2015年1月17日14時(shí)50分左右，在盤(pán)錦遼河富騰熱電有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)熱電公司）脫硫成品車(chē)間氨水箱頂部發(fā)生一起其它爆炸事故，造成1人死亡。

    事故發(fā)生后，按照市政府領(lǐng)導(dǎo)的指示精神和國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，市政府成立了由市安監(jiān)局副局長(zhǎng)王洪濤任組長(zhǎng)，市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)有關(guān)人員參加的熱電公司“1·17”其它爆炸死亡事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調(diào)查組”），對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查處理。

    調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，對(duì)事故進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議及防范措施。

    一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及人員施救、善后處理情況

    （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

    2015年1月17日14時(shí)20分左右,中國(guó)化學(xué)工程第六建設(shè)有限公司北方華錦維保及其它維修工程項(xiàng)目部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)六化建項(xiàng)目部）焊工馬萬(wàn)元和管工王振豐，到熱電公司脫硫成品車(chē)間氨水箱頂部配制氨水箱尾吸器水管線(xiàn)三通管件，焊工劉海巖在地面負(fù)責(zé)動(dòng)火監(jiān)護(hù)和調(diào)整焊接電流。馬萬(wàn)元、王振豐將尾吸器水管線(xiàn)法蘭拆開(kāi)后，王振豐做三通管件安裝的準(zhǔn)備工作，馬萬(wàn)元焊接三通管件，因二人聞到有氨氣味從拆開(kāi)的法蘭口處逸出，遂用白鐵皮將法蘭口遮蓋。14時(shí)50分許，王振豐突然聞到非常強(qiáng)烈的刺激性氨味，一邊喊“快走”一邊通過(guò)氨水箱過(guò)橋跑向北側(cè)工藝水箱頂部，隨即聽(tīng)到身后巨大的爆炸聲，現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)大量水霧，同時(shí)伴有強(qiáng)烈的刺激性氨味，待水霧稍微消散，王振豐發(fā)現(xiàn)焊工馬萬(wàn)元側(cè)臥在距氨水箱5米遠(yuǎn)的腳手架跳板上。

    （二）現(xiàn)場(chǎng)人員施救情況

     爆炸發(fā)生后，王振豐呼喚馬萬(wàn)元時(shí)沒(méi)有得到應(yīng)答，遂順著籠梯下到地面，同時(shí)撥打“120”急救電話(huà)求救，因現(xiàn)場(chǎng)氨氣味很濃，王振豐與陸續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng)的同事和熱電公司工作人員戴著防毒面具，從硫銨樓二樓窗口處將馬萬(wàn)元抬進(jìn)硫銨樓內(nèi)，發(fā)現(xiàn)馬萬(wàn)元頭部前額和后腦位置有傷口流血，人已昏迷，呼吸漸弱，立即采取人工呼吸等措施進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，馬萬(wàn)元仍未清醒，經(jīng)趕到現(xiàn)場(chǎng)的120醫(yī)護(hù)人員搶救無(wú)效死亡。

    （三）善后處理情況

    目前，死者的善后處理、事故賠償及其親屬撫恤等工作均已完成；死者親屬情緒穩(wěn)定；熱電公司生產(chǎn)和施工作業(yè)秩序未受到影響。

    二、事故基本情況

    （一）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

    氨水箱為圓柱體，高6.5米，直徑6米，容積183立方米，氨水濃度10％至15％（體積），爆炸前氨水儲(chǔ)量約為70立方米。氨水箱頂蓋西側(cè)有5×0.8m裂縫，東側(cè)有3×0.3m裂縫。

    氨水箱北側(cè)為工藝水箱，工藝水箱為圓柱體，高6米、直徑5米，容積118立方米，其頂部與氨水箱頂部之間搭設(shè)有1.2米×0.8米的過(guò)橋，已部分損毀。

    氨水箱東側(cè)為硫銨樓，硫銨樓西墻與氨水箱水平最近距離為3.5米，西墻外施工用木桿腳手架作業(yè)面距地面高8.6米，鋪設(shè)的鐵制跳板面積約4.5平方米，作業(yè)面與硫銨樓二樓窗戶(hù)相連通，跳板上馬萬(wàn)元摔落處與氨水箱水平最近距離約5米。

