2021年4月22日8時50分左右，漳州市行政服務(wù)中心建設(shè)項目在建工地1#塔吊拆卸作業(yè)過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）規(guī)定，龍文區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)住建局、公安局、總工會和碧湖街道辦事處有關(guān)負(fù)責(zé)人參加的區(qū)“4·22”高處墜落事故調(diào)查組，同時邀請漳州市建筑安全站、區(qū)監(jiān)察委派員參加，對事故展開了調(diào)查?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故相關(guān)單位和工程概況

該工程名稱：漳州市行政服務(wù)中心建設(shè)項目；工程地點：漳州市龍文區(qū)水仙大街道以南、龍江中路以西、建元東路以北、龍溪南路以東地塊。建設(shè)單位：漳州市行政服務(wù)中心管理委員會；施工單位（總包）：漳州市建筑工程有限公司；監(jiān)理單位：廈門高誠信工程技術(shù)有限公司。

發(fā)生事故的分包工程名稱為1#塔式起重機(jī)拆卸工程。1#塔式起重機(jī)（又稱“塔吊”）拆卸前的安裝高度為46米，起重臂長度為60米，用于項目的主體結(jié)構(gòu)吊裝作業(yè)。由專業(yè)分包施工單位（又稱“安裝單位”）福建省魯旺機(jī)械設(shè)備有限公司負(fù)責(zé)該塔吊拆除作業(yè)。2014年福建省魯旺機(jī)械設(shè)備有限公司被省住建廳列入建機(jī)一體化企業(yè)名錄。2021年4月8日與汽車吊出租單位漳州市誠杰吊裝有限公司簽訂《汽車起重機(jī)吊裝合同》，明確了雙方有關(guān)安全生產(chǎn)職責(zé)；2021年4月9日，與總包單位漳州市建筑工程有限公司簽訂《塔式起重機(jī)拆卸工程安全安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》，明確了雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任。

安裝單位：福建省魯旺機(jī)械設(shè)備有限公司。公司類型：有限責(zé)任公司；住所：福建省漳州市薌城區(qū)廈門路15號龍灣盛世1701室；法定代表人：宋玉見；統(tǒng)一社會信用代碼：913506007917504998。2020年4月17日取得市住建局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》；編號：（閩）JZ安許證字〔2014〕ZZ0009-1；有效期：2020年4月16日至2023年4月15日。2020年12月14日取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)類別及等級為起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包貳級，有效期至2021年12月31日。

出租單位：漳州市誠杰吊裝有限公司。公司類型：有限責(zé)任公司；住所：漳州市金峰工業(yè)區(qū)；法定代表人：陳文玉；統(tǒng)一社會信用代碼：91350602733598943D；經(jīng)營范圍有建筑工程機(jī)械與設(shè)備經(jīng)營租賃等。出租的汽車吊為該公司自購，有《機(jī)動車整車出廠合格證》；其《機(jī)動車行駛證》登記的檢驗有效期到2020年5月，號牌號碼：閩DF2216，品牌型號：徐工牌XZJ5555JOZ110，車輛類型：重型非載貨專項作業(yè)。有《汽車起重機(jī)起重性能定期檢查》，檢測日期：2020年7月20日，檢驗結(jié)論：合格；取得了《起重機(jī)性能檢驗合格證》。該車起重能力：最大起重量110噸。汽車吊司機(jī)王山，男，39歲，身份證號：1426221982092*37**，山西巽城縣人；取得有效的《機(jī)動車駕駛證》，準(zhǔn)駕車型：B2，有效期限2016年11月23日至2026年11月23日，2019年4月25日取得由中國建設(shè)教育協(xié)會頒發(fā)的《建設(shè)類建設(shè)機(jī)械崗位培訓(xùn)合格證書》，培訓(xùn)的具體崗位為汽車式起重機(jī)操作。

