2019年2月21日上午8時(shí)58分許，長(zhǎng)沙市質(zhì)恒機(jī)械設(shè)備有限公司員工在中國(guó)鐵建重工集團(tuán)有限公司1園區(qū)F02號(hào)廠房?jī)?nèi)作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失126萬(wàn)元。

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝换厩闆r

　　1、長(zhǎng)沙市質(zhì)恒機(jī)械設(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱質(zhì)恒公司），成立于2016年12月15日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91430103MA4L8XPT31，住所為湖南省長(zhǎng)沙縣榔梨街道花園村新塘組502號(hào)，法定代表人李年春，經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)械配件、電氣機(jī)械設(shè)備的銷售；金屬加工機(jī)械制造（限分支機(jī)構(gòu)）；機(jī)電設(shè)備的維修及保養(yǎng)服務(wù)；勞動(dòng)力外包服務(wù)等。目前有員工70余人。

　　質(zhì)恒公司從2017年起承包了中國(guó)鐵建重工集團(tuán)有限公司物流中心倉(cāng)庫(kù)勞務(wù)服務(wù)工作，簽訂有《倉(cāng)庫(kù)勞務(wù)承包服務(wù)合同》，共派出員工20余名。承包合同一年一簽，當(dāng)前合同的服務(wù)期限為2019年1月1日至2019年12月31日。

　　質(zhì)恒公司將員工社會(huì)保險(xiǎn)繳納、工傷申報(bào)等事項(xiàng)交由湖南紅海人力資源有限公司代理，雙方簽訂有《人事事務(wù)代理服務(wù)協(xié)議》。

　　2、中國(guó)鐵建重工集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱鐵建公司），成立于2006年11月22日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91430100794738639Y，住所湖南省長(zhǎng)沙經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)東七線88號(hào)，類型為有限責(zé)任公司，法定代表人劉飛香，經(jīng)營(yíng)范圍有盾構(gòu)機(jī)、隧道施工裝備、礦山機(jī)械、建筑工程用機(jī)械、鐵路專用設(shè)備及器材、配件、城市軌道交通設(shè)備、軌道交通車輛的制造；機(jī)械工程、鐵道工程的設(shè)計(jì)服務(wù)；通用機(jī)械設(shè)備、電氣機(jī)械設(shè)備、軌道交通車輛的銷售等。下設(shè)人力資源部、精益物流部、質(zhì)量管理部等多個(gè)部門，在長(zhǎng)沙設(shè)有兩個(gè)園區(qū)，其中東七線88號(hào)為1園區(qū)，東十一線99號(hào)為2園區(qū)。

　?。ǘ┥媸聜}(cāng)庫(kù)及設(shè)備情況

　　涉事倉(cāng)庫(kù)為自動(dòng)化立體庫(kù)（以下簡(jiǎn)稱“立庫(kù)”），設(shè)置在鐵建公司1園區(qū)F02號(hào)廠房（鋼結(jié)構(gòu)，呈南北方向布置）中部，由立體貨架、有軌巷道堆垛機(jī)、出入庫(kù)托盤輸送機(jī)系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)、自動(dòng)控制系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)及托盤、鋼結(jié)構(gòu)平臺(tái)等其他輔助設(shè)備組成。立庫(kù)始建于2016年5月，由北京機(jī)械工業(yè)自動(dòng)化研究所承建，2017年11月驗(yàn)收后投入使用。立庫(kù)北邊為入庫(kù)端，南邊為出庫(kù)端。入庫(kù)端、出庫(kù)端均建有貨物站臺(tái)，站臺(tái)之間形成的通道均設(shè)置有80CM高的黃色圍欄，站臺(tái)與圍欄將立庫(kù)與外圍隔離。立庫(kù)又分為托盤庫(kù)和料箱庫(kù)，里面建有高層貨架，共劃分為8個(gè)巷道，每個(gè)巷道內(nèi)鋪設(shè)有軌道、安裝1臺(tái)堆垛機(jī)，分別負(fù)責(zé)各自巷道內(nèi)產(chǎn)品的出入庫(kù)。托盤庫(kù)和料箱庫(kù)之間以廠房立柱隔開，立柱以西為托盤庫(kù)，東為料箱庫(kù)。其中托盤庫(kù)共有14個(gè)貨架，由西向東編號(hào)從A01到A14依次排列，A02與A03、A05與A06、A08與A09、A12與A13貨架之間的巷道各裝有1臺(tái)堆垛機(jī)，在A01貨架與廠房西側(cè)內(nèi)墻形成的巷道兩端均設(shè)置有雙層黃色圍欄，圍欄及A01貨架上懸掛“禁止通行”的警示標(biāo)志。