    （二）事故有關(guān)單位及施工合同簽訂情況

    1.熱電公司，于2001年10月17日成立，法定代表人王利人，總經(jīng)理陳文雙。注冊(cè)資本二億零一十三萬(wàn)元，為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），主要從事生產(chǎn)和銷(xiāo)售熱能和電力等。熱電公司隸屬于北方華錦化學(xué)工業(yè)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)北方華錦），為北方華錦二級(jí)單位，位于北方華錦廠(chǎng)區(qū)內(nèi)，按照化工企業(yè)進(jìn)行管理。

    2.中國(guó)化學(xué)工程第六建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)六化建），于1991年9月17日成立，為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為420000000030414，安全生產(chǎn)許可證號(hào)為（鄂）JZ安許證字〔2005〕000118-05，均在有效期內(nèi)，具有化工石油設(shè)備管道安裝工程專(zhuān)業(yè)承包壹級(jí)等資質(zhì)。法定代表人為王蜀閩，委托何景會(huì)為六化建項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目管理工作。

    3.合同簽訂情況：北方華錦（原遼寧華錦通達(dá)化工股份有限公司）與六化建簽訂了《熱電公司3#、4#、5#爐零星土建防腐保溫等維修工程》建設(shè)工程施工合同。按該合同工程承包范圍約定，六化建承攬了熱電公司2號(hào)吸氨器安裝工程。雙方同時(shí)還簽訂了《承包商安全生產(chǎn)協(xié)議》。熱電公司審批了六化建《華錦集團(tuán)2號(hào)吸氨器安裝施工方案》和《華錦集團(tuán)2號(hào)吸氨器安裝安全方案》。

    （三）工作票、動(dòng)火證開(kāi)具情況

    熱電公司于2015年1月17日為六化建項(xiàng)目部開(kāi)具了《公用裝置檢修工作票》，編號(hào)為0000144，工作內(nèi)容為硫銨樓吸氨器管線(xiàn)焊接；計(jì)劃工作期限為2015年1月17日9時(shí)10分至2015年1月19日15時(shí)30分。

    熱電公司同時(shí)開(kāi)具了《二級(jí)動(dòng)火安全作業(yè)證》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)二級(jí)動(dòng)火證），該證記載的動(dòng)火部位為硫銨樓頂，動(dòng)火時(shí)間為2015年1月17日9時(shí)10分至1月19日15時(shí)30分，動(dòng)火監(jiān)護(hù)人為王振豐，動(dòng)火人為劉海巖、馬萬(wàn)元；熱電公司動(dòng)火部位負(fù)責(zé)人為解忠亮。該《二級(jí)動(dòng)火安全作業(yè)證》審批人為熱電公司脫硫成品車(chē)間主任白賢彪。

    （四）死亡人員基本情況

    馬萬(wàn)元，男，漢族，1970年12月1日出生，身份證號(hào)為211122197012010050。六化建項(xiàng)目部臨時(shí)雇用焊工，特種作業(yè)操作證號(hào)碼為T211122197012010050，在有效期內(nèi)。生前居住于遼寧省盤(pán)山縣沙嶺鎮(zhèn)陳家村馬家屯131號(hào)。

    三、事故原因及事故性質(zhì)

    （一）直接原因

    六化建項(xiàng)目部施工作業(yè)人員在未辦理氨水箱頂部動(dòng)火安全作業(yè)證的情況下，違規(guī)在氨水箱頂部進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，違規(guī)將氨水箱尾吸器水管線(xiàn)法蘭拆開(kāi)，致使氨水箱外空氣進(jìn)入箱內(nèi)、箱內(nèi)氨氣溢出，拆開(kāi)的法蘭口處以及氨水箱內(nèi)氨氣與空氣形成爆炸性混合物，達(dá)到爆炸極限，遇到焊接作業(yè)明火引發(fā)爆炸，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

    （二）間接原因

    六化建項(xiàng)目部：

    1. 施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，沒(méi)有及時(shí)制止施工人員違規(guī)在氨水箱頂部動(dòng)火作業(yè)行為。沒(méi)有明確交代動(dòng)火部位以及禁止在二級(jí)動(dòng)火證限定的動(dòng)火部位以外的場(chǎng)所進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)等事項(xiàng)。沒(méi)有對(duì)二級(jí)動(dòng)火證上指定的動(dòng)火監(jiān)護(hù)人做安全交代。