福建省魯旺機(jī)械設(shè)備有限公司編制的《漳州市行政服務(wù)中心建設(shè)項目1#塔式起重機(jī)拆卸專項施工方案》，分別于2021年4月8日經(jīng)總包單位審核同意、4月9日經(jīng)監(jiān)理單位審查同意。福建省魯旺機(jī)械設(shè)備有限公司按規(guī)定向漳州市住建局辦理了塔吊拆卸告知手續(xù)，擬定于2021年4月21日至2021年4月22日進(jìn)行拆卸作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年4月21日上午，福建省魯旺機(jī)械設(shè)備有限公司開始組織對漳州市行政服務(wù)中心建設(shè)項目在建工地1#塔吊進(jìn)行拆卸作業(yè)。漳州市誠杰吊裝有限公司派人到該1#塔吊工地開展汽車吊進(jìn)場作業(yè)前現(xiàn)場踏勘。當(dāng)天1#塔吊經(jīng)安拆工操作降節(jié)，從原高度46米降至高度13米，起重臂方向朝西，平衡臂方向朝東。

2021年4月22日上午8時左右，福建省魯旺機(jī)械設(shè)備有限公司劉一華、陳詩霖、莊瀧瀧、陳圳煒4名安拆工到1#塔吊施工現(xiàn)場，主要對塔吊的吊鉤、變幅小車牽引鋼絲繩和配重進(jìn)行拆除作業(yè)。相繼到場還有福建省魯旺機(jī)械設(shè)備有限公司安全管理員宋玉安、漳州市誠杰吊裝有限公司汽車吊司機(jī)王山。劉一華、陳詩霖和王山3人配合將塔吊上的配重吊卸至地面。陳詩霖站在塔吊平衡臂的操作臺上給配重上鉤，配合起吊；劉一華站在地面上解鉤卸吊；王山駕駛汽車吊在塔吊西側(cè)進(jìn)行配重吊裝作業(yè)。莊瀧瀧、陳圳煒2人在塔吊的起重臂一側(cè)負(fù)責(zé)吊鉤、變幅小車牽引鋼絲繩的拆除作業(yè)。約8：50，司機(jī)王山駕駛的汽車吊在吊起第三塊配重（第一塊配重1.8噸、第二、三塊配重均為3.15噸。）時，配重突然下墜，汽車吊車身和吊臂整體前傾，吊臂先后向下砸到塔吊平衡臂的操作平臺、2個頂升套架。汽車吊車身前傾過程中，司機(jī)王山試圖放了一次吊繩，但是沒有起作用，車身繼續(xù)往前傾斜，等車身穩(wěn)了，呈前傾狀態(tài)，車輪、前支腿離地，車身底部后支腿支撐地面。此時，王山下車看到陳詩霖已倒在地上，地面有流血。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生時，劉一華向陳詩霖喊趕快跑，自己往身后退，回頭看時，陳詩霖已從塔吊平衡臂的操作臺上墜落至地面，高度14米。事故發(fā)生后，劉一華當(dāng)場立即撥打120急救電話，項目部相關(guān)負(fù)責(zé)人和上級集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)及時趕到事故現(xiàn)場，展開救援工作，并向有關(guān)單位報告。120醫(yī)護(hù)人員對陳詩霖查體后，陳詩霖被送往聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效于當(dāng)天10時55分確認(rèn)死亡，醫(yī)院診斷結(jié)果為呼吸循環(huán)衰竭；腦挫裂傷；多處骨折；創(chuàng)傷性氣血胸。

接報后，碧湖街道辦事處、派出所，以及區(qū)應(yīng)急局、區(qū)住建局、市建筑安全站等單位負(fù)責(zé)人相繼趕赴事故現(xiàn)場，組織現(xiàn)場處置，指導(dǎo)善后工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失180.519萬元。

死者: 陳詩霖，男，漢族，32歲，住址：福建省泉州市泉港區(qū)后龍鎮(zhèn)后墘村林里14號，身份證號：3505211989080*70**。建筑起重機(jī)械安裝拆卸工。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