　　堆垛機(jī)主要由上下橫梁、立柱、貨叉伸縮機(jī)構(gòu)、起升機(jī)構(gòu)、操作臺(tái)、電氣控制柜、載貨臺(tái)、安全保護(hù)裝置等部件組成，可沿固定軌道運(yùn)行。貨叉安裝在載貨臺(tái)上，能左右伸縮取貨、放貨，載貨臺(tái)可上下移動(dòng)。每臺(tái)堆垛機(jī)配有一套獨(dú)立的控制系統(tǒng)、操作平臺(tái)和通訊系統(tǒng)，具有自動(dòng)入庫(kù)、出庫(kù)、搬庫(kù)、入庫(kù)修正等多種作業(yè)方式，同時(shí)有故障檢測(cè)、狀態(tài)及故障的實(shí)時(shí)顯示和報(bào)警、自我狀態(tài)監(jiān)測(cè)及連鎖保護(hù)功能。其運(yùn)行過(guò)程是：當(dāng)堆垛機(jī)接到上位機(jī)的作業(yè)指令后，進(jìn)行入庫(kù)或出庫(kù)作業(yè)。即根據(jù)指令到入庫(kù)站臺(tái)取貨，放至貨架上，或根據(jù)指令到貨架上取貨，放至出庫(kù)站臺(tái)。當(dāng)一條指令執(zhí)行完畢，貨叉收回，停止動(dòng)作，直到執(zhí)行下一條指令。

　　堆垛機(jī)運(yùn)行模式分為自動(dòng)和手動(dòng)，在手動(dòng)模式下，運(yùn)行緩慢；在自動(dòng)模式下，運(yùn)行速度快，非常危險(xiǎn)，操作人員不得進(jìn)入立庫(kù)內(nèi)。對(duì)其進(jìn)行故障處理及保養(yǎng)維護(hù)前，需要將自動(dòng)模式切換到手動(dòng)模式，以保證人身安全。《鐵建重工自動(dòng)化立體倉(cāng)庫(kù)系統(tǒng)操作規(guī)范》和《自動(dòng)化立體倉(cāng)庫(kù)堆垛機(jī)安全操作規(guī)程》規(guī)定，故障處理操作人員必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格，操作流程為：在監(jiān)控計(jì)算機(jī)上將該堆垛機(jī)打成“監(jiān)控手動(dòng)”→人員從入庫(kù)端一側(cè)（堆垛機(jī)控制面）進(jìn)入巷道到堆垛機(jī)控制臺(tái)面后將堆垛機(jī)由“自動(dòng)”模式切換為“手動(dòng)”模式→進(jìn)行設(shè)備維護(hù)操作→操作完成后確認(rèn)設(shè)備狀態(tài)完好后由“手動(dòng)”模式切換為“自動(dòng)”模式→人員在切換“自動(dòng)”模式后沿著巷道從入庫(kù)端離開貨架區(qū)域→在監(jiān)控計(jì)算機(jī)上將堆垛機(jī)“手動(dòng)”切換為“自動(dòng)”→處理完成。

