2019年9月3日中午12時(shí)40分許，靜安區(qū)東寶興路818號(hào)地下二層會(huì)所SPA區(qū)維修拆除現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故。事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣160萬元。

一、基本情況

（一）事故單位概況

上海亞悅建筑裝飾有限公司（以下簡(jiǎn)稱亞悅公司），注冊(cè)地址為上海市虹口區(qū)涼城路465弄60號(hào)，法定代表人孫福林，注冊(cè)資本人民幣500萬元，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），成立時(shí)間2003年2月12日，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級(jí)，持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》。經(jīng)營范圍包括建筑裝修裝飾工程及施工一體化，房屋建設(shè)工程施工，建筑防水建設(shè)工程專業(yè)施工，鋼結(jié)構(gòu)建設(shè)工程專業(yè)施工，建筑幕墻建設(shè)工程專業(yè)施工，防腐保溫建設(shè)工程專業(yè)施工，機(jī)電設(shè)備安裝建設(shè)工程專業(yè)施工（除特種），管道建設(shè)工程專業(yè)施工，機(jī)械設(shè)備租賃及維修（除特種），商務(wù)咨詢；銷售建筑材料，金屬材料，汽車配件，五金交電。【依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)】

（二）合同簽訂及履行情況

2019年8月20日，亞悅公司（乙方）與上海屹勵(lì)健身有限公司（甲方）簽訂了健身會(huì)所零星維修合同，工程內(nèi)容為東寶興路818號(hào)地下二層會(huì)所SPA區(qū)維修拆除，工期從2019年8月28日起到2019年9月30日止。亞悅公司委派韓永梁為該項(xiàng)目經(jīng)理，劉金飛為駐工地代表，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)管理。

（三）勞動(dòng)用工情況

亞悅公司在簽訂施工合同后，由施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人劉金飛委托張大江（自然人）招攬施工人員，并約定在施工結(jié)束后按照工種、施工時(shí)間結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。張大江、死者張繼才及其他施工人員均未與亞悅公司簽訂正式勞務(wù)合同。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援以及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

2019年9月3日，張繼才等八名施工人員至東寶興路818號(hào)地下二層SPA區(qū)域開展拆除和垃圾清運(yùn)作業(yè)。張繼才主要負(fù)責(zé)建筑垃圾清運(yùn)作業(yè)。中午時(shí)分，張繼才擅自登上移動(dòng)腳手架，拆除SPA區(qū)域門洞上方的過梁。拆除過程中過梁混凝土塊落下砸到張繼才及其使用的腳手架，導(dǎo)致張繼才從腳手架上方跌落至地面受傷。施工現(xiàn)場(chǎng)人員隨即撥打120急救電話，救護(hù)車將張繼才送至上海市第十人民醫(yī)院搶救。張繼才因傷勢(shì)過重?fù)尵葻o效，于當(dāng)日晚21時(shí)38分死亡。

（二）善后處理情況

事故發(fā)生后，亞悅公司積極開展相關(guān)后事處理工作，在較短時(shí)間內(nèi)與死者家屬達(dá)成共識(shí)，并簽訂補(bǔ)償協(xié)議，相關(guān)補(bǔ)償款項(xiàng)已陸續(xù)支付。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

死亡一人，死者張繼才（男性、漢族、1967年11月6日出生、戶籍地址重慶市XX區(qū)XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號(hào)、身份證號(hào)51222119XXXXXXXX96）。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

約人民幣160萬元，主要包括支付死者家屬的補(bǔ)助金、撫恤金和喪葬費(fèi)、事故善后處理事務(wù)性費(fèi)用、司法鑒定費(fèi)用以及罰款等。

四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及司法鑒定情況

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故發(fā)生地位于靜安區(qū)東寶興路818號(hào)地下二層會(huì)所SPA區(qū)維修拆除項(xiàng)目作業(yè)區(qū)內(nèi)，作業(yè)區(qū)內(nèi)在進(jìn)行隔墻等二次結(jié)構(gòu)的拆除工作，事發(fā)點(diǎn)可見一灘深褐色血跡。事發(fā)點(diǎn)上方見長1.3米，截面為0.16米×0.13米的混凝土過梁，過梁已斷裂脫落，截面中四根鋼筋頭部外露，過梁離地面高約2.7米，距屋頂約0.9米。作業(yè)區(qū)內(nèi)有一移動(dòng)式腳手架，長約1.8米，寬0.95米，高1.7米，呈松動(dòng)狀。事故現(xiàn)場(chǎng)地面上到處可見大小不一散落的墻體塊和混凝土塊。

