2021年9月16日17時(shí)03分許，嘉蔭縣華銀熱電有限公司發(fā)生一起有限空間作業(yè)一般傷亡事故。事故造成1人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失167.26萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，市長(zhǎng)董文琴要求我縣做好善后工作，全市舉一反三，專項(xiàng)整治三年行動(dòng)要加大力度，特別是主體責(zé)任要落實(shí)到位，全市要辦企業(yè)法人安全生產(chǎn)培訓(xùn)班，不參加的考試不合格的要有說(shuō)法；副市長(zhǎng)孟利要求我縣，一是全力救助兩名傷員，二是對(duì)死亡者的家屬做好安撫工作，三是做好現(xiàn)場(chǎng)排查，不能發(fā)生次生災(zāi)害，四是做好事故調(diào)查，五是做好輿情管控。

9月17日，嘉蔭縣委、縣政府依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）《黑龍江省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，于2021年9月17日成立了由縣政府王俊峰副縣長(zhǎng)牽頭，縣安委辦主任、縣應(yīng)急管理局局長(zhǎng)朱福全同志任組長(zhǎng)，縣總工會(huì)、縣發(fā)改局、縣住建局、縣公安局有關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員的嘉蔭縣人民政府嘉蔭縣華銀熱電有限公司“9.16”一般傷亡事故調(diào)查組，對(duì)事故展開(kāi)調(diào)查。

    事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，按照調(diào)查程序,通過(guò)廣泛的調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

嘉蔭縣華銀熱電有限公司，成立日期：2008年12月9日，法定代表人：趙斌，身份證號(hào)：210221196002280253，營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：912307227905329409，注冊(cè)資金：貳億捌仟叁佰萬(wàn)圓，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）。公司位于伊春市嘉蔭縣朝陽(yáng)鎮(zhèn)體育路1號(hào)，現(xiàn)有員工230人。公司占地面積11萬(wàn)平方米，現(xiàn)有裝機(jī)容量為1×82t/h熱水鍋爐，1×135t/h高溫高壓循環(huán)流化床鍋爐，1×170t/h高溫高壓循環(huán)流化床鍋爐，1×25MW背壓機(jī)組，2018年投入商業(yè)運(yùn)營(yíng)，參與伊春區(qū)域網(wǎng)電力調(diào)峰工作。現(xiàn)有供熱面積165萬(wàn)平方米，供熱能力380萬(wàn)平方米，承擔(dān)著嘉蔭縣政府所在地朝陽(yáng)鎮(zhèn)的企事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、居民等1.6萬(wàn)余戶的集中供熱服務(wù)，并為國(guó)家電網(wǎng)輸送電能。2019至2020年采暖季，發(fā)電量8213.5萬(wàn)千瓦時(shí)，上網(wǎng)電量6988.41萬(wàn)千瓦時(shí)，供熱量109萬(wàn)吉焦。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年9月16日，嘉蔭縣華銀熱電有限公司通知所屬供熱公司當(dāng)日?qǐng)?zhí)行供熱一級(jí)管網(wǎng)注水地下排氣作業(yè)，上午8時(shí)許，供熱公司外網(wǎng)維修隊(duì)班長(zhǎng)林江接受到任務(wù)后，一個(gè)人前往在位于嘉蔭縣朝陽(yáng)鎮(zhèn)臨江街DN600分段井，下井后逐一打開(kāi)排氣閥門(mén)進(jìn)行排氣作業(yè)，中午11時(shí)30分許，林江下井關(guān)閉了各排氣閥。下午14時(shí)許，林江、邵海峰（死者）兩人一同來(lái)到臨江街DN600分段井，由邵海峰（死者）二次執(zhí)行打開(kāi)排氣閥任務(wù)，閥門(mén)開(kāi)啟后正常排氣，晚約16時(shí)30分許，邵海峰（死者）下井關(guān)閉排氣閥門(mén)準(zhǔn)備下班，林江在井上等待。（以下為事故調(diào)查中幸存者親自表述內(nèi)容）林江表述：“邵海峰下去關(guān)閥門(mén)我在上面沒(méi)聽(tīng)見(jiàn)動(dòng)靜，我就趕緊去井口看，發(fā)現(xiàn)他躺在井底，我趕緊給我們隊(duì)長(zhǎng)秦勇打電話，通知他小邵在井底昏迷了，趕緊來(lái)人，掛了電話我就下井了，尋思把他救上來(lái)，然后我就不知道了”。秦勇表述：“晚16時(shí)56分，秦勇接到林江報(bào)告后，立即和許延杰趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，“到了現(xiàn)場(chǎng)我就看見(jiàn)林江暈倒在井口，然后我就喊許延杰讓他趕緊給公司打電話喊人越多越好，我就下井去救林江，下了井我就啥也不知道了”，此時(shí)，三人均倒在井底失去意識(shí)。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)井壁結(jié)構(gòu)性完好，井內(nèi)管道設(shè)施未發(fā)生變化。

