2021年10月2日凌晨1時30分左右，在臨平區(qū)荷禹路和新洲路交叉口的地鐵9號線道路恢復(fù)工程，施工單位沈陽**集團(tuán)有限公司組織進(jìn)行基坑開挖及地下污水管安裝施工時，發(fā)生一起基坑坍塌事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約350萬。

事故發(fā)生后，省市區(qū)委、政府高度重視，省委書記袁家軍、常務(wù)副省長陳金彪、省委常委、秘書長陳奕君、副省長高興夫、市長劉忻、市委常委、宣傳部長戚哮虎和區(qū)委書記陳如根等領(lǐng)導(dǎo)先后作出批示，要求全力組織搜救失聯(lián)人員，查明事故原因，節(jié)日期間所有施工場所要舉一反三，更加嚴(yán)格實(shí)施安全管理，確保生產(chǎn)安全，并趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)搶險救援工作。

接到報告后，區(qū)政府依法成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住建局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會和區(qū)紀(jì)委（監(jiān)委）參加的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)人民檢察院派員參加，同時聘請浙江省應(yīng)急管理科學(xué)研究院等相關(guān)專家組成專家組，進(jìn)行全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，深入事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)調(diào)查情況報告如下。

一、 基本情況

（一）項目情況

名稱：杭州地鐵9號線一期工程（余杭段）道路恢復(fù)工程施工標(biāo)段。工程范圍：（余杭段）道路恢復(fù)工程及相關(guān)配套設(shè)施的施工，雨污水管的提升改造及道路改造。計劃工期：2021年5月至9月，共4個月。進(jìn)場施工時間5月25日。

1.建設(shè)單位：杭州市**集團(tuán)有限責(zé)任公司。

2.施工總包單位：沈陽**集團(tuán)有限公司。

3.勞務(wù)分包單位：杭州辰*建筑勞務(wù)有限公司。

4.監(jiān)理單位：北京正*監(jiān)理咨詢有限公司。

（二）相關(guān)單位概況

1.建設(shè)單位：杭州市**集團(tuán)有限責(zé)任公司，法定代表人：邵某明；統(tǒng)一社會信用代碼：91330100742902193B；注冊資本：8885021.46萬元人民幣；公司類型：其他股份有限公司；成立日期：2002年8月22日；住所：浙江省杭州市下城區(qū)慶春路90號14層；經(jīng)營范圍：建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃；停車場服務(wù)；物業(yè)管理；日用品銷售；工業(yè)自動控制系統(tǒng)裝置銷售；工業(yè)自動控制系統(tǒng)裝置制造；許可項目：軌道交通建設(shè)、運(yùn)營與管理；房屋拆遷服務(wù)等。 

2.施工單位：沈陽**集團(tuán)有限公司，法定代表人：金某剛。統(tǒng)一社會信用代碼：912101002434192878；注冊資本：100000萬元人民幣；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；成立日期：1995年4月7日；住所：沈陽市鐵西區(qū)北一西路52甲號；經(jīng)營范圍：市政工程、公路工程、工業(yè)與民用建筑工程、地基與基礎(chǔ)工程、水利工程、機(jī)場場道工程施工；市政公用工程設(shè)計，預(yù)制構(gòu)件加工（持資質(zhì)證經(jīng)營）、銷售；工程機(jī)械制造；市政工程材料加工、銷售；機(jī)械設(shè)備、市政工程材料、房屋租賃；土地整理、工程技術(shù)咨詢服務(wù)；綠化工程，園林景觀工程設(shè)計、施工。持有市政公用工程施工總承包特級資質(zhì)，公路工程施工總承包壹級資質(zhì)，編號：D121027980，有效期：2020年10月30日至2021年12月31日。安全生產(chǎn)許可證：（遼）JZ安許字（2013）001045-1/9，有效期：2019年11月11日至2022年11月10日。

