2018年3月18日上午10時(shí)許，位于小金口街道轄區(qū)的惠州市華盈涂料有限公司兩名油漆工人在對(duì)鋼箱梁進(jìn)行噴漆作業(yè)時(shí)發(fā)生爆燃事故，事故造成一名工人死亡，一名工人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失150萬(wàn)元。

接到事故情況報(bào)告后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，區(qū)安監(jiān)局、小金口街道辦事處等有關(guān)部門立即派人趕赴現(xiàn)場(chǎng)了解事故情況，同時(shí)要求企業(yè)要妥善處理好善后工作，把各項(xiàng)安全措施落到實(shí)處，嚴(yán)防類似事故再發(fā)生。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府成立了由區(qū)政府辦公室副主任賀浩宇為組長(zhǎng)，區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)彭德軍、區(qū)安監(jiān)局執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)王宇亮為副組長(zhǎng)，成員由區(qū)監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會(huì)、小金口街道辦事處等單位派員組成的事故調(diào)查組（惠城府辦函〔2018〕20號(hào)），同時(shí)，邀請(qǐng)了2名相關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。因惠城區(qū)人民檢察院職能調(diào)整，未派人參加此次事故調(diào)查工作，并函復(fù)區(qū)安委辦說(shuō)明相關(guān)情況。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，依照事故調(diào)查的相關(guān)規(guī)定和程序認(rèn)真展開(kāi)事故調(diào)查工作，通過(guò)查看現(xiàn)場(chǎng)、調(diào)查取證、專家論證、詢問(wèn)有關(guān)人員等，現(xiàn)已查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議。并針對(duì)事故原因及暴露出來(lái)的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將事故有關(guān)調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、 基本情況

（一）  事故發(fā)生地點(diǎn)

位于小金口街道轄區(qū)的惠州市華盈涂料有限公司廠區(qū)內(nèi)。

（二）  項(xiàng)目發(fā)包情況

惠州市華盈涂料有限公司承接了廣東華盈鋼構(gòu)有限公司關(guān)于鋼結(jié)構(gòu)件的油漆噴涂業(yè)務(wù)，由惠州市華盈涂料有限公司負(fù)責(zé)派出工人、設(shè)備及材料對(duì)鋼結(jié)構(gòu)件按要求進(jìn)行噴涂，并承擔(dān)安全管理等相關(guān)責(zé)任。雙方于2018年01月05日簽訂了《噴涂協(xié)議書》（合同編號(hào)：HY-18-PT-001）。

（三）惠州市華盈涂料有限公司情況

惠州市華盈涂料有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441302564518165R，類型：有限責(zé)任公司，住所：惠州市小金口小鐵管理區(qū)山子車坑地段，法定代表人：朱瑩瑩，成立日期：2010年10月29日，經(jīng)營(yíng)范圍：銷售：防腐防污涂料、功能涂料、特種涂料。

（四）人員傷亡情況

死者：吳金龍，男，1987年06月09日出生，江西九江市人，身份證號(hào)碼：360428198706090615，戶籍地址：江西省九江市都昌縣芙蓉大隊(duì)映云灣村。生前系惠州市華盈涂料有限公司油漆工人。

傷者：張開(kāi)樹(shù)，1972年07月21日出生，重慶市人，身份證號(hào)碼：510225197207218834，戶籍地址：重慶市江津區(qū)中山鎮(zhèn)白鶴村5組，系惠州市華盈涂料有限公司油漆工人。

（五）涂裝作業(yè)安全規(guī)范要求

按照《涂裝作業(yè)安全規(guī)程 安全管理通則》（GB 7691-2003） 9.2 橋梁、大型構(gòu)件或儲(chǔ)罐、船舶、機(jī)車車輛、建筑物或構(gòu)筑物、道路護(hù)欄等外部涂裝露天作業(yè)時(shí)，應(yīng)遵守下列規(guī)定：e)建立施工現(xiàn)場(chǎng)安全統(tǒng)一指揮制度；f）涂漆、有機(jī)溶劑除油期間，嚴(yán)禁熱工加工作業(yè)；g）積聚有機(jī)溶劑蒸氣的低凹、死角區(qū)域，應(yīng)設(shè)置局部排風(fēng)措施?！督ㄖO(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50016-2014） 3.4.2 甲類廠房與明火或散發(fā)火花地點(diǎn)的防火間距不應(yīng)小于30米。

