昌樂(lè)新邁紙業(yè)有限公司“7.14”機(jī)械傷害事故
2023年7月14日,昌樂(lè)新邁紙業(yè)有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成1人受傷(經(jīng)搶救無(wú)效死亡)。該事故發(fā)生在全省開(kāi)展工貿(mào)行業(yè)機(jī)械傷害和物體打擊事故專項(xiàng)整治期間,與山東天陽(yáng)紙業(yè)有限公司“6·9”機(jī)械傷害事故的行業(yè)相同、時(shí)間相近、原因相似,且省廳三令五申“全面摸排同行業(yè)企業(yè),組織同類型、同工藝、同設(shè)備企業(yè)認(rèn)真開(kāi)展自查自糾,督促指導(dǎo)企業(yè)規(guī)范安全設(shè)施設(shè)計(jì),落實(shí)各項(xiàng)技術(shù)防控措施”,發(fā)生事故實(shí)屬不該、教訓(xùn)深刻。現(xiàn)將昌樂(lè)新邁紙業(yè)有限公司“7·14”機(jī)械傷害事故警示信息予以公布,供各市和企業(yè)參閱,請(qǐng)有關(guān)單位舉一反三、引以為戒。
一、事故及事故單位基本情況
2023年7月14日20:16分左右,昌樂(lè)新邁紙業(yè)有限公司完成車間發(fā)生一起起重傷害事故,造成1人受傷,后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
昌樂(lè)新邁紙業(yè)有限公司成立于2008年01月,位于昌樂(lè)縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)首陽(yáng)山路北側(cè),法定代表人王長(zhǎng)海,注冊(cè)資金51000萬(wàn)元,類型為有限責(zé)任公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:913707256705418695,主要經(jīng)營(yíng)范圍:機(jī)制紙及高級(jí)紙板、造紙?jiān)仙a(chǎn)、銷售,造紙助劑銷售及以上產(chǎn)品的進(jìn)出口業(yè)務(wù);造紙技術(shù)服務(wù)等。該公司現(xiàn)有職工254人,主要產(chǎn)品為涂布白面??垼晟a(chǎn)能力50萬(wàn)噸。廠區(qū)現(xiàn)有2個(gè)車間,分別為新邁抄紙車間、新邁完成車間,事故發(fā)生在新邁完成車間復(fù)卷工段。
二、企業(yè)生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)介
企業(yè)的生產(chǎn)工藝流程簡(jiǎn)圖如下:
圖1:生產(chǎn)工藝流程簡(jiǎn)圖
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
車間實(shí)行四班三倒工作制,7月14日20時(shí)16分左右,完成車間復(fù)卷甲班班長(zhǎng)劉某華(死者,下同),在準(zhǔn)備吊運(yùn)原紙母輥時(shí),站在地面放置的兩個(gè)紙輥中間,一手扶待吊紙輥紙頭,另一手操作行車遙控器上升按鈕,控制行車吊運(yùn)紙輥上升,因行車往西偏斜,紙輥之間空隙較小,紙輥升起后將劉某華擠在兩紙輥中間,紙輥擠壓到其胸部。
現(xiàn)場(chǎng)職工丁某培發(fā)現(xiàn)劉某華倒在地下后,立即通知周圍同事。20時(shí)19分,現(xiàn)場(chǎng)職工劉某榮電話通知復(fù)卷值班長(zhǎng)田某華。20時(shí)20分,田某華立即撥打了“120”急救電話。20時(shí)28分,救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng),劉某華被送至昌樂(lè)縣人民醫(yī)院救治。
22時(shí)45分許,劉某華經(jīng)昌樂(lè)縣人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
圖2:事故發(fā)生位置照片
圖3:事故發(fā)生位置照片
四、事故原因初步分析
經(jīng)勘察現(xiàn)場(chǎng)、人員問(wèn)訊、調(diào)閱視頻監(jiān)控、查閱資料,初步判斷:完成車間復(fù)卷甲班班長(zhǎng)劉某華違反公司《行車安全操作規(guī)程》第三項(xiàng)第1、2條“行車吊運(yùn)過(guò)程中,嚴(yán)禁人員隨意進(jìn)入吊裝作業(yè)區(qū)域。吊運(yùn)過(guò)程中,操作人員需站立側(cè)面,距離吊物底部,至少5米以上安全距離”等相關(guān)規(guī)定,吊運(yùn)紙輥?zhàn)鳂I(yè)時(shí)違規(guī)進(jìn)入兩個(gè)紙輥中間,紙輥擠壓到其胸部,具體原因正在進(jìn)一步調(diào)查。
五、事故暴露出的主要問(wèn)題
一是現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在明顯漏洞。作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄,在吊運(yùn)紙輥?zhàn)鳂I(yè)時(shí),違規(guī)進(jìn)入兩個(gè)紙輥中間作業(yè),值班長(zhǎng)等現(xiàn)場(chǎng)管理人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止其冒險(xiǎn)作業(yè)行為。
二是設(shè)備本質(zhì)安全不到位。在人員進(jìn)入吊車危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域后,沒(méi)有設(shè)置吊車無(wú)法啟動(dòng)或者工作的相關(guān)聯(lián)鎖等技術(shù)措施,導(dǎo)致操作人員出現(xiàn)違章操作或者誤操作時(shí)行吊不能立即停止作業(yè)。
三是安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位。操作人員的安全意識(shí)薄弱,對(duì)安全操作規(guī)程熟視無(wú)睹。同時(shí),死者劉某華作為班長(zhǎng)違章作業(yè),該企業(yè)、班組或其他員工可能也長(zhǎng)期存在類似的違章作業(yè)行為,未得到有效制止和糾正。
四是未深刻吸取類似事故教訓(xùn),防機(jī)械傷害專項(xiàng)整治組織開(kāi)展不力。當(dāng)?shù)睾推髽I(yè)未深刻吸取山東天陽(yáng)紙業(yè)有限公司“6·9”機(jī)械傷害事故等類似事故教訓(xùn),未落實(shí)省廳《關(guān)于開(kāi)展工貿(mào)行業(yè)機(jī)械傷害和物體打擊事故專項(xiàng)整治行動(dòng)的通知》(魯應(yīng)急函〔2023〕17號(hào))要求認(rèn)真開(kāi)展專項(xiàng)整治,未采取防范機(jī)械傷害的技術(shù)措施,安全生產(chǎn)培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)等管理措施也不到位。
六、工作提示
一是請(qǐng)各市立即將此事故警示逐級(jí)轉(zhuǎn)發(fā)至所有造紙企業(yè)及相關(guān)企業(yè),特別是存在類似作業(yè)的企業(yè),督促相關(guān)企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,堅(jiān)決防范同類事故發(fā)生。
二是請(qǐng)各市迅速全面倒查工貿(mào)行業(yè)機(jī)械傷害和物體打擊事故專項(xiàng)整治部署安排、推動(dòng)落實(shí)情況,全面倒查轄區(qū)內(nèi)有關(guān)企業(yè)吸取山東天陽(yáng)紙業(yè)有限公司“6·9”機(jī)械傷害事故教訓(xùn)、整改落實(shí)情況,督促指導(dǎo)企業(yè)落實(shí)各項(xiàng)防控措施,提升本質(zhì)安全水平。
三是請(qǐng)各市務(wù)必督促企業(yè)加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)安全管理,尤其是吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)的票證審批、資格審核、現(xiàn)場(chǎng)管理、作業(yè)報(bào)告等各環(huán)節(jié)管理,落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管控措施,加大現(xiàn)場(chǎng)安全檢查、巡查力度,嚴(yán)防“三違”作業(yè)行為。