2019年3月8日上午8時(shí)20分許，位于東莞市橋頭鎮(zhèn)崗頭村橋東路南七街（崗頭段）3號(hào)，東莞市至美環(huán)保包裝科技有限公司的自動(dòng)化立體倉(cāng)庫(kù)及其物流系統(tǒng)項(xiàng)目，發(fā)生一起在建貨架坍塌墜落事故，事故造成1人死亡。

接到事故報(bào)告后，橋頭鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，鎮(zhèn)有關(guān)部門立即組織開(kāi)展事故救援和善后工作。2019年3月11日，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)東莞市人民政府批準(zhǔn)，成立由橋頭鎮(zhèn)人民政府、橋頭鎮(zhèn)監(jiān)察室、橋頭鎮(zhèn)政法辦、橋頭鎮(zhèn)總工會(huì)、橋頭鎮(zhèn)人社分局、橋頭鎮(zhèn)公安分局、橋頭鎮(zhèn)應(yīng)急管理分局組成的事故調(diào)查組，依法開(kāi)展事故調(diào)查，并邀請(qǐng)了相關(guān)涉事企業(yè)當(dāng)?shù)厝嗣裾扇藚⑴c調(diào)查，同時(shí)，聘請(qǐng)了有關(guān)方面的專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范及整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、基本情況

（一）工程情況及合同關(guān)系情況

事故發(fā)生的自動(dòng)化立體倉(cāng)庫(kù)機(jī)器物流系統(tǒng)項(xiàng)目位于東莞市橋頭鎮(zhèn)崗頭村橋東路南七街（崗頭段）3號(hào)，倉(cāng)庫(kù)面積約5000平方米。2018年4月17日，東莞市至美環(huán)保包裝科技有限公司與長(zhǎng)沙長(zhǎng)泰智能裝備有限公司簽訂了《自動(dòng)化立體倉(cāng)庫(kù)機(jī)器物流系統(tǒng)項(xiàng)目商務(wù)合同》。2018年8月3日，長(zhǎng)沙長(zhǎng)泰智能裝備有限公司與南京音飛儲(chǔ)存設(shè)備（集團(tuán)）股份有限公司簽訂了合同編號(hào)為CTC-CG-2018F2212的《采購(gòu)合同》，合同總價(jià)為11480000元。貨架提供單位為南京音飛儲(chǔ)存設(shè)備（集團(tuán)）股份有限公司，貨架安裝單位為南京凡迪貨架安裝有限公司。2019年2月13日，南京凡迪貨架安裝有限公司與南京音飛儲(chǔ)存設(shè)備（集團(tuán)）股份有限公司簽訂了《安裝承包合同》，合同總價(jià)685740元人民幣，貨架安裝由南京凡迪貨架安裝有限公司負(fù)責(zé)。

（二）事故相關(guān)單位及人員情況

1.東莞市至美環(huán)保包裝科技有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900MA4UMGKX2H,法定代表人：李小平，注冊(cè)資本：5000萬(wàn)元人民幣，成立日期：2016年3月9日，地址：廣東省東莞市橋頭鎮(zhèn)橋頭橋東路南七街3號(hào)1號(hào)樓，經(jīng)營(yíng)范圍：研發(fā)、產(chǎn)銷：環(huán)保包裝材料、包裝產(chǎn)品；包裝裝潢印刷品、其他印刷品印刷；包裝一體化方案的設(shè)計(jì)與研發(fā)；貨物及技術(shù)進(jìn)出口（國(guó)家禁止或涉及行政審批的貨物和技術(shù)進(jìn)出口除外）。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。該公司為該項(xiàng)目與長(zhǎng)沙長(zhǎng)泰智能裝備有限公司簽訂了專門的安全管理協(xié)議，明確各自職責(zé)，并為該項(xiàng)目配備了專門的管理人員，每天不定時(shí)到施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行巡查。