    2. 未按規(guī)定落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，安全培訓(xùn)流于形式，培訓(xùn)內(nèi)容不全面，對(duì)動(dòng)火作業(yè)、危險(xiǎn)辨識(shí)及應(yīng)對(duì)措施等培訓(xùn)不到位，培訓(xùn)考核有偽造答卷行為。

    3. 安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、落實(shí)不到位。動(dòng)火作業(yè)人員隨意更換動(dòng)火監(jiān)護(hù)人；動(dòng)火作業(yè)時(shí)，安全管理人員未到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理；二級(jí)動(dòng)火證指定的動(dòng)火監(jiān)護(hù)人和作業(yè)時(shí)實(shí)際的動(dòng)火監(jiān)護(hù)人均沒(méi)有履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，沒(méi)有制止在二級(jí)動(dòng)火證限定的動(dòng)火部位之外場(chǎng)所動(dòng)火作業(yè)行為。

    熱電公司：

    1.動(dòng)火管理不規(guī)范。違反公司管理制度審批二級(jí)動(dòng)火證，動(dòng)火作業(yè)當(dāng)天為星期六，未按照《動(dòng)火作業(yè)安全管理制度》相關(guān)規(guī)定將原二級(jí)動(dòng)火作業(yè)提級(jí)辦理一級(jí)動(dòng)火作業(yè)手續(xù)。對(duì)外來(lái)施工人員沒(méi)有重點(diǎn)交代動(dòng)火部位以及禁止在動(dòng)火部位以外場(chǎng)所進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)等事項(xiàng)。

    2.對(duì)重點(diǎn)生產(chǎn)區(qū)域安全管理、安全巡查和外來(lái)施工單位動(dòng)火作業(yè)管理不到位，未制止外來(lái)施工人員在氨水箱頂部違規(guī)動(dòng)火作業(yè)。

    3.對(duì)六化建項(xiàng)目部施工人員的安全培訓(xùn)不到位。沒(méi)有對(duì)動(dòng)火作業(yè)需要注意的事項(xiàng)和危險(xiǎn)性進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)檔案不健全。

    （三）事故性質(zhì)

    經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，熱電公司“1·17”其它爆炸死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

    四、對(duì)有關(guān)人員和單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

    1. 六化建項(xiàng)目部，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，動(dòng)火作業(yè)安全管理混亂，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定，給予21萬(wàn)元罰款處罰。

    2. 馬萬(wàn)元，六化建項(xiàng)目部焊工，動(dòng)火作業(yè)時(shí)嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，在未辦理氨水箱頂部動(dòng)火證的情況下，違規(guī)進(jìn)入氨水箱頂部將尾吸器水管線(xiàn)法蘭拆開(kāi)，違規(guī)在有大量氨氣揮發(fā)的環(huán)境中進(jìn)行焊接作業(yè)，進(jìn)而引發(fā)爆炸，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

    3. 王振豐，六化建項(xiàng)目部管工，動(dòng)火作業(yè)時(shí)嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，擅自調(diào)換動(dòng)火監(jiān)護(hù)人；在未辦理氨水箱頂部動(dòng)火證的情況下，違規(guī)進(jìn)入氨水箱頂部將尾吸器水管線(xiàn)法蘭拆開(kāi)，最終引發(fā)爆炸，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議六化建項(xiàng)目部予以辭退。

    4. 劉海巖，六化建項(xiàng)目部焊工，動(dòng)火作業(yè)時(shí)不負(fù)責(zé)任，擅自調(diào)換動(dòng)火監(jiān)護(hù)人；未履行動(dòng)火監(jiān)護(hù)人安全職責(zé)，未制止在二級(jí)動(dòng)火證限定的動(dòng)火部位以外場(chǎng)所動(dòng)火作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議六化建項(xiàng)目部予以辭退。

    5. 張榮德，六化建項(xiàng)目部安全管理人員，安全交代不認(rèn)真、不全面，未到動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議六化建項(xiàng)目部將其調(diào)離現(xiàn)崗位。

    6. 何景會(huì)，六化建項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行情況、安全技術(shù)交底、安全教育、現(xiàn)場(chǎng)安全管理等情況監(jiān)督管理不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定，給予上一年年收入百分之三十的罰款處罰。

    7. 趙洪波，熱電公司脫硫成品車(chē)間安全員，對(duì)施工單位動(dòng)火作業(yè)人員的安全培訓(xùn)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由華錦集團(tuán)給予行政警告處分和一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

