2018年11月27日23時15分許，位于東莞市麻涌鎮(zhèn)鷗涌村的東莞德永佳紡織制衣有限公司發(fā)生一起從業(yè)人員在攀爬貨架進行剪辦樣板過程中從貨架上墜落事故，造成1人受傷,傷者于2019年1月9日經(jīng)治療無效死亡。

??? 為進一步查明事故原因，明確事故責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2018年11月28日，市人民政府依法成立了由麻涌鎮(zhèn)委副書記陳文龍為組長，黃灼明為常務(wù)副組長，麻涌鎮(zhèn)監(jiān)察室、應(yīng)急管理分局、公安分局、應(yīng)急辦、總工會、人力資源分局、社保分局等單位相關(guān)人員組成的麻涌鎮(zhèn)“11·27”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)單位、責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關(guān)防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

東莞德永佳紡織制衣有限公司：東莞德永佳紡織制衣有限公司（以下簡稱“德永佳公司”）；類型：有限責(zé)任公司；住所：東莞市麻涌鎮(zhèn)鷗涌村；法定代表人：陳祖勝；注冊資本：港幣貳拾捌億伍仟柒佰玖拾伍萬元；成立日期：1992年07月28日；營業(yè)期限：1992年07月28日至2042年07月27日；經(jīng)營范圍：采用先進節(jié)能減排技術(shù)和裝備的高檔織物印染及后整理加工；生產(chǎn)和銷售高檔整布、高檔色布、高檔針織胚布、高檔染整色紗等產(chǎn)品和織前生產(chǎn)工序；采用計算機集成制造系統(tǒng)的服裝生產(chǎn)；設(shè)立研發(fā)中心，從事針織布、色紗的研究和開發(fā)。（以上項目不涉及外商投資準(zhǔn)入特別管理措施）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）

（二）事故相關(guān)人員基本情況

1、韋錦科,男，漢族，1961年9月27日出生，戶籍：廣東省東莞市人，身份證號：????????? 。是德永佳公司的廠長及主要負(fù)責(zé)人。

2、余純發(fā)（傷者），男，漢族，1986年09月06日出生，戶籍：四川省古藺縣人，身份證號碼： ????????????????。是德永佳公司的剪辦樣板員工，已簽訂勞動合同及購買了社會保險。

（三）涉事貨架及剪辦樣板位置情況

貨架為德永佳公司自制貨架；材質(zhì)為：鐵管制品；貨架高度由5個小貨架焊接形成，每個小貨架外形尺寸為： 1.8米(長〉x1.3米(寬) x 1.2米(高)，下面圖1、圖2、圖3分別為剪辦樣板貨架，剪辦樣板任務(wù)分派單及傷者倒臥位置。

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圖1紅圈為U9400剪板位置?????????????????????????

圖3為傷者倒臥位置

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年11月27日晚上23時15分許，林昌付（倉務(wù)員）在12號倉庫102行剪板完成后，隨后準(zhǔn)備去114行剪板，途經(jīng)111行時發(fā)現(xiàn)余純發(fā)倒臥地上，雙手抱頭側(cè)身向右躺著，頭部下面有塊白色布墊著，鼻子有血。林昌付見狀立刻跑到成品倉辦公室把情況告知當(dāng)班負(fù)責(zé)人許耀林。許耀林接到信息后立即騎自行車到12號倉庫111行事故現(xiàn)場。余純發(fā)一直在喊“疼”。許耀林馬上讓領(lǐng)班張永道和余純發(fā)談話，讓余純發(fā)保持意識，許耀林隨即到倉庫外打電話給車隊和醫(yī)務(wù)室，車隊司機和醫(yī)務(wù)室醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場，許耀林和車隊司機一起抬余純發(fā)上車送至康怡醫(yī)院。因傷勢嚴(yán)重，28日凌晨4時58分許再轉(zhuǎn)至普濟醫(yī)院，余純發(fā)于2019年1月9日經(jīng)治療救治無效死亡。