2.長(zhǎng)沙長(zhǎng)泰智能裝備有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91430100712168581G,法定代表人：簡(jiǎn)澤豐，注冊(cè)資本：5600萬(wàn)元人民幣，成立日期：1999年8月10日，地址：湖南省長(zhǎng)沙市雨花區(qū)新興路118號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：輸送包裝設(shè)備的生產(chǎn)、銷售；工業(yè)自動(dòng)控制裝置的開(kāi)發(fā)、制造、安裝、銷售及服務(wù)；新材料、新產(chǎn)品、新設(shè)備、電氣產(chǎn)品、自控產(chǎn)品、網(wǎng)絡(luò)一體化產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)、銷售、制造、安裝、調(diào)試、技術(shù)培訓(xùn)；機(jī)電產(chǎn)品、輕工產(chǎn)品、金屬材料、建筑材料、化工產(chǎn)品的銷售。（涉及行政許可的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，憑許可證或者審批文件方可經(jīng)營(yíng)）。該公司有與南京音飛儲(chǔ)存設(shè)備（集團(tuán)）股份有限公司簽訂專門的安全管理協(xié)議，為該項(xiàng)目配備了專門的現(xiàn)場(chǎng)管理負(fù)責(zé)人，并定期到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行巡查。

3.南京音飛儲(chǔ)存設(shè)備（集團(tuán)）股份有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320100738866409D,法定代表人：金躍躍，注冊(cè)資本：30234.1677萬(wàn)元人民幣，成立日期：2002年06月17日，地址：南京市江寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)殷華街470號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：立體倉(cāng)庫(kù)系統(tǒng)及設(shè)備、貨架、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)備、機(jī)械式停車設(shè)備、鋼結(jié)構(gòu)及五金制品、輸送設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、安裝、銷售自產(chǎn)產(chǎn)品；供應(yīng)鏈管理及技術(shù)咨詢、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)服務(wù)；軟件產(chǎn)品的研發(fā)、銷售；自營(yíng)和代理各類商品及技術(shù)的進(jìn)出口（國(guó)家限定和禁止進(jìn)出口的商品及技術(shù)除外）；企業(yè)管理咨詢、商務(wù)信息咨詢。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng) ）。調(diào)查發(fā)現(xiàn)該公司未與貨架安裝公司南京凡迪貨架安裝有限公司簽訂專門的安全管理協(xié)議。

4.南京凡迪貨架安裝有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320114MA1PXBKF1H,法定代表人：樊金芳，注冊(cè)資本：30萬(wàn)元人民幣，成立日期：2017年7月18日，地址：南京市雨花臺(tái)區(qū)民智路11號(hào)1302室，經(jīng)營(yíng)范圍：貨架、電器的安裝、銷售、租賃；道路貨物運(yùn)輸；倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)。（已發(fā)須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。調(diào)查組調(diào)查發(fā)現(xiàn)該公司在工程施工時(shí)聘用無(wú)高處作業(yè)操作資格的人員進(jìn)行高處作業(yè)；未對(duì)高處作業(yè)人員進(jìn)行有效的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)護(hù)，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)條件進(jìn)行確認(rèn)；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)及隱患分析辨識(shí)不足，未制定專項(xiàng)施工方案。

該公司的主要負(fù)責(zé)人吳剛提供了趙杭的及部分員工的培訓(xùn)記錄，但未能提供其他安全管理檔案資料，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患；未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

5.趙杭，男，漢族，1990年1月29日出生，,南京凡迪貨架安裝有限公司員工，2019年2月15日入職，無(wú)高處作業(yè)證。

（三）相關(guān)設(shè)備情況

重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)起重車。施工現(xiàn)場(chǎng)使用的車輛為非營(yíng)運(yùn)重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)起重車，車牌號(hào)碼：粵P03059，品牌型號(hào)：三一牌SYM5345JQZ(STC250T)，車牌識(shí)別代碼：LFCNLE5P0J2024225,發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼：3618F028990,事故發(fā)生時(shí)該車輛為檢驗(yàn)有效狀態(tài)，檢驗(yàn)有效期至2019年07月。重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)起重車所有人：王小波，實(shí)際持有人：王金池。

（四）事故有關(guān)人員調(diào)查情況

1.吳剛，男，漢族，1975年9月5日出生，住址：南京市江寧區(qū)東山街道永安社區(qū)城土蓋村440-16，南京凡迪貨架安裝有限公司經(jīng)理，與該公司法定代表人樊金芳為夫妻關(guān)系，公司主要負(fù)責(zé)人，同時(shí)為事故發(fā)生項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)總負(fù)責(zé)人。