    8.解忠亮，熱電公司脫硫成品車(chē)間技術(shù)員，動(dòng)火部位負(fù)責(zé)人，違反公司管理制度辦理二級(jí)動(dòng)火證；沒(méi)有重點(diǎn)交代動(dòng)火作業(yè)的重要注意事項(xiàng)。作為事故當(dāng)日施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，未發(fā)現(xiàn)六化建項(xiàng)目部施工人員違規(guī)在氨水箱頂部動(dòng)火作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任，建議由華錦集團(tuán)給予行政記過(guò)處分和一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

    9.白賢彪，熱電公司脫硫成品車(chē)間主任，違反公司管理制度審批二級(jí)動(dòng)火證；對(duì)重點(diǎn)生產(chǎn)區(qū)域管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由華錦集團(tuán)給予行政記大過(guò)處分和一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

    10.周影志，熱電公司副總經(jīng)理，分管設(shè)備和部分工程施工，對(duì)本單位氨水箱安全管理和外單位2#吸氨器水管線(xiàn)項(xiàng)目施工作業(yè)管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由華錦集團(tuán)給予行政記過(guò)處分和一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

     五、防范措施

    （一）六化建要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按規(guī)定落實(shí)區(qū)域安全生產(chǎn)主體責(zé)任，提高安全生產(chǎn)管理水平，按規(guī)定組織施工作業(yè)，配備足夠的安全生產(chǎn)管理人員，嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)安全管理，及時(shí)消除事故隱患，預(yù)防生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

    1.要嚴(yán)格按照新修訂《安全生產(chǎn)法》和《遼寧省企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，健全和完善安全生產(chǎn)責(zé)任制度和各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，狠抓制度落實(shí)。

    2.要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，從培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間、嚴(yán)格培訓(xùn)考核等方面，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，要重點(diǎn)培訓(xùn)工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急救援措施，強(qiáng)化應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處置能力。

    3.要督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格按照法律法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程作業(yè)，嚴(yán)肅、認(rèn)真進(jìn)行安全技術(shù)交底，必須在動(dòng)火安全作業(yè)證確定的動(dòng)火部位進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，不得隨意更改既定的工作任務(wù)分工，嚴(yán)禁隨意施工和違章作業(yè)。

    4.要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)護(hù)，及時(shí)制止不按操作規(guī)程作業(yè)、不在既定動(dòng)火部位動(dòng)火作業(yè)等違法違規(guī)行為；加大現(xiàn)場(chǎng)安全管理和安全檢查力度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

    （二）熱電公司要高度重視安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格按照事故查處“四不放過(guò)”原則，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，追究有關(guān)人員責(zé)任，強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理工作，特別是對(duì)外包單位的安全管理，全面提升安全生產(chǎn)管理水平。

    1.要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，迅速在全公司認(rèn)真、扎實(shí)地組織開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治，并形成長(zhǎng)效機(jī)制。排查事故隱患，查找自身和外包管理漏洞，分析出根本原因，落實(shí)主體責(zé)任，尤其要加強(qiáng)外包作業(yè)安全管理，強(qiáng)化制度落實(shí)，嚴(yán)禁“三違”行為發(fā)生。

    2.要加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)區(qū)域尤其是重點(diǎn)防火防爆場(chǎng)所的安全管理，要嚴(yán)防外單位人員隨意在本單位生產(chǎn)區(qū)域停留、作業(yè)，要加強(qiáng)對(duì)動(dòng)火作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)的安全管理和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，確保作業(yè)人員按規(guī)定進(jìn)行動(dòng)火等危險(xiǎn)作業(yè)。

    3.嚴(yán)格按規(guī)定實(shí)施動(dòng)火證的安全管理和審批，嚴(yán)格動(dòng)火作業(yè)時(shí)間、動(dòng)火部位、作業(yè)內(nèi)容等情況的現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，嚴(yán)格安全措施的落實(shí)，審批時(shí)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審查。嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致做好動(dòng)火作業(yè)時(shí)重點(diǎn)注意事項(xiàng)的安全交代。

    4.要強(qiáng)化外包單位作業(yè)人員的安全教育，在培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容等方面要確保符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定；強(qiáng)化對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督檢查和安全管理，督促外包單位依法依規(guī)組織施工和作業(yè)，杜絕違章作業(yè)、違章指揮和違反勞動(dòng)紀(jì)律行為，堅(jiān)決防止各類(lèi)事故發(fā)生。