（二）醫(yī)院死亡證明

上海市第十人民醫(yī)院于2019年9月3日出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》：張繼才死亡直接原因?yàn)槭а孕菘?，死亡時(shí)間為當(dāng)日21時(shí)38分。

（三）司法鑒定情況

受事故調(diào)查組委托，司法鑒定科學(xué)研究院對(duì)死者張繼才進(jìn)行了體格檢查和法醫(yī)學(xué)鑒定。檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：死者左髂部及左大腿外后側(cè)廣泛皮膚擦、挫傷，左大腿外側(cè)條狀損傷呈縱向平行排列，腰背部正中及右臀部皮膚擦挫傷，陰囊后側(cè)、會(huì)陰部及肛門周圍廣泛性皮膚挫傷，肛門撕裂，腹腔穿刺見淡紅色血性液體，骨盆骨折；頸部右側(cè)、上胸部正中及肩背部正中散在皮膚青紫、擦傷；四肢多處皮膚青紫、擦挫傷，伴右小腿下段內(nèi)側(cè)挫裂創(chuàng)。上述損傷符合鈍性外力作用所致，結(jié)合案情分析張繼才高處跌落后遭鈍性物體砸壓可以形成；其腹盆部及左大腿損傷程度重，可引起創(chuàng)傷合并失血性休克。死者口唇黏膜蒼白，尺斑淺淡、量極少，結(jié)合病歷分析具有休克的臨床特點(diǎn)及尸表征象。根據(jù)尸表檢驗(yàn)結(jié)果并結(jié)合案情及病歷分析：張繼才的死亡原因符合高處跌落后遭鈍性物體砸壓致腹盆部及左大腿損傷，引起創(chuàng)傷合并失血性休克。

鑒定意見：張繼才符合高處跌落后遭鈍性物體砸壓致腹盆部及左大腿損傷，引起創(chuàng)傷合并失血性休克死亡。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

施工人員安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程擅自作業(yè)。

（二）間接原因

亞悅公司施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在缺失，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違反操作規(guī)程的行為；施工人員安全教育和培訓(xùn)存在缺失，未做到全員全覆蓋。

（三）事故性質(zhì)

綜上分析，上海亞悅建筑裝飾有限公司“9·3”張繼才高處墜落死亡事故是一起施工人員違規(guī)作業(yè)，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失而造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議

（一）對(duì)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1、張繼才，亞悅公司施工人員。安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程擅自作業(yè)，張繼才本人應(yīng)承擔(dān)事故的直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)死亡，建議不予追究責(zé)任。

2、韓永梁，亞悅公司項(xiàng)目經(jīng)理。未履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人主要職責(zé)，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未督促檢查施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作并及時(shí)消除安全事故隱患，對(duì)項(xiàng)目安全教育管理不到位。韓永梁應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法予以行政處罰。

3、劉金飛，亞悅公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。對(duì)安全生產(chǎn)工作重要性缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)項(xiàng)目的日常安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止施工人員違反操作規(guī)程的行為，劉金飛應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故的管理責(zé)任，建議亞悅公司根據(jù)公司獎(jiǎng)懲條例給予內(nèi)部處罰，處罰結(jié)果書面報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。

（二）對(duì)責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

亞悅公司未嚴(yán)格履行生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未及時(shí)制止和糾正違反操作規(guī)程的行為；未嚴(yán)格落實(shí)施工人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)制度，未做到全員全覆蓋；未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，掌握本崗位的安全操作技能。亞悅公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法予以行政處罰。

七、事故防范和整改措施

亞悅公司應(yīng)當(dāng)認(rèn)真吸取“9·3”張繼才高處墜落死亡事故的慘痛教訓(xùn)，舉一反三。認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》，明確企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營過程中的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，樹立“安全第一、預(yù)防為主，綜合治理”的觀念，完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；加強(qiáng)作業(yè)區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)安全管理，完善各項(xiàng)作業(yè)安全措施，不斷提高安全管理水平；加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)人員的教育和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，未經(jīng)教育培訓(xùn)或者考核不合格的人員，不得上崗作業(yè)。