1.事故簡稱：西寧發(fā)電分公司“8.11”人身燙傷事故。2.企業(yè)詳細名稱：青海黃河上游水電開發(fā)有限責任公司西寧發(fā)電分公司。3.企業(yè)隸屬關(guān)系：中央企業(yè)。上級直接管理單位：青海黃河上游水電開發(fā)有限責任公司。4.企業(yè)經(jīng)濟類型：國有企業(yè)。5.企業(yè)詳細地址：青海省西寧市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)甘河工業(yè)園區(qū)西區(qū)。E-mail：xidian_zhb@126.com注冊地址：西寧經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)甘河工業(yè)園區(qū)。執(zhí)照情況：2013 年6 月19 日，青海省甘河工業(yè)園區(qū)工商行政管理分局頒發(fā)了營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼91633000059141270T（1-1）。經(jīng)營范圍：電站的開發(fā)與建設(shè)；電站的生產(chǎn)、經(jīng)營；配售電；熱力生產(chǎn)及供應(yīng)；火電廠生產(chǎn)的粉煤灰、干渣、脫硫石膏副產(chǎn)品銷售；廢舊物資綜合利用及銷售（不含危險廢物）。7.事故起止時間：2016 年8 月11 日20 時46 分至20 時53 分。8.事故發(fā)生地點：2 號機組柴油發(fā)電機室一級低溫省煤器再循環(huán)泵操作間。9.事故現(xiàn)場緊急救護情況：現(xiàn)場人員立即將兩名受傷人員攙扶至背風處，并蓋上棉被取暖，同時撥打120 急救電話，準備送往醫(yī)救治。10.事故發(fā)生時氣象及自然災(zāi)害情況：氣溫：14℃至25 ℃；天氣：多云，無自然災(zāi)害。11.事故歸屬：青海黃河上游水電開發(fā)有限責任公司西寧發(fā)電分公司。13.事故等級（事故性質(zhì)）：一般人身事故。15.本次事故傷亡情況：2 名運行操作人員被汽水燙傷，1 人重傷1 人輕傷。醫(yī)院診斷為張冬燙傷Ⅱ度和Ⅲ度各一半，燙傷面積90%；馬國斌燙傷為Ⅱ度至Ⅲ度，燙傷面積50%。傷者8 月11 日送往青海省公安消防總隊醫(yī)院接受治療后，于8 月14 日轉(zhuǎn)入中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院治療。馬國斌于8 月28 日從重癥室轉(zhuǎn)入普通病房進行治療。張冬9 月18 日從重癥室轉(zhuǎn)入普通病房進行治療。馬國斌大部分創(chuàng)面已愈合，張冬進行了多次皮膚移植手術(shù)。目前2 人正在治療中。（1）截止2016 年10 月1 日，在西寧治療費用12.6 萬元；在北京304 醫(yī)院治療費用127.166 萬元；目前兩名傷者正在進一步治療中。（ 2 ） 本次事故造成2 臺再循環(huán)泵損壞， 再循環(huán)泵型號HPK-Y80-160A,每臺泵32000 元，電機型號Y160M-2,每臺電機3998 元，每套運費1000 元，共計7.3996 萬元。（4）再循環(huán)A 泵、B 泵控制電源盤柜損失：2×0.2 萬元/每面柜=0.4 萬元。截止目前，共造成經(jīng)濟損失147.6 萬元。17.本次事故對電網(wǎng)運行、電力（熱力）正常供應(yīng)的影響情況：本次事故未對電網(wǎng)運行、電力正常供應(yīng)造成影響。