3.勞務(wù)分包單位：杭州辰*建筑勞務(wù)有限公司，法定代表人：耿某蘭。統(tǒng)一社會信用代碼：91330105MA2KCPJ11F；注冊資本：10000萬元人民幣；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；成立日期：2020年12月21日；住所：浙江省杭州市拱墅區(qū)沈半路198號三樓311室；經(jīng)營范圍：建筑勞務(wù)分包；施工專業(yè)作業(yè)；住宅室內(nèi)裝飾裝修。一般項目：園林綠化工程施工。持有施工勞務(wù)不分等級資質(zhì)，編號：D333301090，有效期：2021年2月5日至2026年2月5日。安全生產(chǎn)許可證：（浙）JZ安許字（2021）019343，有效期：2021年2月8日至2024年2月7日。

4.監(jiān)理單位：北京正*監(jiān)理咨詢有限公司，法定代表人：孫某山；統(tǒng)一社會信用代碼：91110106633777135A ；注冊資本：1020萬元人民幣；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；成立日期：1998年7月17日；住所：北京市豐臺區(qū)成壽寺中路18號福臻家園7號樓2單元1002號 ；經(jīng)營范圍：工程技術(shù)檢測；監(jiān)理咨詢、工程咨詢、建設(shè)工程造價咨詢、信息咨詢服務(wù)；技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)承包、技術(shù)培訓(xùn)；市政公用工程、房建工程、公路工程、水利工程監(jiān)理；建設(shè)工程項目管理。持有市政公用工程監(jiān)理甲級、公路監(jiān)理甲級資質(zhì)，編號：E111005809，有效期：2019年7月3日至2024年7月3日。

（三）合同簽訂情況

1.2021年4月15日，建設(shè)單位杭州市**集團(tuán)有限責(zé)任公司與沈陽**集團(tuán)有限公司簽訂了杭州地鐵9號線一期工程（余杭段）道路恢復(fù)工程施工標(biāo)段施工合同。

2.2021年5月6日，建設(shè)單位杭州市**集團(tuán)有限責(zé)任公司與北京正*監(jiān)理咨詢有限公司簽訂了杭州地鐵9號線一期工程（余杭段）道路恢復(fù)工程施工監(jiān)理標(biāo)段監(jiān)理合同。

3.施工單位沈陽**集團(tuán)有限公司與勞務(wù)分包單位杭州辰*建筑勞務(wù)有限公司簽訂了杭州地鐵9號線一期工程（余杭段）道路恢復(fù)工程施工標(biāo)段勞務(wù)分包合同，簽約時間未明確，工期為：2021年5月25日至2021年9月5日。

（四）工程概況

溝槽開挖項目位置：荷禹路與新洲路交匯口東北側(cè)（見圖1）。杭州地鐵9號線一期工程（余杭段）道路恢復(fù)工程及相關(guān)配套設(shè)施的施工，主要有現(xiàn)狀道路拆除、新建施工路面（含各類管線井的升降及井蓋更換）、現(xiàn)狀管道的檢測及修復(fù)、施工過程中交通組織措施。包括路面、基層、路基、路緣石、公交車站、交通標(biāo)志標(biāo)線、智能交通設(shè)施、路燈、路面排水系統(tǒng)、綠化以及地鐵施工周邊地塊需要恢復(fù)的原景觀、圍墻、設(shè)施等。恢復(fù)道路為荷禹路、興元路、西大街、河南埭路，涉事項目為溝槽開挖項目。涉事溝槽開挖項目專項方案概述為：雨污水管道管徑為D300-D1500（現(xiàn)場勘測實(shí)際為D600），管材主要采用HDPE纏繞結(jié)構(gòu)壁B型管道，承插式橡膠圈接口，井座采用聚乙烯、砼，磚砌井墊層采用150厚C20素砼墊層，檢查井主要采用聚乙烯、砼、磚砌檢查井。管道兩側(cè)要求同步回填，分層夯實(shí)，嚴(yán)禁單側(cè)填高，密實(shí)度不低于95%，管頂以上500mm范圍內(nèi)，回填土密實(shí)度不低于93%，500mm以上均按路基要求回填，嚴(yán)禁回填淤泥質(zhì)土和垃圾。