2.豆立杰、男，漢族，1985年12月7日出生，住址：河北省邢臺(tái)市南和縣賈宋鎮(zhèn)井莊79號(hào)，南京凡迪貨架安裝有限公司聘請(qǐng)的貨架安裝工人，事故發(fā)生時(shí)在拉固定貨架的安全繩。

3.趙建平，男，漢族，1971年8月17日出生，住址：河北省邢臺(tái)市南和縣賈宋鎮(zhèn)井莊18號(hào)，南京凡迪貨架安裝有限公司聘請(qǐng)的貨架安裝工人，事故發(fā)生時(shí)在拉固定貨架的安全繩。

4.王國(guó)棟，男，漢族，1988年6月11日出生，住址：山東省平度市店子鎮(zhèn)大王家村363號(hào)，南京音飛儲(chǔ)存設(shè)備（集團(tuán)）股份有限公司銷售經(jīng)理，為該公司事故發(fā)生項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人，事故發(fā)生時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)。

5.李國(guó)志，男，漢族，1963年3月1日出生，住址：長(zhǎng)沙市雨花區(qū)韶山北路355號(hào)27棟2門313房，長(zhǎng)沙長(zhǎng)泰智能裝備有限公司工程師，2019年2月14日開(kāi)始任命為事故發(fā)生項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)理。事故發(fā)生時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)。?????

6.王金池，男，漢族，1964年9月29日出生，住址：廣東省和平縣上陵鎮(zhèn)豐溪村委會(huì)新社村32號(hào)，事故現(xiàn)場(chǎng)重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)車車主王小波的父親，吊車的實(shí)際持有人，事故發(fā)生時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)。

7.黃文石，男，漢族，1985年6月4日出生，住址：廣東省和平縣俐源鎮(zhèn)山下村委會(huì)上排村31號(hào)，事故現(xiàn)場(chǎng)重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)起重作業(yè)車司機(jī)，持有Q8特種作業(yè)資格證，事故發(fā)生時(shí)剛好吊起坍塌的貨架，正在操作將吊臂移開(kāi)并回收。

8.梁祥標(biāo)，男，漢族，1979年9月8日出生，住址：廣西河池市金城江區(qū)解放西路2號(hào)，事故現(xiàn)場(chǎng)重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)起重作業(yè)車小工，事故發(fā)生時(shí)目擊了事發(fā)經(jīng)過(guò)。

9.劉煥順，男，漢族，1980年11月23日出生，住址：廣東省東莞市橋頭鎮(zhèn)東湖一路三巷5號(hào)，東莞市至美環(huán)保包裝科技有限公司廠長(zhǎng)，事故發(fā)生時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)。

10.張傳亮，男，漢族，1977年10月10日出生，住址：湖南省長(zhǎng)沙縣黃興派出所黃興鎮(zhèn)金鳳村坪塘組360號(hào)，南京凡迪貨架安裝有限公司為該項(xiàng)目聘任的安裝隊(duì)長(zhǎng)，因事故發(fā)生后被南京凡迪貨架安裝有限公司解雇而無(wú)法聯(lián)系。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和現(xiàn)場(chǎng)處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

3月1日，自動(dòng)化立體倉(cāng)庫(kù)機(jī)器物流系統(tǒng)項(xiàng)目正式開(kāi)工，當(dāng)天吳剛聯(lián)系了吊車?yán)习逋踅鸪兀?月1日到3月8日南京凡迪貨架安裝有限公司的員工吳剛、張傳亮、豆立杰、趙建平、趙杭一直在搭建貨架。