（二）事故救援情況

1.企業(yè)自救情況。事故發(fā)生后，嘉蔭縣華銀熱電有限公司黨委書(shū)記周卉利、主管副總經(jīng)理劉玉峰，供熱公司經(jīng)理周衛(wèi)東分別趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，并按照事故報(bào)告有關(guān)規(guī)定，將事故發(fā)生情況，報(bào)送給行業(yè)主管部門(mén)嘉蔭縣公用事業(yè)服務(wù)中心主任王輝，同時(shí)，指揮公司救援人員展開(kāi)自救，救援人員先行對(duì)井下空氣進(jìn)行機(jī)械通風(fēng)，救援人員掛靠安全繩，將被困人員逐一救出。同時(shí)，對(duì)三名傷者采取了人工呼吸，胸部按壓的緊急心肺復(fù)蘇方法，林江和秦勇在事故現(xiàn)場(chǎng)恢復(fù)自主呼吸。

2.政府救援情況。嘉蔭縣人民政府接到事故報(bào)告后，及時(shí)啟動(dòng)了《嘉蔭縣生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》，縣政府常務(wù)副縣長(zhǎng)王俊峰帶領(lǐng)縣應(yīng)急局、縣公安局、縣住建局、縣衛(wèi)健局、縣公用事業(yè)服務(wù)中心等部門(mén)負(fù)責(zé)人第一時(shí)間到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，指揮搶險(xiǎn)救援工作，縣醫(yī)院調(diào)集專家及醫(yī)護(hù)人員全力救治傷員，后經(jīng)搶救無(wú)效，邵海峰于當(dāng)晚17時(shí)25分宣布死亡，林江、秦勇晚18時(shí)45分由嘉蔭縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至伊春市林業(yè)中心醫(yī)院進(jìn)行治療。9月19日早8時(shí)，死者家屬已將死者遺體運(yùn)往嘉蔭縣火葬場(chǎng)火化，輿論引導(dǎo)和善后安撫工作同步進(jìn)行。

截止目前，林江、秦勇兩名傷者被安排轉(zhuǎn)院至遼寧省大連市第四人民醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，身體意識(shí)清醒，已無(wú)生命危險(xiǎn)。涉及事故相關(guān)賠償工作，已按照相關(guān)程序有序開(kāi)展。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況

   （一）傷亡人員情況

1.邵海峰，男，1993年5月18日出生，漢族，戶籍所在地為嘉蔭縣朝陽(yáng)鎮(zhèn)佛山社區(qū)20組，身份證號(hào)230722199305180015。嘉蔭縣華銀熱電有限公司供熱公司外網(wǎng)維修隊(duì)工人，在此次事故中死亡。

2.林江，男，1977年1月31日出生，漢族，戶籍所在地為嘉蔭縣朝陽(yáng)鎮(zhèn)育新委6組，身份證號(hào)230722197701310011，嘉蔭縣華銀熱電有限公司供熱公司外網(wǎng)維修隊(duì)班長(zhǎng)，在此次事故中受傷。