圖1 事發(fā)地理位置圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）事故發(fā)生情況

2021年10月1日22時，施工單位沈陽**集團(tuán)有限公司為趕工程進(jìn)度，在臨平區(qū)荷禹路和新洲路交叉口東北角，組織現(xiàn)場負(fù)責(zé)人韓某華、施工員鄭某等10人及1臺挖掘機(jī)，開展地面開挖及地下污水管鋪設(shè)作業(yè)。李某軍操作挖掘機(jī)沿預(yù)留污水井南側(cè)向下開挖作業(yè)基坑，至10月2日凌晨1時10分左右，形成上口寬約3米，下底寬約1.2米，深約4米的基坑作業(yè)面，基坑未支護(hù)、未放坡。而后工人周某良、王某余分別乘用挖掘機(jī)挖斗和安全繩下到坑底，對污水井底部南側(cè)預(yù)留的約60厘米直徑的孔洞進(jìn)行清理，以便后續(xù)安裝60厘米直徑的污水管。2日凌晨約1時30分，周某良、王某余在坑底進(jìn)行清理作業(yè)時，基坑?xùn)|側(cè)堆土突然坍塌，坍塌面約2*4米，大量坍塌的回填土將其2人掩埋?，F(xiàn)場人員立即撥打110,119，120,并積極施救。接警后，屬地派出所、119救援、120救護(hù)力量以及其他政府部門人員立即趕往現(xiàn)場，全力開展救援工作。

（二）事故救援情況

經(jīng)現(xiàn)場施工單位、救援力量和挖掘機(jī)的配合救援，2日早上6時，第一名被困人員周某良被救出，約9時，第二名被困人員王某余被救出，其二人都被120救護(hù)車緊急送往臨平區(qū)第一人民醫(yī)院搶救，當(dāng)天經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故傷亡人員情況

王某余，男，56歲，身份證號：330719********3270，籍貫蘭溪市，杭州辰*建筑勞務(wù)有限公司土方普工。

周某良，男，61歲，身份證號：330719********327X，籍貫蘭溪市，杭州辰*建筑勞務(wù)有限公司土方普工。

（四）現(xiàn)場勘查情況

1.基坑開挖情況：溝槽（基坑）上口寬度為3.5-5米（東西向），長度為8.4米（南北向）；下口寬度為1.5-2.4米（東西向），長度為8.4米（南北向），基坑開挖深度大于4.2米；基坑?xùn)|側(cè)、西側(cè)坡度約4.67（放坡系數(shù)約0.21），北側(cè)、南側(cè)均為垂直開挖（放坡系數(shù)為0 ）；開挖土方量約115立方米。

2.基坑周邊情況：基坑?xùn)|側(cè)有活動板房，基坑?xùn)|側(cè)邊緣距離活動房凈距離約7米；基坑北側(cè)緊挨豎向污水管（混凝土結(jié)構(gòu)構(gòu)件）；基坑西側(cè)緊挨新建電力井；基坑南側(cè)臨近新洲路?，F(xiàn)場留存履帶式挖土機(jī)2臺，其中1臺為施工挖機(jī)（?？吭诨游鱾?cè)約6米處），型號為SY135C，出廠編號：SY013NCA15118，制造商：三一重工。另外1臺為發(fā)生事故后調(diào)運(yùn)過來的救援挖機(jī)（緊靠基坑南側(cè)停放）?；游鱾?cè)土堆上留存有夜間照明燈具2臺，型號為WM-PG，制造商不明。燈具旁有人工挖土工具（鐵鍬等）8個?；颖眰?cè)土堆上留存有發(fā)電機(jī)1臺，抽水水泵2臺。距基坑北側(cè)約6米平臺上留存7塊鋼板圍護(hù)樁，長度為9米/塊。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.放坡系數(shù)不符合要求。專項施工方案要求基坑分兩次降坡，從原地面放坡系數(shù)為0.75（原地面往下深0.5-1.0米），二次放坡系數(shù)為0.33（機(jī)械操作面往下2.0-3.0米）。經(jīng)現(xiàn)場實(shí)際測量，基坑僅為一次降坡，一次性放坡系數(shù)為0.21。基坑放坡系數(shù)不滿足專項施工方案要求。