（1）再循環(huán)泵選型錯誤。一級低溫省煤器再循環(huán)泵工作壓力4.0MPa、工作溫度85℃，低于系統(tǒng)設(shè)計壓力6.4MPa、設(shè)計溫度102.1℃的要求。（2）一級低溫省煤器再循環(huán)泵出口排空閥門設(shè)計不合理，直接排入機組排水槽，運行人員無法直接觀察到管路中的空氣是否排盡。（3）未設(shè)計注水旁路門。一級低溫省煤器進口總閥門（電動）未設(shè)計注水旁路門，在熱態(tài)注水時，只能靠操作一級低溫省煤器進口總閥門（電動）來控制開度和流量，操作人員無法精準控制開度，控制注水流量和速度。（1）操作人員現(xiàn)場未見到再循環(huán)泵排空閥排出的連續(xù)不斷的水流，無法判斷空氣是否排盡，就直接關(guān)閉排氣閥。（2）危險點分析不到位。一級低溫省煤器系統(tǒng)恢復(fù)前，值班負責人未對操作人員交代熱態(tài)注水時的安全注意事項、系統(tǒng)存在的安全風險。操作人員也未分析熱態(tài)注水時該系統(tǒng)存在的安全風險。（3）操作人員安全意識淡薄。操作人員工作經(jīng)驗不足，安全意識淡薄，對一級低溫省煤器在熱態(tài)注水情況下存在的安全風險不清楚，不掌握熱態(tài)注水的方法和要求。青海黃河上游水電開發(fā)有限責任公司西寧發(fā)電分公司（以下簡稱西寧發(fā)電分公司）成立于2013 年5 月，是青海黃河上游水電開發(fā)有限責任公司（以下簡稱黃河公司）的分公司，承擔西寧火電項目的建設(shè)與生產(chǎn)、經(jīng)營任務(wù)?，F(xiàn)有員工273 人，下設(shè)綜合部、計劃部、財務(wù)部、生產(chǎn)技術(shù)部、HSE 部、政治工作部6 個職能部室和運行部、維護部、燃料質(zhì)檢部3 個生產(chǎn)部門。按照《中國電力投資集團公司火電工程項目EPC 管理實施辦法》（中電投規(guī)章〔2013〕48 號）規(guī)定，黃河公司采用EPC 總承包的管理模式，將西寧火電工程總承包給國家電投電力工程有限公司，簽訂了《西寧火電廠2×660MW 超超臨界機組工程總承包建設(shè)合同》。西寧發(fā)電分公司2×660MW 機組為新建工程，一期建設(shè)兩臺660MW 超超臨界燃煤間接空冷機組，并留有擴建2×660MW 機組的條件。該項目采用EPC 總承包管理模式，EPC 總承包單位國家電投電力工程有限公司，監(jiān)理單位山東誠信工程建設(shè)監(jiān)理有限公司，設(shè)計單位西北電力設(shè)計院。1 號機組于2015 年12 月10 日完成啟動調(diào)試，于12 月23日開始168h 試運行，12 月30 日20 時08 分通過168h 滿負荷試運行。2 號機組于2016 年3 月2 日0 時進入168h 試運行，3 月9日完成168h 試運行。隨著設(shè)備移交，EPC 總承包單位大部分人員已撤離現(xiàn)場，目前僅有部分人員進行資料和尾工項目移交、設(shè)備缺陷處理等工作。西寧火電項目一級低溫省煤器系統(tǒng)由江蘇海德節(jié)能科技有限公司負責設(shè)計和供貨,布置于引風機出口，主要作用是降低排煙溫度，提高機組效率；二級低溫省煤器系統(tǒng)由國電富通公司負責設(shè)計和供貨,布置于電除塵器前，主要作用是提高機組及電除塵器效率。凝結(jié)水從7 號低加入口、出口引出，混合后經(jīng)增壓泵升壓依次進入一級、二級低溫省煤器，最后進入6 號低加入口、出口凝結(jié)水管道。