　　涉事的堆垛機(jī)位于托盤庫(kù)A02與A03貨架之間。2019年2月20日下午16時(shí)44分許，該堆垛機(jī)運(yùn)行中出現(xiàn)卡住不動(dòng)的故障。17點(diǎn)40分許，祝軍欲對(duì)堆垛機(jī)故障進(jìn)行處理，因光線不好，在其同事殷波勸說(shuō)下，決定等第二天白天再處理。祝軍、殷波均未將堆垛機(jī)故障情況上報(bào)。

　?。ㄈ┦鹿蕚鋈藛T情況

　　死者祝軍，男，漢族，住址：河南省淮陽(yáng)縣王店鄉(xiāng)祝寨村一組101號(hào)，身份證號(hào)：41272719820620****，2017年9月入職質(zhì)恒公司，2018年1月派往鐵建公司，工作崗位為立庫(kù)出庫(kù)端發(fā)料員，日常工作主要是分揀發(fā)料、設(shè)備點(diǎn)檢及維護(hù)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

　　2019年2月21日上午8時(shí)58分許，祝軍在8號(hào)巷道處置堆垛機(jī)故障過(guò)程中，其背部、胸腹部被卡在堆垛機(jī)載貨臺(tái)與A3貨架南側(cè)第一層第二列橫梁之間。隨即，出庫(kù)端在場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)了異常，立即前往查看并自發(fā)參與救援，其中賀燁斌撥打了120電話，袁睦騎打電話叫液壓元件庫(kù)管理員戴權(quán)前來(lái)關(guān)停設(shè)備，避免二次傷害。9時(shí)2分許，戴權(quán)趕到現(xiàn)場(chǎng)查看后，迅速跑到入庫(kù)端，進(jìn)入8號(hào)巷道，到堆垛機(jī)操作臺(tái)按下急停按鈕，將觸摸屏調(diào)成維修手動(dòng)模式。9時(shí)6分許，救援人員開始搬橫梁上的物料和托盤，試圖拆橫梁。9時(shí)18分，救護(hù)車趕到。9時(shí)21分許，救援人員在拆橫梁未果后，使用切割機(jī)切開貨架橫梁。9時(shí)25分，祝軍被抬出并送往長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　調(diào)取的作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻顯示：2月21日上午8時(shí)2分37秒，祝軍穿灰色上衣，深色褲子來(lái)到立庫(kù)托盤庫(kù)出庫(kù)端，隨后脫去上身外套，換上紅色工作服。此時(shí)，涉事堆垛機(jī)停在靠近貨架南端的巷道內(nèi)，A05與A06、A08與A09貨架之間的堆垛機(jī)停在各自巷道最南端；5分10秒，祝軍打開監(jiān)控計(jì)算機(jī)，邊觀看顯示屏邊操作；5分46秒，A05與A06貨架之間的堆垛機(jī)開始沿軌道往北（入庫(kù)端）移動(dòng)；5分51秒，祝軍離開監(jiān)控計(jì)算機(jī)走到A03貨架前方站臺(tái)處查看涉事堆垛機(jī)，6分1秒繼續(xù)操作監(jiān)控計(jì)算機(jī)；6分10秒，涉事堆垛機(jī)載貨臺(tái)開始上升；6分18秒，涉事堆垛機(jī)開始沿軌道往北（入庫(kù)端）移動(dòng)，于6分26秒停止（仍可見）；6分45秒，A08與A09貨架之間的堆垛機(jī)開始往北（入庫(kù)端）移動(dòng)；7分3秒，祝軍將有“注意勿動(dòng)，檢修中”字樣的一張黃色紙條貼在顯示屏上，隨后邊看手機(jī)一邊離開，去向不明；23分40秒，祝軍來(lái)到立庫(kù)托盤庫(kù)出庫(kù)端，于23分54秒跨過(guò)欄桿進(jìn)入A1貨架與廠房?jī)?nèi)墻之間的巷道；31分20秒，祝軍從A2與A3貨架之間的巷道出來(lái)，又進(jìn)入A1貨架與廠房?jī)?nèi)墻之間的巷道，之后其在監(jiān)控視頻中未出現(xiàn)過(guò)。57分32秒，涉事堆垛機(jī)開始緩慢往南端移動(dòng)，于57分50秒停止在最南端；58分20秒，涉事堆垛機(jī)載貨臺(tái)開始由上往下運(yùn)動(dòng)，58分22秒，涉事堆垛機(jī)開始迅速由南往北運(yùn)動(dòng)；58分28秒，堆垛機(jī)及載貨臺(tái)同時(shí)停止運(yùn)動(dòng)（此時(shí)事故發(fā)生）；58分39秒，出庫(kù)端在場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)異常，立即前往查看；9時(shí)1分許，現(xiàn)場(chǎng)人員開始自發(fā)式救援；至9時(shí)26分，祝軍被抬上救護(hù)車，現(xiàn)場(chǎng)救援結(jié)束。

