但未督促施工單位進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查,也未核對管道相關(guān)信息。2017年12月26日,審批通過事故污水管道堵頭拆除專項施工方案,但該污水管道堵頭施工作業(yè)已于12月12日開始實施,明知違規(guī),但未予以制止。
(四)中鐵建昆侖地鐵投資公司。成立了安全生產(chǎn)委員會,指定1名班子成員分管安全生產(chǎn)工作,設(shè)置安全總監(jiān)1名,設(shè)有安全質(zhì)量部,配備專職安全管理人員11人。下設(shè)4個建設(shè)指揮部,設(shè)指揮長1人,副指揮長1人,安全總監(jiān)1人,總工程師1人。每個指揮部設(shè)工程部、安質(zhì)部、機(jī)電設(shè)備部和綜合辦公室,部門下設(shè)管段經(jīng)理,管段經(jīng)理下設(shè)駐點代表。按工程總造價的2%撥付安全生產(chǎn)經(jīng)費,滿足《企業(yè)安全生產(chǎn)費用提取和使用管理辦法》(財企﹝2012﹞16號)相關(guān)規(guī)定。但對中鐵十一局城軌公司成都地鐵5號線土建9標(biāo)項目安全員無證上崗等問題督查檢查不到位。
(五)成都軌道交通集團(tuán)公司。安全生產(chǎn)各項制度健全,成立了安全生產(chǎn)委員會,設(shè)置了集團(tuán)公司和子公司兩級安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),配備專職安全管理人員124名,形成了基礎(chǔ)管理、監(jiān)督檢查、質(zhì)量驗收、評估考核、安全保障、應(yīng)急救援和事故調(diào)查的安全生產(chǎn)管理體系,按照市委市政府要求建立了領(lǐng)導(dǎo)干部職責(zé)清單和履職檔案。針對市政管線施工安全,制定下發(fā)了《成都地鐵施工建設(shè)工程市政管線保護(hù)實施細(xì)則(修訂)》《成都地鐵建設(shè)工程密閉空間安全作業(yè)管理辦法》《成都地鐵建設(shè)工程一般危險源管理規(guī)定》等管理制度。
(六)市建委建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站。為適應(yīng)軌道交通建設(shè)需要,市質(zhì)監(jiān)站成立了軌道交通分站,下設(shè)土建及安裝三室,從全站抽調(diào)14人到安全監(jiān)管第一線,在普遍開展安全監(jiān)督工作的基礎(chǔ)上,采取“雙隨機(jī)、一公開”方式開展季度及專項檢查。
三、事故原因分析
(一)事故直接原因?,F(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè),進(jìn)入污水井下作業(yè)未落實“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的操作規(guī)程,不佩戴潛水裝備下井作業(yè),是造成這起事故發(fā)生的直接原因。
(二)事故間接原因
1.興順環(huán)衛(wèi)公司以其他方式允許他人以本企業(yè)名義承攬工程,未對該工程的施工活動進(jìn)行組織管理,導(dǎo)致施工現(xiàn)場管理缺失,作業(yè)人員違章作業(yè)和盲目施救。
2.中鐵十一局城軌公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位,一是制度性文件執(zhí)行不到位,項目人員職責(zé)分工不清晰,制定的相關(guān)檢查制度、交底制度、培訓(xùn)制度無針對性;二是項目工區(qū)安全員無證上崗;三是以包代管問題突出,污水管道堵頭拆除專項施工方案制定不及時,施工現(xiàn)場管理缺失,堵頭拆除時生產(chǎn)及安全管理人員均未到現(xiàn)場,技術(shù)交底流于形式。
3.二灘國際咨詢公司監(jiān)理人員配備不足,部分投標(biāo)監(jiān)理人員未實際到崗履職,監(jiān)理人員調(diào)整后未履行變更手續(xù);關(guān)鍵工序卡控不嚴(yán),未將污水管道封堵、拆除等重點工序納入日常安全巡查,且無相關(guān)巡查記錄;對該污水管道堵頭拆除專項施工方案審批把關(guān)不嚴(yán),堵頭施工作業(yè)2017年12月12日已經(jīng)實施,方案12月26日才審批,明知違規(guī),但未予以制止。
4.中鐵建昆侖地鐵投資公司安全督查檢查不到位,對中鐵十一局城軌公司成都地鐵5號線土建9標(biāo)項目安全員無證上崗等問題失察。
(三)事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,成都地鐵5號線神石區(qū)間污水管道施工“2018?1?29”中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見
(一)司法機(jī)關(guān)已采取措施人員。張良,個體施工隊負(fù)責(zé)人。無資質(zhì)承攬工程,未對有限空間作業(yè)現(xiàn)場實施有效管理,作業(yè)人員違反操作規(guī)程,引發(fā)事故,涉嫌重大責(zé)任事故罪,2018年4月17日被成都市公安局刑事拘留,2018年5月23日被執(zhí)行逮捕。
(二)建議追究刑事責(zé)任人員。李云飛,原成都海宏建筑工程有限公司施工員。以興順環(huán)衛(wèi)公司名義承攬工程,安排無資質(zhì)個體施工隊從事污水管道封堵和堵頭拆除施工作業(yè),施工現(xiàn)場安全管理缺失,最終因作業(yè)人員違章作業(yè)引發(fā)事故,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