一級低溫省煤器再循環(huán)泵布置在一級低溫省煤器出口管道及入口管道之間，在凝結(jié)水溫度較低的情況下，提高低溫省煤器入口凝結(jié)水溫度不低于65℃，以免造成煙氣溫度過低引起低溫腐蝕。設(shè)計進入低溫省煤器的流量為凝結(jié)水總流量的50%。在額定工況下，一級低溫省煤器出口凝結(jié)水溫度102.1℃。1 號爐一、二級低溫省煤器于2016 年3 月14 日在機組啟動前，完成低溫省煤器注水。3 月26 日16 時00 分至4 月6 日16時43 分共運行264.6 小時。2 號爐一、二級低溫省煤器共運行12 小時45 分。其中：1）2016 年3 月15 日16 時42 分至3 月16 日0 時31 分，運行7 小時49 分，(因機組停運，低溫省煤器退出運行)。2）2016 年7 月21 日7 時15 分至12 時11 分，2 號爐一級低溫省煤器運行4 小時56 分；7 時15 分至8 時35 分再循環(huán)A泵運行，共運行1 小時20 分，因再循環(huán)A 泵振動較大，低溫省煤器退出運行。一級低溫省煤器由江蘇海德節(jié)能科技有限公司制造，根據(jù)凝結(jié)水系統(tǒng)PID 設(shè)計藍圖說明，一級低溫省煤器系統(tǒng)（包括再循環(huán)泵）設(shè)計由設(shè)備廠家負責。一級低溫省煤器再循環(huán)泵由江蘇海德節(jié)能科技有限公司外購，設(shè)備廠家為上海水泵制造有限公司，雙方采購合同中明確規(guī)定再循環(huán)泵設(shè)計壓力4.0MPa。根據(jù)《中電投西寧火電廠2×660MW超超臨界機組工程煙氣余熱利用系統(tǒng)換熱器合同》（合同編號CPIPEC-XN-91108001800）第6 頁第3.2.1.3 條要求，“一級低溫省煤器系統(tǒng)凝結(jié)水系統(tǒng)工作壓力為4.5MPa，所以凝結(jié)水管道上的所有配套的閥門設(shè)計壓力不低于6.4MPa”。經(jīng)核實，一級低溫省煤器系統(tǒng)所有閥門設(shè)計壓力均為6.4MPa，符合設(shè)計要求；再循環(huán)泵選型為4.0MPa，再循環(huán)泵工作壓力未達到設(shè)計要求。2 號爐一級省煤器再循環(huán)泵設(shè)計安裝在2 號柴油發(fā)電機室內(nèi)，考慮汽水管道外泄對柴油發(fā)電機的影響，西北電力設(shè)計院于2016 年5 月9 日提出設(shè)計變更，設(shè)計變更單《NWEPDI-Z-21》，對再循環(huán)泵汽水管道進行了隔離。2016 年8 月11 日20 時45 分，2 號機組帶負荷560MW，主蒸汽壓力23.0MPa，主蒸汽溫度595℃，再熱汽溫度594℃，凝結(jié)水壓力2.10MPa，一級低溫省煤器水側(cè)進口溫度74℃，一級低溫省煤器進、出口煙氣溫度均為116℃，一級低溫省煤器水側(cè)無壓?；謴?fù)系統(tǒng)前，一級低溫省煤器進口總閥門（電動）前管道已充滿水，7 號低加入口至一級低溫省煤器進口調(diào)門前、后隔離門、調(diào)門均在全開狀態(tài)，一級低溫省煤器進口總閥門（電動）、一級低溫省煤器出口總閥門（電動）均在關(guān)閉狀態(tài)。一級低溫省煤器再循環(huán)A 泵、B 泵處于熱備用狀態(tài)，控制方式為“遠方”。23.事故經(jīng)過及應(yīng)急救援情況：8 月10 日，運行人員巡檢時發(fā)現(xiàn)，“2 號爐一級低溫省煤器A、B 側(cè)的出口排空門內(nèi)漏”缺陷。