　　事后經(jīng)北京機(jī)械工業(yè)自動(dòng)化研究所及鐵建公司人員對(duì)涉事設(shè)備運(yùn)行操作情況調(diào)查確認(rèn)：事故救援時(shí)設(shè)備運(yùn)行正常，計(jì)算機(jī)顯示堆垛機(jī)狀態(tài)處于“監(jiān)控自動(dòng)模式”。

　　三、安全管理情況

　?。ㄒ唬┵|(zhì)恒公司安全管理情況

　　質(zhì)恒公司建立了總經(jīng)理、車間主任、項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人等崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定有安全生產(chǎn)檢查及事故隱患排查治理制度、特種作業(yè)人員管理制度等，制定有自動(dòng)化立體倉(cāng)庫(kù)堆垛機(jī)安全操作規(guī)程等12項(xiàng)操作規(guī)程。質(zhì)恒公司成立了鐵建重工長(zhǎng)沙倉(cāng)庫(kù)承包項(xiàng)目部，明確了項(xiàng)目部的安全管理職責(zé)。任命徐舟為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)所承包勞務(wù)的作業(yè)及安全管理。2018年1月、5月、9月，質(zhì)恒公司對(duì)祝軍等從業(yè)人員進(jìn)行過(guò)3次安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有立體倉(cāng)庫(kù)管理系統(tǒng)基本操作、安全操作規(guī)范、基本故障排除等。

　　質(zhì)恒公司的安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，未依法將“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”等內(nèi)容納入主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)；自2019年2月以來(lái)，徐舟未組織人員對(duì)設(shè)備設(shè)施使用情況及各項(xiàng)安全制度執(zhí)行情況進(jìn)行重點(diǎn)檢查，未到生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查。質(zhì)恒公司主要負(fù)責(zé)人李年春未檢查、督促所承包的鐵建公司勞務(wù)服務(wù)安全生產(chǎn)工作。

　?。ǘ╄F建公司安全管理情況

　　鐵建公司建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確了從董事長(zhǎng)、總經(jīng)理到一線生產(chǎn)工人的安全職責(zé)；制定有安全生產(chǎn)檢查及事故隱患排查治理制度、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)管理規(guī)定等二十余項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度；鐵建公司與質(zhì)恒公司簽訂的承包合同約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，明確由質(zhì)恒公司負(fù)責(zé)所承包項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理、安全裝置檢查維護(hù)等。鐵建公司精益物流部負(fù)責(zé)倉(cāng)儲(chǔ)物流中心安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)和管理，檢查、督促整改情況記錄于《安全生產(chǎn)檢查表》和《安全生產(chǎn)檢查匯總表》。2019年2月16日鐵建公司復(fù)產(chǎn)至事發(fā)前，精益物流部部長(zhǎng)唐平秋未到立庫(kù)區(qū)域進(jìn)行過(guò)安全檢查。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　?。ㄒ唬┲苯釉?/strong>