3.秦勇，男，1975年6月29日出生，漢族，戶籍所在地為嘉蔭縣朝陽(yáng)鎮(zhèn)佛山社區(qū)5組，身份證號(hào)231025197506294353，嘉蔭縣華銀熱電有限公司供熱公司外網(wǎng)維修隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，在此次事故中受傷。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故發(fā)生后經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)：一次性傷亡補(bǔ)助金90.18萬(wàn)元(1.喪葬補(bǔ)助金為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資;6×4193.25元=25159.50元;2.一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍,43834.00元×20=876680.00元；喪葬費(fèi)7萬(wàn)元；撫恤金43.68萬(wàn)元；補(bǔ)助金10萬(wàn)元；傷者醫(yī)療費(fèi)9萬(wàn)元；歇工工資費(fèi)約5.1萬(wàn)元；現(xiàn)場(chǎng)搶救費(fèi)用1.1萬(wàn)元；處理事故事務(wù)性費(fèi)用約1.2萬(wàn)元；計(jì)算各項(xiàng)直接經(jīng)濟(jì)損失約合計(jì)167.26萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因。事故發(fā)生地點(diǎn)臨江街DN600分段井，主要用途：為嘉蔭縣朝陽(yáng)鎮(zhèn)首站、瀧浦居一期站、瀧浦居二期站、六號(hào)站、十二號(hào)站地下一級(jí)管網(wǎng)起到關(guān)斷阻隔作用。井壁結(jié)構(gòu)為磚混，井口寬度890mm,井口至最低點(diǎn)垂直高度2400mm, 井壁東西直線距離2800mm,南北直線距離2340mm, 下井方式鐵藝嵌入混凝土墻體垂直式步梯，數(shù)量2階，井下東西橫向排列各鋪設(shè)2條600mm，Q235B鋼材質(zhì)管道，每條管道各設(shè)置鑄鋼材質(zhì)關(guān)斷閥門(mén)一個(gè)，閥門(mén)為渦輪式蝶閥，開(kāi)啟關(guān)閉方式為手動(dòng)式，屬典型有限作業(yè)空間。事故發(fā)生時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未按照DB23T-2021《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》先通風(fēng)，再檢測(cè)，后作業(yè)的基本要求，在作業(yè)前30分鐘未采用氣體檢測(cè)儀測(cè)量氣體結(jié)果，確認(rèn)有限空間內(nèi)安全條件是否達(dá)標(biāo)，未佩戴安全繩違規(guī)進(jìn)入受限空間作業(yè)；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人事故發(fā)生時(shí)未在現(xiàn)場(chǎng)履行負(fù)責(zé)人職責(zé)；事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員未配戴有限空間救援設(shè)備違規(guī)施救是造成事故發(fā)生及事故擴(kuò)大的直接原因。

2、間接原因

（1）嘉蔭縣華銀熱電有限公司主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全工作部署流于形式，公司層面檢查缺少有效閉合環(huán)節(jié)，對(duì)所屬供熱公司落實(shí)日常安全管理責(zé)任缺乏有效管控措施，未針對(duì)公司生產(chǎn)性季節(jié)變化、設(shè)備、設(shè)施合理辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)；嘉蔭縣華銀熱電有限公司所屬供熱公司未嚴(yán)格按照有限空間作業(yè)相關(guān)要求有效落實(shí)管理責(zé)任，未針對(duì)有限空間作業(yè)開(kāi)展專項(xiàng)應(yīng)急演練，未開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)培訓(xùn)，未按照標(biāo)準(zhǔn)配備有限空間檢測(cè)設(shè)備及作業(yè)人員防護(hù)、救援裝備；安全操作規(guī)程不健全，有限空間作業(yè)審批流于形式，供熱公司外網(wǎng)維修隊(duì)日常管理混亂，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄是事故發(fā)生的間接原因。

（2）朝陽(yáng)鎮(zhèn)人民政府作為屬地政府，對(duì)履行屬地安全管理職責(zé)缺失。

（3）縣公用事業(yè)服務(wù)中心作為行業(yè)主管部門(mén)，未落實(shí)縣政府安委辦組織的“大培訓(xùn)”活動(dòng)，強(qiáng)化直管行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)安全教育培訓(xùn)工作；對(duì)企業(yè)日常安全管理情況監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)并消除事故單位有限空間違規(guī)作業(yè)問(wèn)題，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)有限空間作業(yè)工作缺乏檢查指導(dǎo)，對(duì)事故隱患整改不力，沒(méi)有落實(shí)事故防范措施。