2.基坑邊堆土情況不符合要求。專項施工方案要求溝槽坡頂堆土距離要≥3米，堆土高度≤1.5米，臺階寬度至少1米。經(jīng)現(xiàn)場實(shí)際測量，溝槽坡頂與堆土距離為0，基坑?xùn)|側(cè)堆土高度至少2.2米（測量時），堆土集中在基坑?xùn)|側(cè)，基坑西側(cè)有少量堆土，基坑北側(cè)和南側(cè)均無堆土?；舆叾淹敛粷M足方案要求。

3.機(jī)械設(shè)備投入情況不符合要求。方案要求投入履帶式挖土機(jī)2臺，一臺挖機(jī)進(jìn)行土方開挖，另一臺挖機(jī)在地面上進(jìn)行土方往外側(cè)的翻運(yùn)。經(jīng)現(xiàn)場質(zhì)詢，實(shí)際施工時只有1臺挖土機(jī)進(jìn)行開挖作業(yè)，并無第2臺挖機(jī)進(jìn)行堆土的翻運(yùn)作業(yè)。機(jī)械設(shè)備投入不滿足方案要求。

4.溝槽內(nèi)安全措施情況不符合要求。專項施工方案要求槽內(nèi)應(yīng)設(shè)置作業(yè)行走的跳板，實(shí)際并未設(shè)置。溝槽內(nèi)安全措施不滿足方案要求。

綜上分析事故直接原因：施工單位未按專項施工方案進(jìn)行施工，選擇在基坑?xùn)|側(cè)一側(cè)堆土，且堆土緊挨基坑邊緣，堆土高度偏高、坡度不足；另一方面，開挖堆土處于松散狀態(tài)，粘聚力偏低，在不能保證堆土坡度的情況下，現(xiàn)場同時存在施工振動荷載，堆土產(chǎn)生滑移坍塌，造成事故。

（二）間接原因

1.專項施工方案不能指導(dǎo)施工。沈陽**集團(tuán)有限公司制定專項施工方案時，（1）表明基坑開挖深度均不大于3米，但是現(xiàn)場實(shí)際測量基坑開挖深度大于4.2米。方案未涉及開挖深度超過3米時的技術(shù)要求和安全措施等相關(guān)內(nèi)容。（2）未明確設(shè)置施工人員上下溝槽安全梯，不滿足方案編制依據(jù)《給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范》GB 50268-2008第4.3.7條5款。（3）未考慮夜間施工情況，缺少夜間施工技術(shù)與安全保障要求，無法指導(dǎo)夜間施工作業(yè)。

2.安全交底、培訓(xùn)教育不到位。杭州辰*建筑勞務(wù)有限公司對建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程、現(xiàn)場基坑開挖施工方案和作業(yè)危險因素等技術(shù)交底不足。現(xiàn)場施工人員安全意識淡薄，對三級安全教育、安全技術(shù)交底、進(jìn)場安全教育未能引起足夠重視，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

3.安全隱患排查工作落實(shí)不到位。杭州辰*建筑勞務(wù)有限公司及主要負(fù)責(zé)人對基坑開挖平整作業(yè)現(xiàn)場沒有認(rèn)真進(jìn)行安全檢查，沒有及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)違反專項方案相關(guān)規(guī)定，存在放坡系數(shù)、基坑邊堆土、機(jī)械設(shè)備投入、溝槽內(nèi)安全措施不符合專項方案要求的安全隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