（二）應(yīng)急救援和善后處理情況

事故發(fā)生后，德永佳公司的倉務(wù)員林昌付立即到成品倉辦公室通知當(dāng)班負(fù)責(zé)人許耀林。許耀林接到通知后及時騎自行車趕到事故現(xiàn)場并打電話到車隊和醫(yī)務(wù)室組織救援。隨后，車隊司機、醫(yī)務(wù)室醫(yī)生和公司員工一并送傷者余純發(fā)到康怡醫(yī)院，后轉(zhuǎn)至普濟醫(yī)院。接報后，麻涌應(yīng)急辦、麻涌應(yīng)急管理分局等部門立即趕到事故現(xiàn)場，做好相關(guān)事故調(diào)查取證工作，按規(guī)定程序上報市政府成立事故調(diào)查組。

事故發(fā)生后，德永佳公司全力救治傷者，經(jīng)過一個多月醫(yī)院的全力救治，余純發(fā)最終于2019年1月9日救治無效死亡，德永佳公司于2019年1月14日與余純發(fā)家屬雙方協(xié)商簽訂火化協(xié)議，死者遺體已經(jīng)火化。德永佳公司積極主動與死者家屬進行溝通協(xié)商，雙方于2019年2月28日達(dá)成了協(xié)商并簽定了協(xié)議書。目前，事故善后處理和賠償工作已完成，沒有出現(xiàn)因此引發(fā)的社會不穩(wěn)定情況。

三、應(yīng)急救援評估

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即通知本公司成品倉的當(dāng)班負(fù)責(zé)人，當(dāng)班負(fù)責(zé)人及時通知本單位的車隊和醫(yī)務(wù)室，及時護送傷者到醫(yī)院進行救治，堅持了“救人第一”的指導(dǎo)思想和救援原則，現(xiàn)場部署得當(dāng)、及時科學(xué)處置、保障措施得力，避免了傷者在現(xiàn)場受傷情況進一步的擴大。經(jīng)評估，本次事故救援處置行動合理。

四、事故造成的傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的傷亡情況

事故造成1人受傷,傷者余純發(fā)，其在醫(yī)院治療期間已于2019年1月9日經(jīng)救治無效死亡，醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》死亡原因為：中樞系統(tǒng)衰竭。

（二）直接經(jīng)濟損失

經(jīng)統(tǒng)計，該起事故造成余純發(fā)受傷醫(yī)療費用、家屬照料費用等直接經(jīng)濟損失約人民幣420000元。另，德永佳公司與死者家屬雙方簽訂協(xié)議書，德永佳公司按每月支付形式定期支付死者父親余仕倫、母親楊國琴供養(yǎng)親屬撫恤金，每人每月768元，直到終老為止，該部分總費用無法統(tǒng)計。

五、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組依法對有關(guān)人員進行調(diào)查詢問取證工作，對事故現(xiàn)場進行詳細(xì)勘查，收集相關(guān)材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）現(xiàn)場勘察及有關(guān)證明情況

由于現(xiàn)場沒事發(fā)經(jīng)過目擊證人，也沒視頻監(jiān)控，但從德永佳公司成品倉領(lǐng)班張永道、倉務(wù)員荊博超證據(jù)筆錄顯示：張永道事發(fā)當(dāng)天派發(fā)剪辦單給余純發(fā)，余純發(fā)晚班時間為：20時至次日8時，剪辦單號為：81085814B1，張永道、荊博超證實剪辦單號的布匹位于12號倉庫111行10位第四層U9400貨架；余純發(fā)倒臥地面的位置也散落從U9400貨架上掉下的布匹。另外，東莞市人民醫(yī)院普濟ICU入院記錄及死亡記錄為：高處墜落致傷；診斷為：特重型顱腦外傷；死亡原因為：中樞系統(tǒng)衰竭、特重型顱腦外傷。經(jīng)現(xiàn)場核實：德永佳公司操作規(guī)程的剪辦專用梯子（梯子上有：安全帽、安全帶等勞動防護用品）均放在12號倉庫前排位置，作業(yè)人員進行剪辦作業(yè)時需要移動梯子到所在剪辦位置進行剪辦抽布作業(yè)，而在事發(fā)余純發(fā)倒臥位置未發(fā)現(xiàn)其使用剪辦專用梯子。綜合上述可推斷出：余純發(fā)攀爬貨架在第四層U9400（高度約4米）剪辦抽布樣作業(yè)時墜落。