（二）事故性質(zhì)

“嘉蔭縣華銀熱電有限公司9.16一般傷亡事故”是一起典型的作業(yè)人員違章操作，企業(yè)安全管理責(zé)任落實(shí)不到位，二次違規(guī)施救引發(fā)的責(zé)任事故。

五、對(duì)事故的責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議

（一）對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)

嘉蔭縣華銀熱電有限公司未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第六章第一百一十四條第一款規(guī)定，處予該企業(yè)40萬(wàn)元人民幣的行政處罰。

（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定

1.嘉蔭縣華銀熱電有限公司分管副總經(jīng)理劉玉峰監(jiān)督檢查所屬供熱公司安全管理工作情況不到位，分管戰(zhàn)線安全工作部署均多以會(huì)議傳達(dá)會(huì)議，缺少跟蹤實(shí)效性，檢查流于形式，未能及時(shí)組織制定重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素及防控措施，在此次事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由嘉蔭縣華銀熱電有限公司黨委給予警告處分。

2.嘉蔭縣華銀熱電有限公司供熱公司經(jīng)理周衛(wèi)東未能正確履行安全管理崗位職責(zé)，日常安全工作部署、監(jiān)督檢查不實(shí)不細(xì)，未組織相關(guān)從業(yè)人員開(kāi)展有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)，存在嚴(yán)重失職行為；副經(jīng)理張建軍未正確履行安全管理崗位職責(zé)，在有限空間審批工作中不嚴(yán)謹(jǐn)，存在嚴(yán)重失職行為，建議由嘉蔭縣華銀熱電有限公司對(duì)周衛(wèi)東、張建軍兩人免除現(xiàn)任職務(wù)調(diào)離工作崗位，同時(shí)按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第96條規(guī)定處上一年度個(gè)人收入百分之二十罰款。

3.嘉蔭縣華銀熱電有限公司供熱公司外網(wǎng)維修隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)秦勇作為有限空間現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，工作期間未能在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)履行負(fù)責(zé)人職責(zé)，在未確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)安全條件是否符合標(biāo)準(zhǔn)的情況下報(bào)請(qǐng)開(kāi)具作業(yè)審批單，存在嚴(yán)重違章作業(yè)行為；班長(zhǎng)林江未履行有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人職責(zé)，且事故發(fā)生后違規(guī)施救，導(dǎo)致事態(tài)擴(kuò)大，存在嚴(yán)重違章作業(yè)行為。鑒于秦勇、林江兩人目前正常進(jìn)行康復(fù)治療，建議由嘉蔭縣華銀熱電有限公司待兩人身體康復(fù)后，調(diào)離工作崗位，按照公司相關(guān)規(guī)定給予相關(guān)處罰。

4.因邵海峰在此次事故死亡不在追究其相關(guān)責(zé)任。

六、今后的防范和整改措施建議

（一）嘉蔭縣華銀熱電有限公司應(yīng)加強(qiáng)公司檢維修作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控，杜絕“三違”現(xiàn)象，按照法律規(guī)定開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)工作，加強(qiáng)崗前培訓(xùn)教育，加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理。

（二）朝陽(yáng)鎮(zhèn)政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各行業(yè)的安全管理工作，深刻吸取事故教訓(xùn)，督促各行業(yè)領(lǐng)域認(rèn)真開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理工作。

（三）縣公用事業(yè)服務(wù)中心應(yīng)加強(qiáng)對(duì)供熱、供水和燃?xì)庑袠I(yè)的監(jiān)督管理，深刻吸取事故教訓(xùn)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、開(kāi)展安全培訓(xùn)教育、開(kāi)展安全生產(chǎn)“標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)”、開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)。監(jiān)督企業(yè)在運(yùn)營(yíng)期間和檢維修作業(yè)期間，嚴(yán)格按照各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程作業(yè)施工，杜絕各類生產(chǎn)安全事故的再次發(fā)生。

             嘉蔭縣人民政府9.16一般傷亡事故調(diào)查組

          2021年10月11日