【簡(jiǎn)述】:

2000年9月4日，某發(fā)電廠因運(yùn)行人員誤操作，造成#5機(jī)凝汽器嚴(yán)重落真空，導(dǎo)致#5機(jī)因低真空保護(hù)動(dòng)作而跳機(jī)。

【事故經(jīng)過(guò)】:

9月4日，#6機(jī)停備，#5機(jī)正常運(yùn)行。零米值班員在接到主值班員下達(dá)的“開#6機(jī)凝汽器至室外放水門”的命令時(shí)，沒有認(rèn)真執(zhí)行“五要領(lǐng)”，心不在焉，拿著工具就去操作，將#5機(jī)的凝汽器汽側(cè)放水門誤當(dāng)成#6機(jī)凝汽器至室外放水門進(jìn)行操作，致使運(yùn)行中的#5機(jī)真空急劇下降，汽機(jī)“凝汽器真空低”保護(hù)動(dòng)作跳機(jī)。

【原因分析】:

1.無(wú)票操作，習(xí)慣性違章。零米值班員在接到主值“開#6機(jī)凝汽器至室外放水門”的命令時(shí)，沒有填寫操作票和危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)測(cè)卡，沒有認(rèn)真執(zhí)行“五要領(lǐng)”，心不在焉，拿著工具就去操作，走錯(cuò)位置，誤將#5機(jī)的凝汽器汽側(cè)放水門當(dāng)成#6機(jī)設(shè)備進(jìn)行操作。是#5機(jī)低真空保護(hù)動(dòng)作跳閘的直接原因。

2.責(zé)任心不強(qiáng)。違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》第8.16條：“運(yùn)行人員必須嚴(yán)格遵守值班紀(jì)律、集中思想監(jiān)盤，經(jīng)常分析各運(yùn)行參數(shù)的變化，調(diào)整要及時(shí)、準(zhǔn)確判斷及處理事故?！钡囊蟆＿\(yùn)行主值班員發(fā)出命令后，既沒有派監(jiān)護(hù)人對(duì)其操作進(jìn)行監(jiān)護(hù)，也沒有注意單元表計(jì)的參數(shù)變化，更沒有直接到就地去查看，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)人員誤操作。錯(cuò)失了異常處理的寶貴時(shí)間，最終使異常擴(kuò)大，保護(hù)動(dòng)作而停機(jī)。

3.設(shè)備管理粗放，設(shè)備標(biāo)示牌嚴(yán)重缺損。#5機(jī)與相鄰的#6機(jī)，許多設(shè)備、閥門都沒有明確的標(biāo)識(shí)，即使有標(biāo)識(shí)，部分也因設(shè)備陳舊字跡模糊不清，運(yùn)行人員多是憑經(jīng)驗(yàn)及對(duì)系統(tǒng)的熟悉程度進(jìn)行相關(guān)操作，操作時(shí)缺乏必要的提醒和確認(rèn)。為異常的發(fā)生埋下了隱患。

4.培訓(xùn)工作缺乏針對(duì)性和有效性，培訓(xùn)工作流于形式。運(yùn)行人員雖然每年都進(jìn)行規(guī)程、系統(tǒng)圖考試，但平時(shí)運(yùn)行人員的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)流于形式，運(yùn)行值內(nèi)部的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)跟不上，不能充分利用學(xué)習(xí)時(shí)間進(jìn)行崗位培訓(xùn)，造成操作出錯(cuò)，事發(fā)后不能及時(shí)正確判斷處理，延誤了處理時(shí)間。

【防范措施】:

1.加強(qiáng)管理。首先要加強(qiáng)設(shè)備管理。要落實(shí)“嚴(yán)、細(xì)、實(shí)”的工作作風(fēng)，對(duì)設(shè)備標(biāo)示牌缺損等問(wèn)題，要“小題大做”，充分認(rèn)識(shí)其缺損和標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤的危害性，使設(shè)備標(biāo)識(shí)正確、清晰、明了，設(shè)備管理規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

2.加強(qiáng)“兩票三制”管理，杜絕習(xí)慣性違章。切實(shí)落實(shí)“操作票”和危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控制度，操作要執(zhí)行“五要領(lǐng)”，值班員要復(fù)述操作命令，監(jiān)護(hù)人要監(jiān)護(hù)到位，杜絕無(wú)票操作，打手勢(shì)傳達(dá)命令，傳達(dá)命令不報(bào)姓名等習(xí)慣性違章行為。

3.加強(qiáng)人員管理。要了解值班人員的精神狀態(tài)，提高工作責(zé)任心，真正做到精心監(jiān)護(hù)，精心操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，采取對(duì)策及時(shí)處理，防止因操作人員一時(shí)“糊涂”，釀成事故。

4.加強(qiáng)培訓(xùn)。加強(qiáng)運(yùn)行人員的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和崗位操作技能培訓(xùn)，采取現(xiàn)場(chǎng)考問(wèn)、知識(shí)競(jìng)賽等多種形式的培訓(xùn)，使培訓(xùn)工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高運(yùn)行人員學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，加強(qiáng)培訓(xùn)工作的針對(duì)性和有效性。

5.重視停機(jī)后的監(jiān)視和操作。時(shí)#6機(jī)停備，#5機(jī)組在運(yùn)行，因主值班員下達(dá)的是#6機(jī)組的操作，對(duì)停機(jī)后的操作掉以輕心，以至于忽略了要求操作員重復(fù)命令，對(duì)其監(jiān)護(hù)操作的重要步驟。終使操作員發(fā)生誤操作沒有及時(shí)得到發(fā)現(xiàn)和糾正，鑄成一次#5機(jī)異常停機(jī)事故。