4.現(xiàn)場監(jiān)理安全管理不到位。項目現(xiàn)場監(jiān)理負(fù)責(zé)人對施工作業(yè)安全管理履職不到位，沒有及時制止違規(guī)施工作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

5.建設(shè)單位安全生產(chǎn)責(zé)任未落實(shí)。杭州市**集團(tuán)有限責(zé)任公司未全面落實(shí)建設(shè)單位安全生產(chǎn)管理責(zé)任，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議

（一）建議追究責(zé)任人員

沈陽**集團(tuán)有限公司項目安全員朱某燒，項目實(shí)際負(fù)責(zé)人皇甫某榮、杭州辰*建筑勞務(wù)有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人韓某華和施工員鄭某等4人涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議將以上4名人員移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（二）對事故相關(guān)單位及事故責(zé)任人的行政處罰建議

1.沈陽**集團(tuán)有限公司組織基坑開挖安裝污水管施工，未按專項施工方案進(jìn)行施工，未采取管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除基坑防護(hù)不穩(wěn)定等事故隱患；未教育督促人員嚴(yán)格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章，未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對該公司進(jìn)行行政處罰。

2.金某剛，沈陽**集團(tuán)有限公司主要負(fù)責(zé)人，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未對公司安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查督促，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對其進(jìn)行行政處罰。

3.杭州辰*建筑勞務(wù)有限公司未按專項施工方案組織施工，未發(fā)現(xiàn)消除現(xiàn)場基坑安全防護(hù)缺失等事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議區(qū)住建局根據(jù)法律法規(guī)對該公司進(jìn)行處理。

4.北京正*監(jiān)理咨詢有限公司安全監(jiān)理不到位，未按規(guī)定檢查施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件及安全職責(zé)履行情況，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議區(qū)住建局根據(jù)法律法規(guī)對該公司進(jìn)行處理。

5.杭州市**集團(tuán)有限責(zé)任公司未全面落實(shí)建設(shè)單位安全生產(chǎn)責(zé)任，建議提請由市安委辦對其進(jìn)行約談警示。

6.杭州市**集團(tuán)有限責(zé)任公司相關(guān)責(zé)任人，建議由市地鐵集團(tuán)內(nèi)部處理。

五、事故防范和整改措施

（一）沈陽**集團(tuán)有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全管理機(jī)構(gòu)，扎實(shí)開展安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程教育培訓(xùn)，尤其把預(yù)防坍塌、滑坡作為一個必學(xué)內(nèi)容，提升員工安全生產(chǎn)能力素質(zhì)。依法落實(shí)基坑開挖及防護(hù)的規(guī)范要求，完善基坑作業(yè)措施，加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理工作，及時消除事故隱患，有效防范事故的發(fā)生。

（二）杭州辰*建筑勞務(wù)有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，嚴(yán)格按照施工方案組織施工，切實(shí)發(fā)揮現(xiàn)場管理人員作用，及時發(fā)現(xiàn)消除現(xiàn)場事故隱患。

（三）北京正*監(jiān)理咨詢有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)理單位的作用，強(qiáng)化項目單位和施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理，加強(qiáng)危險作業(yè)安全防護(hù)措施落實(shí)情況管理，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，切實(shí)履行安全監(jiān)理職責(zé)。

（四）杭州市**集團(tuán)有限責(zé)任公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)項目建設(shè)涉及的法律法規(guī)要求，依法履行項目建設(shè)單位安全生產(chǎn)職責(zé)，強(qiáng)化項目建設(shè)的管理。

（五）臨平區(qū)住建局要深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)工程項目監(jiān)管的法律法規(guī)和上級有關(guān)項目安全管理工作的部署，切實(shí)落實(shí)行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管責(zé)任，確保監(jiān)管到位有效。

臨平區(qū)余杭經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)地鐵9號線道路恢復(fù)施工“10·2”一般坍塌事故調(diào)查組