(三)建議給予政紀(jì)處分和行政處罰人員
1.王燕群,興順環(huán)衛(wèi)公司法定代表人。以其他方式允許他人以本企業(yè)名義承攬工程,未對該工程的施工活動進(jìn)行組織管理,導(dǎo)致施工現(xiàn)場管理缺失,引發(fā)事故,其行為違反了《中華人民共和國建筑法》第二十六條第二款、《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工分包管理辦法》第八條第二款、第十五條的規(guī)定,對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規(guī)定,建議處上一年年收入30%的罰款;列入安全生產(chǎn)“黑名單”管理,五年內(nèi)不得擔(dān)任相關(guān)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人。
2.代先龍,中鐵十一局城軌公司土建9標(biāo)工區(qū)長。施工現(xiàn)場管理不到位,堵頭拆除時未安排管理人員到現(xiàn)場監(jiān)管,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十三條第一款的規(guī)定,對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任,建議依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》(省政府令第225號)第三十八條第一項之規(guī)定給予行政處罰。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項規(guī)定,建議由中鐵十一局城軌公司按管理權(quán)限給予其撤職處分。
3.舒強(qiáng),中鐵十一局城軌公司土建9標(biāo)項目經(jīng)理。制度性文件執(zhí)行不到位,未按要求對項目人員進(jìn)行明確責(zé)任分工,制定的相關(guān)檢查制度、交底制度、培訓(xùn)制度無針對性;安排無證人員負(fù)責(zé)項目安全管理;以包代管問題突出,導(dǎo)致施工現(xiàn)場監(jiān)管缺失,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十三條第一款、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》(中華人民共和國國務(wù)院令第393號)第二十一條第二款的規(guī)定,對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任,建議依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一項之規(guī)定給予行政處罰。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項規(guī)定,建議由中鐵十一局城軌公司按管理權(quán)限給予其撤職處分。
4.李有道,中鐵十一局城軌公司副總經(jīng)理。對成都地鐵5號線土建9標(biāo)項目安全管理不到位,督促落實安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度不到位,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項、第二十三條第一款的規(guī)定,對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任,建議依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一項之規(guī)定給予行政處罰。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項規(guī)定,建議由中鐵十一局按管理權(quán)限給予其記過處分。
5.周晗,中鐵十一局城軌公司法定代表人。安全管理不力,督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位,對有限空間作業(yè)現(xiàn)場安全隱患的排查整治督促檢查不力,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款的規(guī)定,對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規(guī)定,建議對其處上一年年收入30%的罰款。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項規(guī)定,建議由中鐵十一局按管理權(quán)限給予其警告處分。
6.何學(xué)國,二灘國際咨詢公司項目總監(jiān)。關(guān)鍵工序卡控不嚴(yán),未將污水管道封堵、堵頭拆除等重點工序納入日常安全巡查,且無相關(guān)巡查記錄;對污水管道堵頭拆除專項施工方案審批把關(guān)不嚴(yán),其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十三條第一款、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第三款的規(guī)定,對這起事故的發(fā)生負(fù)有一般管理責(zé)任,建議依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一項之規(guī)定給予行政處罰。
(四)對相關(guān)責(zé)任單位的處理建議