二、 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年3月18日上午，根據(jù)惠州市華盈涂料有限公司的工作安排，油漆班工人吳金龍、張開(kāi)樹(shù)等人，以及打磨班打磨工人蔣文輝等人，來(lái)到公司車間外場(chǎng)，對(duì)兩個(gè)平行擺放、間距4米的鋼箱梁分別進(jìn)行噴漆和打磨作業(yè)，兩個(gè)鋼箱梁規(guī)格均為：長(zhǎng)17米、寬3.6米、高1.4米，架空擺放在鐵架上，離地面約1米高。油漆工人吳金龍、張開(kāi)樹(shù)各自攜帶高壓噴槍進(jìn)入1號(hào)鋼箱梁內(nèi)對(duì)箱體內(nèi)壁進(jìn)行噴漆，吳金龍往東、張開(kāi)樹(shù)往西分別向鋼箱梁兩端進(jìn)行噴漆作業(yè)，至上午10時(shí)許，兩人噴漆行進(jìn)到了兩端出口處，吳金龍站在鋼箱梁東頭邊沿處的鋼箱梁內(nèi)進(jìn)行噴漆作業(yè)，此時(shí)，在距離噴漆作業(yè)點(diǎn)3.8米遠(yuǎn)處的2號(hào)鋼箱梁側(cè)面正在進(jìn)行打磨作業(yè)的蔣文輝用手持砂輪機(jī)對(duì)2號(hào)鋼箱梁外壁邊緣進(jìn)行打磨，打磨時(shí)產(chǎn)生火花向四周飛濺，突然，1號(hào)鋼箱梁內(nèi)發(fā)生爆燃，吳金龍被高溫氣體沖擊波沖擊出去，撞到其作業(yè)時(shí)所在位置后方7米遠(yuǎn)處堆放的鋼材上；在1號(hào)鋼箱梁西頭出口的張開(kāi)樹(shù)此時(shí)已完成噴漆作業(yè)下到地面上背向鋼箱梁，也被爆燃的沖擊氣體沖擊出去，摔倒在6米遠(yuǎn)處的地面上?，F(xiàn)場(chǎng)工人立即向公司負(fù)責(zé)人進(jìn)行報(bào)告，并撥打了“120”急救電話，醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救，吳金龍經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效后宣告死亡。張開(kāi)樹(shù)也被緊急送往醫(yī)院救治，目前，病情穩(wěn)定，正在康復(fù)中。

三、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故應(yīng)急處置評(píng)估

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工人立即撥打“120”急救電話、“110”報(bào)警電話，吳金龍經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救并送醫(yī)院搶救無(wú)效宣告死亡，張開(kāi)樹(shù)被緊急送往醫(yī)院救治。接到事故情況報(bào)告后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指派區(qū)安監(jiān)局、小金口街道辦事處等部門迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)，按照職責(zé)分工，開(kāi)展事故調(diào)查相關(guān)工作。

（二）善后處理情況

事故發(fā)生后，惠州市華盈涂料有限公司積極與死者家屬進(jìn)行溝通協(xié)商，雙方就賠償相關(guān)事宜達(dá)成一致意見(jiàn)，死者遺體已經(jīng)火化，家屬已全部返回原籍，善后處理工作完畢。

經(jīng)專家組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查，及詢問(wèn)和調(diào)閱有關(guān)資料，鋼箱梁除兩端連通大氣外，內(nèi)部全部封閉，屬于受限空間。噴漆作業(yè)所使用的涂料為環(huán)氧富鋅底漆（725-H06-21型），為溶劑型雙組份混合漆，含有約50%的二甲苯、丁醇等有機(jī)溶劑，為甲類火災(zāi)危險(xiǎn)性危險(xiǎn)化學(xué)品，使用時(shí)按甲組：乙組=3.2:1的比例，混合后加入10-15%的稀釋劑（主要成分為二甲苯異構(gòu)體混合物，屬于甲類火災(zāi)危險(xiǎn)性危險(xiǎn)化學(xué)品）配制而成。事故發(fā)生時(shí)，2名噴漆工人已將約50Kg涂料加壓噴涂在1號(hào)鋼箱梁內(nèi)部腔室中，涂料中約25Kg有機(jī)溶劑揮發(fā)至空中，揮發(fā)的有機(jī)溶劑蒸氣向地面流動(dòng)、擴(kuò)散，事發(fā)時(shí)，鋼箱梁內(nèi)沒(méi)有采取通風(fēng)措施，可燃?xì)怏w積聚在鋼箱梁腔室內(nèi)及兩端開(kāi)口處附近空間，達(dá)到爆炸極限（1.1-7%），被距離3.8米遠(yuǎn)處正在進(jìn)行打磨作業(yè)飛濺出的火花引發(fā)爆燃（經(jīng)計(jì)算，爆燃潛在能量達(dá)到1.82公斤TNT當(dāng)量），爆燃產(chǎn)生大量高溫氣體，并形成沖擊波向鋼箱梁兩端泄放，最終導(dǎo)致傷亡事故的發(fā)生。