經(jīng)技術(shù)鑒定，該汽車起重機(jī)后支腿油缸活塞密封圈出現(xiàn)破損，液壓缸活塞的密封失效，油缸內(nèi)部壓力油泄漏，同時O形圈變形擴(kuò)張壓力油外泄，造成后支腿油缸活塞腔高壓油泄漏，油缸回縮。

通過邀請專家對汽車起重機(jī)傾倒事故原因進(jìn)行技術(shù)分析和事故調(diào)查組綜合分析，認(rèn)為導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因有以下方面：

1.汽車起重機(jī)在作業(yè)時，后支腿油缸活塞密封圈破損（活塞腔內(nèi)高壓油泄露），進(jìn)而后支腿油缸回縮，引起右后支腿失衡，造成汽車起重機(jī)失衡傾翻。

2.閩DF2216汽車起重機(jī)司機(jī)王山在垂直油缸支腿為全伸狀態(tài)作業(yè)時，對汽車起重機(jī)晃動異常的重視程度不夠，未及時發(fā)現(xiàn)垂直油缸支腿回縮。

（二）事故間接原因

漳州市誠杰吊裝有限公司主體責(zé)任落實不到位。一是安全生產(chǎn)責(zé)任未落實。公司各級人員未層層簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，汽車吊司機(jī)王山?jīng)]有簽訂崗位安全生產(chǎn)責(zé)任書；未健全相應(yīng)的機(jī)制，對安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況進(jìn)行監(jiān)督考核，未能有效保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實。二是安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)落實不到位。公司未按照規(guī)定對汽車吊司機(jī)進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，汽車吊司機(jī)王山的《崗前培訓(xùn)》沒有考核情況記錄，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格，上崗作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

該起事故屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）事故單位的責(zé)任認(rèn)定

漳州市誠杰吊裝有限公司，汽車起重機(jī)出租單位。未對汽車吊司機(jī)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況進(jìn)行監(jiān)督考核，未能保證安全生產(chǎn)責(zé)任的落實；未按照規(guī)定對汽車吊司機(jī)進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，汽車吊司機(jī)王山的《崗前培訓(xùn)》沒有考核情況記錄，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格，上崗作業(yè)。上述行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、二十五條的規(guī)定，對事故負(fù)有責(zé)任。

（二）事故相關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定

王山，漳州市誠杰吊裝有限公司閩DF2216汽車起重機(jī)司機(jī)。作業(yè)時對汽車起重機(jī)晃動異常的重視程度不夠，未及時發(fā)現(xiàn)垂直油缸支腿回縮，緊急處理不力，造成汽車起重機(jī)失衡傾翻，對事故負(fù)有責(zé)任。

（三）處理建議

1．建議由區(qū)應(yīng)急局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定對漳州市誠杰吊裝有限公司給予行政處罰。

2．建議漳州市誠杰吊裝有限公司按照公司內(nèi)部安全管理規(guī)定對汽車起重機(jī)司機(jī)王山進(jìn)行處理。

六、事故防范和整改措施

為深刻吸取事故教訓(xùn)，防范和遏制類似事故發(fā)生，建議漳州市誠杰吊裝有限公司落實以下安全措施：

（一）完善制度措施。進(jìn)一步健全公司各級安全生產(chǎn)責(zé)任制、完善汽車起重機(jī)司機(jī)有關(guān)安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，切實履行汽車起重機(jī)出租方的安全職責(zé)，嚴(yán)格督促落實現(xiàn)場作業(yè)安全措施。

（二）加強(qiáng)安全管理。公司應(yīng)按照規(guī)定配備專兼職安全管理人員，著力加強(qiáng)汽車起重機(jī)司機(jī)安全管理，進(jìn)一步健全安全管理臺賬，有效落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（三）強(qiáng)化安全教育。對汽車起重機(jī)司機(jī)應(yīng)加強(qiáng)公司內(nèi)部崗前安全教育培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)合格，不得上崗，同時持續(xù)強(qiáng)化司機(jī)的日常安全教育培訓(xùn)，堅決杜絕違法違章行為，確保不發(fā)生類似事故。