維護部鍋爐班工作負責人武驍辦理工作內(nèi)容為“2 號爐一級低溫省煤器A、B 排空門內(nèi)漏處理”的熱力機械工作票，工作票編號2016083073，值長批準時間為8 月10 日18 時13 分至8 月11 日19 時13 分，運行人員安全措施執(zhí)行完畢后，于8 月10 日18 時17 分許可開工,8 月11日18 時10 分，缺陷消除完畢，工作負責人武驍押票進行系統(tǒng)恢復(fù)，并于8 月11 日18 時08 分辦理工作票延期手續(xù)，工作票延期至8 月12 日10 時00 分。11 日19 時30 分，集控主值班員張萬錄令一級巡檢員張冬、三級巡檢員馬國斌恢復(fù)該票安全措施，按照“2 號爐一級低溫省煤器注水檢查卡”投運一級低溫省煤器。11 日20 時46 分，在2 號爐柴油發(fā)電機室一級低溫省煤器操作間內(nèi)，操作人員張冬開啟2 號爐一級低溫省煤器進口總閥門（電動）至5%，開始進行系統(tǒng)小流量注水。20 時52 分，將一級低溫省煤器進口總閥門（電動）從5%開至13%（見圖一）。20 時53 分左右，巡檢人員屈慶和靳生文在2 號爐零米電梯處聽到“砰”的一聲巨響，接著聽到2 號柴油發(fā)電機室方向有人呼救的聲音，立即趕往，此時馬國斌局部燙傷后從2 號柴油發(fā)電機室跑出，告知由于管道泄漏張冬被燙傷在操作間內(nèi)，屈慶和靳生文跑至柴油發(fā)電機室門外時，看到張冬已從操作間爬至柴油發(fā)電機室（見圖二）。20 時54 分，靳生文匯報單元長蘇順財，20 時55 分，靳生文撥打120 急救電話。21 時22 分，救護車抵達事故現(xiàn)場將張冬、馬國斌送至青海省公安消防總隊醫(yī)院進行救治。20 時55 分，主值班員張萬錄在DCS 畫面上發(fā)現(xiàn)2 號爐一級低溫省煤器再循環(huán)B 泵啟動，運行人員在集控室40s 內(nèi)連續(xù)進行三次停泵操作無效后，切除一級低溫省煤器再循環(huán)A 泵、B 泵電源柜操作電源（電源在2 號鍋爐零米MCC 2A、2B 段），21 時20分停泵(見圖三)。一級低溫省煤器再循環(huán)A 泵、B 泵中間支架斷裂后，2 號機凝汽器、除氧器水位開始持續(xù)下降。20 時55 分，運行人員關(guān)閉七號低加入口至低溫省煤器進口調(diào)門、七號低加出口至低溫省煤器進口閥門，一級低溫省煤器系統(tǒng)水側(cè)解列。23 時40 分，運行人員開始對事故系統(tǒng)進行隔離，關(guān)閉七號低加出口至低溫省煤器進口隔離門，關(guān)閉七號低加進口至低溫省煤器調(diào)門前后隔離門，關(guān)閉一級低溫省煤器A、B、C 增壓泵進口門，關(guān)閉一級低溫省煤器再循環(huán)泵調(diào)門及前后隔離門、旁路門，切除低溫省煤器A、B、C 增壓泵電源柜電源，12 日2 時00 分，一級低溫省煤器系統(tǒng)隔離完畢。事故發(fā)生后，西寧發(fā)電分公司負責人接到報告，立即趕赴事故現(xiàn)場，并啟動人身事故應(yīng)急預(yù)案，現(xiàn)場指揮一級低溫省煤器系統(tǒng)采取隔離降壓措施。分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理立即聯(lián)系省內(nèi)燒燙傷專業(yè)醫(yī)院，趕赴青海省公安消防總隊醫(yī)院協(xié)調(diào)救治。西寧發(fā)電分公司將事故情況匯報黃河公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、安全質(zhì)量部、火電部負責人。