（二）直接原因

余純發(fā)在未采取自身安全防護措施情況下，冒險攀爬貨架進行剪辦抽布作業(yè)，最終失衡從約4米高的貨架上墜落，頭部著地受傷。

（三）間接原因

余純發(fā)違反安全操作規(guī)程，根據(jù)德永佳公司《分布機安全操作規(guī)程》第3條“上崗要求”中的第4項規(guī)定：剪辦、抽布時禁止工作人員攀爬車仔（即貨架），必須使用剪辦專用梯并系好安全帶，戴好安全帽進行操作。

（四）相關(guān)單位及人員履職情況

1、德永佳公司已落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，制定了本單位有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并對有關(guān)人員進行三級安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并進行考核合格，基本保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌據(jù)該崗位的安全操作技能；已為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品并督促其佩戴使用；已采取技術(shù)、管理措施，消除事故隱患。同時，事故發(fā)生后能及時參與搶救并全力救治傷者，積極主動配合事故調(diào)查工作，善后賠償工作完畢，已盡量彌補影響。綜上，德永佳公司已履行本單位安全生產(chǎn)相關(guān)職責(zé)。

?2、韋錦科，是德永佳公司的主要負(fù)責(zé)人，組織制定了本單位的《安全生產(chǎn)管理檔案》、《安全操作規(guī)程》、《安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》、《安全生產(chǎn)宣傳教育制度及培訓(xùn)計劃》、《生產(chǎn)安全隱患排查制度》、《安全生產(chǎn)專項資金投入預(yù)算》、《安全生產(chǎn)責(zé)任制》等規(guī)章制度；在事故發(fā)生后及時如實報告生產(chǎn)安全事故。綜上，韋錦科已履行本單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)相關(guān)職責(zé)。

（五）事故性質(zhì)

經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查詢問、查閱資料以及綜合分析，認(rèn)定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，建議對麻涌鎮(zhèn)“11·27”一般高處墜落事故作出如下處理：

（一）對事故單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

德永佳公司已落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，且積極參與應(yīng)急救援、傷者救治、善后賠償工作，在事故認(rèn)定上德永佳公司不負(fù)有責(zé)任，建議不追究其事故責(zé)任。

（二）對事故個人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1、韋錦科履行了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條關(guān)于主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)的規(guī)定，在事故認(rèn)定上韋錦科不負(fù)有責(zé)任，建議不追究其事故責(zé)任。

2、余純發(fā)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。

（三）對事故的其他處理建議

事故涉及其他法律責(zé)任，如其他當(dāng)事方是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

1、德永佳公司應(yīng)加強從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，增強從業(yè)人員的安全意識，在貨架上進行高空作業(yè)時，作業(yè)人員必須按照安全操作規(guī)程，使用剪辦專用梯，正確佩戴安全帽，采取安全防范措施保護自身安全，在2米或2米以上的高空作業(yè)時必須正確系掛安全帶，并建議在倉庫內(nèi)加裝滑動式安全系掛鉤設(shè)施，安全帶必須掛在合理、有效、閉合并能承受得起個人體重的地方。另，所有倉庫加裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)，實施實時監(jiān)控管理。值班巡檢人員嚴(yán)格執(zhí)行巡查職責(zé)，做好巡查記錄，完善巡查制度。

2、德永佳公司應(yīng)該吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，加強從業(yè)人員安全防護，按時有效發(fā)放符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用，防止類似事故的發(fā)生。

3、各負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的有關(guān)部門要以此為戒，切實加強安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，強化“紅線”意識，筑牢“底線”思維，嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)，齊抓共管，失職追責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)必須管安全”的總體要求，落實安全責(zé)任防范措施，有效防范各類事故，堅決遏制重特大事故發(fā)生。

???????????????????????????????????????????????????????????麻涌鎮(zhèn)“11·27”一般高處墜落事故調(diào)查組

??????????????????????????????????????????????????????????????????????2019年4月2日