3月8日早上7點(diǎn)30分開(kāi)工，汽車吊先擺好位置，距離要搭建的貨架大概25米。貨架起吊的時(shí)候由吊車小工梁祥標(biāo)按照南京凡迪貨架安裝有限公司的指示把吊車綁帶綁在立柱的約16米高處，貨架的固定繩由南京凡迪貨架安裝有限公司的員工綁在約18米高處，在吊車用了5分鐘吊起貨架后，南京凡迪貨架安裝有限公司的員工便開(kāi)始安裝，由豆立杰負(fù)責(zé)打螺絲，在貨架兩側(cè)總共用了12個(gè)螺絲固定，貨架打好螺絲后便由吳剛、張傳亮、豆立杰、趙建平往4個(gè)方向拉安全繩并在地面固定好，靠貨架的一側(cè)兩條繩子拉的角度大概為30度，另外一側(cè)兩條繩子拉的角度大概為45度，吊車吊鉤拉的位置大約在16米靠外面一側(cè)，在固定后貨架后趙杭便開(kāi)始從剛固定好的貨架從地面開(kāi)始往上爬，在爬到約15米高處時(shí)，趙杭便開(kāi)始松吊車綁帶，在松開(kāi)綁帶后趙杭就把綁帶扔了下來(lái)，綁帶扔下來(lái)后趙杭示意吊車操作員黃文石收起吊車臂，8時(shí)30分許，吊車司機(jī)按趙杭的示意把吊臂向左移開(kāi)慢慢回收吊臂，幾秒種后，貨架開(kāi)始慢慢的傾倒，然后越來(lái)越快的倒在地面上。貨架倒下來(lái)的時(shí)候趙杭兩只手抱住貨架兩側(cè)立柱，隨著貨架面朝地面倒了下來(lái)。倒地后工人們都跑過(guò)去，慢慢把趙杭身體翻過(guò)來(lái)，此時(shí)趙杭下巴破了，嘴里面有血流出，還掉了兩三顆牙齒。然后豆立杰，趙建平和吳剛?cè)齻€(gè)人馬上把趙杭抱上吳剛的蘇A8Q0D9牌小汽車送到橋頭醫(yī)院急診搶救室進(jìn)行搶救，在急診室搶救了大概5分鐘，趙杭被送到住院部進(jìn)行搶救，搶救了大概20分鐘，醫(yī)生表示趙杭的呼吸和心跳都已經(jīng)減弱了，可能有生命危險(xiǎn)，然后醫(yī)生再次進(jìn)行搶救，大概又過(guò)了20分鐘，醫(yī)生宣告趙杭搶救無(wú)效死亡。

（二）事故救援和善后處理情況

2019年3月8日早上8時(shí)30分事故發(fā)生后，南京凡迪貨架安裝有限公司工作人員立即組織救援工作，將傷者趙杭通過(guò)蘇A8Q0D9牌小汽車送到橋頭醫(yī)院急診搶救，約15分鐘后把趙杭送到了橋頭醫(yī)院，橋頭醫(yī)院通過(guò)約45分鐘的搶救宣告趙杭搶救無(wú)效死亡，此時(shí)時(shí)間約為9時(shí)30分。8時(shí)57分，在醫(yī)院搶救過(guò)程中，南京凡迪貨架安裝有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人吳剛通過(guò)電話撥打了110報(bào)警電話報(bào)告了事故發(fā)生情況。接到事故報(bào)告后，橋頭鎮(zhèn)人民政府高度重視，橋頭鎮(zhèn)公安分局派出民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)維持秩序，橋頭鎮(zhèn)應(yīng)急管理分局接到事故報(bào)告后，立即組織執(zhí)法人員前往事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理，并及時(shí)對(duì)長(zhǎng)沙長(zhǎng)泰智能裝備有限公司承包的該項(xiàng)目作出責(zé)令暫時(shí)停止施工、從現(xiàn)場(chǎng)撤出從業(yè)人員的現(xiàn)場(chǎng)處理措施，防止次生事故的發(fā)生。經(jīng)綜合評(píng)估，在本次事故中，各相關(guān)職能部門的應(yīng)急處置及時(shí)，防止事故擴(kuò)大的同時(shí)，為后續(xù)事故調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)勘查奠定了基礎(chǔ)。

3月12日，南京凡迪貨架安裝有限公司自事故發(fā)生次日起經(jīng)過(guò)4天與死者家屬的協(xié)商，達(dá)成了賠償協(xié)議，目前已賠償死者家屬91萬(wàn)元人民幣，事故善后處理工作和賠償工作已全部完畢。