黃河公司接到事故報告后，安全質(zhì)量部負責人立即向集團公司、西北能源監(jiān)管局進行匯報，西寧發(fā)電分公司向湟中縣安監(jiān)局、甘河工業(yè)園區(qū)管委會進行了匯報。12 日上午，黃河公司火電部、安全質(zhì)量部等部門人員查看事故現(xiàn)場，了解事故原因以及臨時防范措施。12 日中午，湟中縣安監(jiān)局、甘河工業(yè)園區(qū)管委會有關(guān)人員查看事故現(xiàn)場，了解事故情況。12 日下午，集團公司副總工程師、安全質(zhì)量環(huán)保部主任原鋼到達事故現(xiàn)場，查看事故現(xiàn)場，了解設(shè)備運行及操作情況，召開會議，初步分析事故原因、了解操作過程，對事故調(diào)查以及傷者救治提出要求。13 日上午，黃河公司副總經(jīng)理魏顯貴、白炎武、安全質(zhì)量部、火電部負責人到達現(xiàn)場，安排事故處理和設(shè)備恢復(fù)。公司成立了由副總經(jīng)理白炎武任組長的內(nèi)部事故調(diào)查組，進駐現(xiàn)場開展事故調(diào)查。13 日24 時，2 名傷者轉(zhuǎn)入中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院（北京304 醫(yī)院）進行治療。?2 號爐一級低溫省煤器再循環(huán)A 泵、B 泵中間支架斷裂，個別聯(lián)接螺栓變形（見圖四）。圖四：再循環(huán)泵中間支架斷裂、個別螺栓變形?再循環(huán)A 泵、B 泵電機基座軸向發(fā)生明顯位移，電機基座卡扣與固定螺栓脫開，經(jīng)測量約4～5cm（見圖五）。再循環(huán)泵基座卡扣與螺栓脫開?再循環(huán)A 泵出口壓力表表針脫落，表盤破損，壓力表量程6.0MPa(見圖六)。⑤再循環(huán)A 泵、B 泵控制盤柜內(nèi)部元器件部分損壞（見圖七）。⑥2 號爐一級省煤器再循環(huán)泵安裝在2 號柴油發(fā)電機室內(nèi)，采取物理隔離措施，房間無照明設(shè)施（位置圖見圖二）。8 月11 日19 時30 分，操作人員張冬、馬國斌開始恢復(fù)“2號爐一級低溫省煤器A、B 排空門內(nèi)漏處理”的安全措施，開啟再循環(huán)A 泵、B 泵出口排空門（零米）、一級低溫省煤器本體排空門（系統(tǒng)最高點）、一級低溫省煤器出口管道排空門。20 時46 分，操作人員張冬將一級低溫省煤器進口總閥門（電動）開至5%，開始進行系統(tǒng)充水，隨后關(guān)閉再循環(huán)泵出口排空一次門。20 時53 分，操作人員張冬將一級低溫省煤器進口總閥門（電動）從5%開至13%，此時，再循環(huán)A 泵、B 泵出口側(cè)中間支架斷裂，泵體內(nèi)大量汽水噴出，操作人員張冬、馬國斌被汽水燙傷。中間支架斷裂原因分析：8 月11 日20 時45 分，2 號爐一級低溫省煤器投運前機組帶負荷560MW，煙氣側(cè)參數(shù)達到額定值，一級低溫省煤器入口煙溫116℃。20 時46 分至20 時53 分，少量凝結(jié)水進入一級低溫省煤器后迅速被加熱汽化并在系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生0.2MPa 的壓力，出口煙溫從116℃逐漸下降至106℃，一級低溫省煤器出口管道溫度上升至105.2℃。此時系統(tǒng)內(nèi)空氣仍未完全排空，一級低溫省煤器本體、出口管道被汽化產(chǎn)生的蒸汽及未排出的空氣充滿。