1.興順環(huán)衛(wèi)公司。以其他方式允許他人以本企業(yè)名義承攬工程,未對該工程的施工活動進(jìn)行組織管理,導(dǎo)致施工現(xiàn)場管理缺失,引發(fā)事故,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款、《中華人民共和國建筑法》第二十六條第二款、《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工分包管理辦法》第八條第二款、第十五條的規(guī)定,對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任,建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規(guī)定給予行政處罰。建議環(huán)境保護(hù)部門注銷其環(huán)境污染防治工程丙級資質(zhì),收回川環(huán)證第456號證書。
2.中鐵十一局城軌公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位,一是制度性文件執(zhí)行不到位,項目人員職責(zé)分工不清晰,制定的相關(guān)檢查制度、交底制度、培訓(xùn)制度無針對性;二是項目工區(qū)安全員無證上崗;三是以包代管問題突出,污水管道堵頭拆除專項施工方案制定不及時,施工現(xiàn)場管理缺失,堵頭拆除時生產(chǎn)及安全管理人員均未到現(xiàn)場,技術(shù)交底流于形式,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十四條,《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十六條的規(guī)定,對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任,建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定給予行政處罰。由市建委、成都軌道交通集團(tuán)公司召開警示教育會,對其班子成員進(jìn)行約談告誡。
3.二灘國際咨詢公司。監(jiān)理人員配備不足,部分投標(biāo)監(jiān)理人員未實際到崗履職,監(jiān)理人員調(diào)整后未履行變更手續(xù);關(guān)鍵工序卡控不嚴(yán),未將污水管道封堵、拆除等重點工序納入日常安全巡查,且無相關(guān)巡查記錄;對該污水管道堵頭拆除專項施工方案審批把關(guān)不嚴(yán),違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條的規(guī)定,對這起事故的發(fā)生負(fù)有一般管理責(zé)任,建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定給予行政處罰。
4.中鐵建昆侖地鐵投資公司。對中鐵十一局城軌公司督查檢查不到位,對成都地鐵5號線土建9標(biāo)項目安全員無證上崗等問題失察,責(zé)成向成都軌道交通集團(tuán)公司作出深刻書面檢查。
對上述施工總承包、監(jiān)理和分包單位,由市建委按《成都市建筑施工總承包企業(yè)和監(jiān)理企業(yè)信用綜合評價管理暫行辦法》進(jìn)行信用等級扣分;對相關(guān)人員的紀(jì)律處分按干部管理權(quán)限執(zhí)行。對責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理結(jié)果,報市安監(jiān)局備案。
五、事故防范和整改措施建議
各事故相關(guān)單位,要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn),舉一反三,切實加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,防止類似事故再次發(fā)生。
(一)中鐵十一局城軌公司要切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全安全生產(chǎn)管理制度,配齊配強(qiáng)各級安全管理人員;要對風(fēng)險源管理制度進(jìn)行梳理,及時將污水管線施工、特種設(shè)備作業(yè)納入重大風(fēng)險源管理,強(qiáng)化施工現(xiàn)場隱患排查治理,構(gòu)建風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防控制體系。
(二)二灘國際咨詢公司要認(rèn)真履行監(jiān)理合同約定,配齊監(jiān)理人員,加大關(guān)鍵節(jié)點卡控和專項方案審查把關(guān)力度,嚴(yán)格落實重點工序巡查和旁站制度,加強(qiáng)督促檢查,及時督促施工單位治理安全隱患,確保安全生產(chǎn)。
(三)中鐵建昆侖地鐵投資公司要充分發(fā)揮投資單位的主導(dǎo)作用,加大安全投入,加強(qiáng)對各施工單位的履約監(jiān)督。要配強(qiáng)配齊安全管理人員,督促各總包單位強(qiáng)化外包作業(yè)管理,杜絕各類安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。
(四)成都軌道交通集團(tuán)公司要進(jìn)一步細(xì)化地鐵施工安全風(fēng)險源管控措施,將易發(fā)生惡性事故的各類風(fēng)險因素納入重大風(fēng)險源管理,并督促各施工單位認(rèn)真落實。要加大對重大項目的暗訪檢查力度,重點打擊外包單位違反勞動紀(jì)律、違章作業(yè)、違章指揮行為,確保地鐵施工安全、高效。