三、事故人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成一人死亡，死者趙杭，男性，漢族，1990年1月29日出生，住址，河北省邢臺(tái)市南和縣賈宋鎮(zhèn)井莊76號(hào)，其為南京凡迪貨架安裝有限公司聘請(qǐng)的員工。在事故中，趙杭隨著坍塌的貨架墜落下地面，經(jīng)東莞市橋頭醫(yī)院認(rèn)定，趙杭死亡原因?yàn)樘刂匦惋B腦損傷。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，事故造成人身傷亡及善后處理支出等直接經(jīng)濟(jì)損失約為91萬(wàn)元人民幣。

四、事故原因和事故性質(zhì)

2019年3月14日，調(diào)查組邀請(qǐng)了技術(shù)專家到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，經(jīng)技術(shù)專家調(diào)查分析后，出具了專家技術(shù)報(bào)告。根據(jù)專家報(bào)告得出：

（一）事故原因

1.直接原因

貨架立柱采用槽型鐵材制造，槽的三面都開(kāi)有兩排扣孔和螺絲安裝孔，在沒(méi)有形成立體組合之前單獨(dú)使用剛性不強(qiáng)，且綁在廠房墻身鋼結(jié)構(gòu)框架上的安全繩未緊固。趙杭在松完吊車綁帶后，貨架上部為未完全固定狀態(tài)，趙杭(貨架15米高處)移動(dòng)時(shí)重心偏移，使貨架組產(chǎn)生晃動(dòng)。貨架與人體在晃動(dòng)中產(chǎn)生波動(dòng)性折動(dòng)力，在折動(dòng)力作用下，單薄的兩根立柱彎曲變形。又因?qū)ω浖芄潭ǖ睦K子綁扎不牢，靠墻身一邊的兩條安全繩與貨架的受力夾角約30度，拉力不均，擴(kuò)外拉力不足，無(wú)法對(duì)搖擺的貨架產(chǎn)生足夠保護(hù)力。當(dāng)人體的重力與貨架自身的重力在擺動(dòng)中徧向墻身對(duì)面時(shí)貨架立柱開(kāi)始變形。當(dāng)上段貨架變形折至75度左右，貨架9米高的接駁位立柱折彎撕裂，貨架向一側(cè)傾倒。因?yàn)榇藭r(shí)綁繩已因拉力過(guò)大而掙脫，同時(shí)趙杭兩只手抱住貨架兩側(cè)立柱，導(dǎo)致趙杭隨貨架坍塌至地面。

2.間接原因

(1)貨架安裝單位南京凡迪貨架安裝有限公司未對(duì)趙杭進(jìn)行有效的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)護(hù)，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)條件進(jìn)行確認(rèn)。

(2)貨架安裝單位南京凡迪貨架安裝有限公司指派無(wú)高處作業(yè)操作資格的人員進(jìn)行高處作業(yè)。

(3)貨架安裝單位南京凡迪貨架安裝有限公司對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)及隱患分析辨識(shí)不足，未制定貨架安全施工方案。

（4）趙杭無(wú)高處作業(yè)證的情況下從事高處作業(yè)。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，橋頭鎮(zhèn)“3·8”一般坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故相關(guān)單位及人員履職情況

1.東莞市至美環(huán)保包裝科技有限公司為該項(xiàng)目與長(zhǎng)沙長(zhǎng)泰智能裝備有限公司簽訂了專門的安全管理協(xié)議，明確各自職責(zé)，并為該項(xiàng)目配備了專門的管理人員，每天不定時(shí)到施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行巡查。

2.長(zhǎng)沙長(zhǎng)泰智能裝備有限公司在將該工程項(xiàng)目有與南京音飛儲(chǔ)存設(shè)備（集團(tuán)）股份有限公司簽訂專門的安全管理協(xié)議，為該項(xiàng)目配備了專門的現(xiàn)場(chǎng)管理負(fù)責(zé)人，并定期到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行巡查。