　　祝軍處理堆垛機(jī)故障過(guò)程中違反安全操作規(guī)程，一是未將監(jiān)控計(jì)算機(jī)“監(jiān)控自動(dòng)”模式調(diào)為“監(jiān)控手動(dòng)”模式，且單人作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人監(jiān)護(hù)。二是進(jìn)入巷道處理完堆垛機(jī)故障后，直接將堆垛機(jī)由“手動(dòng)模式”切換為“自動(dòng)模式”，然后從出庫(kù)端離開巷道，當(dāng)經(jīng)過(guò)堆垛機(jī)與貨架之間形成的狹窄區(qū)域時(shí)，處于“自動(dòng)模式”的堆垛機(jī)繼續(xù)執(zhí)行未完成的指令，載貨臺(tái)向下運(yùn)行將祝軍卡住，造成事故發(fā)生。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制。質(zhì)恒公司未依法將“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”等內(nèi)容納入主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，導(dǎo)致其未全面履行法定的安全生產(chǎn)職責(zé)。

　　2、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。質(zhì)恒公司主要負(fù)責(zé)人李年春、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人徐舟未按其公司規(guī)定，履行各自安全檢查和隱患排查治理職責(zé)，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度未落實(shí)，致使祝軍違章作業(yè)的事故隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除。

　　3、對(duì)設(shè)備故障的處置疏于管理。由于對(duì)堆垛機(jī)故障處置未采取有效管理措施，以致故障報(bào)告、處置審批、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)等安全管理措施都未嚴(yán)格執(zhí)行。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任劃分及處理建議

　?。ㄒ唬?duì)事故責(zé)任單位的處理建議

　　質(zhì)恒公司未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條及第三十八條第一款規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定予以處罰。

　?。ǘ?duì)事故責(zé)任人員的處理建議

　　1、祝軍，作業(yè)時(shí)未遵守安全操作規(guī)程，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其已死亡，不再追究其責(zé)任。

　　2、李年春，質(zhì)恒公司主要負(fù)責(zé)人，未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未檢查、督促所承包的鐵建公司勞務(wù)服務(wù)安全生產(chǎn)工作，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)規(guī)定予以處罰。

　　3、徐舟，質(zhì)恒公司鐵建重工長(zhǎng)沙倉(cāng)庫(kù)承包項(xiàng)目部項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，未按其公司《安全生產(chǎn)檢查及事故隱患排查治理制度》規(guī)定開展安全檢查與隱患排查，導(dǎo)致祝軍違規(guī)作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止和糾正；疏于對(duì)設(shè)備故障處置的安全管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由質(zhì)恒公司按規(guī)定予以處理。

　　4、唐平秋，鐵建公司精益物流部部長(zhǎng)，未按其公司《安全生產(chǎn)檢查及隱患排查治理制度》定期到外包單位作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由鐵建公司按照規(guī)定予以處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　1、質(zhì)恒公司應(yīng)健全安全生產(chǎn)責(zé)任制。要依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制進(jìn)行全面梳理，明晰從主要負(fù)責(zé)人到一線員工所有崗位的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，并加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)。

　　2、質(zhì)恒公司應(yīng)落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。相關(guān)人員要認(rèn)真履行各自安全檢查、隱患排查治理職責(zé)，建立相應(yīng)的工作記錄和臺(tái)賬，如實(shí)記錄隱患排查治理情況。并加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

　　3、質(zhì)恒公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)堆垛機(jī)等設(shè)備故障處置工作的管理，完善相應(yīng)管理制度和處置流程，明確專人負(fù)責(zé)，落實(shí)故障處置報(bào)告、審批、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)等各項(xiàng)安全措施，進(jìn)行全過(guò)程、全方位管理，確保安全。

　　4、鐵建公司要加強(qiáng)對(duì)勞務(wù)外包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的安全問(wèn)題，要及時(shí)督促整改。