五、事故原因分析

（一）直接原因

根據(jù)專家對(duì)事故原因的分析，噴漆工人吳金龍、張開(kāi)樹(shù)在對(duì)鋼箱梁內(nèi)進(jìn)行噴漆作業(yè)時(shí)，違反涂裝作業(yè)安全規(guī)程有關(guān)規(guī)定，未采取通風(fēng)措施；打磨工人蔣文輝在進(jìn)行打磨作業(yè)時(shí)，違反建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范有關(guān)要求，與產(chǎn)生甲類火災(zāi)危險(xiǎn)性危險(xiǎn)化學(xué)品的噴漆作業(yè)場(chǎng)所安全間距不足，打磨作業(yè)產(chǎn)生的火花引起噴漆作業(yè)過(guò)程中產(chǎn)生的有機(jī)溶劑揮發(fā)氣體爆燃，最終導(dǎo)致吳金龍受到氣體沖擊撞到附近堆放的鋼材后死亡，張開(kāi)樹(shù)受到?jīng)_擊波后受傷。

（二）間接原因

1. 惠州市華盈涂料有限公司未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度不落實(shí)，未組織工人嚴(yán)格按照相關(guān)作業(yè)規(guī)程進(jìn)行噴涂、打磨作業(yè)，嚴(yán)重違規(guī)作業(yè)，未建立現(xiàn)場(chǎng)安全管理和統(tǒng)一協(xié)調(diào)、指揮制度，現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施等工作不落實(shí)，安全檢查和事故隱患排查治理工作未及時(shí)開(kāi)展，作業(yè)施工現(xiàn)場(chǎng)未配備安全生產(chǎn)管理人員。

2. 惠州市華盈涂料有限公司主要負(fù)責(zé)人朱瑩瑩沒(méi)有嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未按規(guī)定組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未按規(guī)定組織實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，沒(méi)有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查后認(rèn)定，惠州市華盈涂料有限公司“3·18”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）免于追究責(zé)任人員的建議

噴漆工人吳金龍、張開(kāi)樹(shù)違反涂裝作業(yè)安全規(guī)程有關(guān)規(guī)定，未采取通風(fēng)措施；打磨工人蔣文輝在進(jìn)行打磨作業(yè)時(shí)，違反建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范有關(guān)要求，與噴漆作業(yè)場(chǎng)所安全間距不足，打磨作業(yè)產(chǎn)生的火花引起噴漆作業(yè)過(guò)程中產(chǎn)生的有機(jī)溶劑揮發(fā)氣體爆燃，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。鑒于吳金龍已在事故中死亡、張開(kāi)樹(shù)在事故中受傷，建議不再追究其二人責(zé)任。

（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

惠州市華盈涂料有限公司未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度不落實(shí)，未組織工人嚴(yán)格按照相關(guān)作業(yè)規(guī)程進(jìn)行噴涂、打磨作業(yè)，嚴(yán)重違規(guī)作業(yè)，未建立現(xiàn)場(chǎng)安全管理和統(tǒng)一協(xié)調(diào)、指揮制度，現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施等工作不落實(shí)，安全檢查和事故隱患排查治理工作未及時(shí)開(kāi)展，作業(yè)施工現(xiàn)場(chǎng)未配備安全生產(chǎn)管理人員，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由惠城區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對(duì)惠州市華盈涂料有限公司作出行政處罰。

（三）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.惠州市華盈涂料有限公司主要負(fù)責(zé)人朱瑩瑩沒(méi)有嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未按規(guī)定組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未按規(guī)定組織實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，沒(méi)有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由惠城區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對(duì)惠州市華盈涂料有限公司主要負(fù)責(zé)人朱瑩瑩作出行政處罰。

2.惠州市華盈涂料有限公司打磨工人蔣文輝在進(jìn)行打磨作業(yè)時(shí)，違反建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范有關(guān)要求，與噴漆作業(yè)場(chǎng)所安全間距不足，打磨作業(yè)產(chǎn)生的火花引起噴漆作業(yè)過(guò)程中產(chǎn)生的有機(jī)溶劑揮發(fā)氣體爆燃，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議由惠州市華盈涂料有限公司按照公司有關(guān)規(guī)定作出處理。

八、事故防范措施建議

這起事故反映了惠州市華盈涂料有限公司未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；該公司主要負(fù)責(zé)人朱瑩瑩未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)；從業(yè)人員沒(méi)有遵守安全作業(yè)規(guī)程和有關(guān)規(guī)范要求，沒(méi)有采取安全防護(hù)措施，導(dǎo)致事故的發(fā)生，教訓(xùn)極其深刻。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，惠州市華盈涂料有限公司在今后的安全生產(chǎn)工作中，應(yīng)嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，制定切實(shí)有效的整改防范措施，確保不再發(fā)生各類生產(chǎn)安全事故。小金口街道辦事處應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作力度，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)，加大法律法規(guī)和安全生產(chǎn)知識(shí)的宣傳力度，提高全社會(huì)的安全生產(chǎn)意識(shí)，確保生產(chǎn)安全。