3.南京音飛儲(chǔ)存設(shè)備（集團(tuán)）股份有限公司未與貨架安裝公司南京凡迪貨架安裝有限公司簽訂專門的安全管理協(xié)議。

4.南京凡迪貨架安裝有限公司在項(xiàng)目施工時(shí)聘用無(wú)高處作業(yè)操作資格的人員進(jìn)行高處作業(yè)；未對(duì)高處作業(yè)人員進(jìn)行有效的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)護(hù)，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)條件進(jìn)行確認(rèn)；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)及隱患分析辨識(shí)不足，未制定專項(xiàng)施工方案。

5.吳剛作為南京凡迪貨架安裝有限公司的主要負(fù)責(zé)人，未正確履行主要負(fù)責(zé)人的安全管理職責(zé)，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患；未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定貨架安裝專項(xiàng)施工方案。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）事故責(zé)任認(rèn)定

1.南京凡迪貨架安裝有限公司聘用無(wú)高處作業(yè)操作資格的人員進(jìn)行高處作業(yè)；未對(duì)高處作業(yè)人員進(jìn)行有效的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)護(hù)，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)條件進(jìn)行確認(rèn)；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)及隱患分析辨識(shí)不足，未制定專項(xiàng)施工方案,導(dǎo)致事故的發(fā)生，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

2. 吳剛作為南京凡迪貨架安裝有限公司的主要負(fù)責(zé)人，未正確履行主要負(fù)責(zé)人的安全管理職責(zé)，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患；未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定貨架安裝專項(xiàng)施工方案,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

3.南京音飛儲(chǔ)存設(shè)備（集團(tuán)）股份有限公司將未與南京凡迪貨架安裝有限公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定。

（二）事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人員，根據(jù)事故調(diào)查情況，建議對(duì)這起事故的責(zé)任人作如下處理：

1.南京凡迪貨架安裝有限公司違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)南京凡迪貨架安裝有限公司進(jìn)行行政處罰。

2.吳剛，作為南京凡迪貨架安裝有限公司的主要負(fù)責(zé)人，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)吳剛進(jìn)行行政處罰。

（三）其他處理建議

南京音飛儲(chǔ)存設(shè)備（集團(tuán)）股份有限公司將該項(xiàng)目發(fā)包給南京凡迪貨架安裝有限公司時(shí)未與其簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，建議由南京音飛儲(chǔ)存設(shè)備（集團(tuán)）股份有限公司所在地的應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

事故涉及其他法律責(zé)任，如其他當(dāng)事方是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過(guò)其他法律途徑解決.

六、事故防范和整改措施建議

為防范此類事故再次發(fā)生，建議應(yīng)急管理部門督促事故相關(guān)單位明確負(fù)責(zé)人職責(zé)，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，在今后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作。為防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現(xiàn)提出以下整改措施：

1.這起事故給人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全造成嚴(yán)重?fù)p失，教訓(xùn)極為深刻，南京凡迪貨架安裝有限公司為該貨架項(xiàng)目工程安裝單位，必須嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，認(rèn)真排查事故隱患，堵塞安全管理漏洞，完善安全管理措施，針對(duì)該項(xiàng)目制定專項(xiàng)施工方案，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)施工安全管理。施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)當(dāng)指派具有高處作業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行高處作業(yè)。

2.南京音飛儲(chǔ)存設(shè)備（集團(tuán)）股份有限公司未與南京凡迪貨架安裝有限公司簽訂專門的安全管理協(xié)議，建議該公司針對(duì)該項(xiàng)目簽訂專門的安全管理協(xié)議，明確各單位間安全管理責(zé)任，防止類似事故發(fā)生。

3.該項(xiàng)目各單位要經(jīng)常性針對(duì)項(xiàng)目開(kāi)展施工人員及管理人員、特種作業(yè)人員的上崗前安全教育及培訓(xùn)，對(duì)管理人員、特種作業(yè)人員的資質(zhì)、資格進(jìn)行全面檢查，防止無(wú)證上崗情況再次發(fā)生。

4.屬地村（居）委會(huì)要切實(shí)履行屬地管理職責(zé)，要注重加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育，督促轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，發(fā)現(xiàn)不安全行為應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正并上報(bào)相關(guān)職能部門。各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門也應(yīng)進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)宣傳力度，對(duì)轄區(qū)企業(yè)，要及時(shí)督促、指導(dǎo)其開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理，遏制事故發(fā)生。

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