20 時53 分，操作人員將一級低溫省煤器進口總閥門（電動）從5%開至13%，瞬間大量凝結(jié)水進入系統(tǒng)，系統(tǒng)內(nèi)壓力突升至0.668MPa，水流速度加快，在管道內(nèi)產(chǎn)生“水擊”現(xiàn)象。因一級低溫省煤器再循環(huán)泵安裝在系統(tǒng)最低點，再循環(huán)泵額定壓力4.0MPa，低于系統(tǒng)其它部件設(shè)計壓力6.4MPa，再循環(huán)泵銘牌標注使用溫度85℃，低于設(shè)計溫度102.1℃，且泵出口門及排空一次門在關(guān)閉狀態(tài)，在系統(tǒng)發(fā)生“水擊”時，再循環(huán)泵中間支架斷裂，使泵蓋沿軸線向電機側(cè)有明顯位移（見圖八）。現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，一級低溫省煤器再循環(huán)泵的泵殼、葉輪完好，中間支架斷裂（見圖九）。8 月17 日，對斷裂的中間支架進行金相組織分析，材質(zhì)為GGG-40（灰口鑄鐵），符合鑄鐵組織特征，與再循環(huán)泵使用說明書一致。（試驗單位：青海電研科技有限責任公司，報告編號：DYKJ/JSBG-2016-046）。再循環(huán)B 泵啟動信號原因分析：一級低溫省煤器再循環(huán)A 泵、B 泵中間支架斷裂后，水流從中間支架與再循環(huán)泵出口連接處噴出，在操作間形成大量汽水，汽水進入再循環(huán)A 泵控制柜、再循環(huán)B 泵控制柜，造成再循環(huán)B 泵短路，導(dǎo)致DCS 顯示再循環(huán)B 泵為運行狀態(tài)。從泵體檢查情況分析，由于中間支架斷裂后，再循環(huán)泵軸承部分失去了支撐，而泵殼、葉輪無摩擦痕跡，由此可以判斷再循環(huán)B 泵實際未啟動，運行狀態(tài)信號為誤發(fā)。級低溫省煤器系統(tǒng)在熱態(tài)注水時，操作人員按照2 號爐低溫省煤器注水檢查卡逐項操作，未對緩慢操作進行量化，操作人員缺乏熱態(tài)注水經(jīng)驗，未分析熱態(tài)注水對系統(tǒng)和操作人員帶來的風險。操作人員將一級低溫省煤器進口總閥門（電動）從5%直接開至13%，造成注水速度過快，且在管路系統(tǒng)空氣是否排盡無法判斷的情況下（空氣排盡指從排氣閥門流出不帶氣泡的連續(xù)水流為止），關(guān)閉了排空閥，導(dǎo)致管路系統(tǒng)發(fā)生“水擊”；此外，再循環(huán)泵工作壓力4.0MPa、工作溫度85℃，選型低于系統(tǒng)設(shè)計壓力6.4MPa、設(shè)計溫度102.1℃的要求。在一級低溫省煤器系統(tǒng)遇到“水擊”時，因再循環(huán)泵中間支架強度最為薄弱，無法承受“水擊”產(chǎn)生的撞擊力而斷裂，泵體內(nèi)汽水從中間支架與泵體出口連接處噴出，造成操作人員燙傷。由此可以得出，一級低溫省煤器系統(tǒng)空氣未排盡，注水速度過快、再循環(huán)泵選型錯誤是造成本次事故的直接原因。（1）一級低溫省煤器未設(shè)計注水旁路門，只能靠操作進口總閥門（電動）進行緩慢注水，操作人員無法精準掌握閥門的開度，控制注水速度和流量。因此，未設(shè)計注水旁路門是造成本次事故的間接原因之一。（2）一級低溫省煤器再循環(huán)泵出口管路排空閥設(shè)計不合理，直接排入機組排水槽，運行人員無法判斷管路中的空氣是否排盡。是造成本次事故的又一間接原因。①在熱態(tài)工況下，設(shè)計的低溫省煤器系統(tǒng)注水操作存在安全隱患。熱態(tài)注水未設(shè)計注水旁路門，無法實現(xiàn)設(shè)備的本質(zhì)安全。②一級低溫省煤器再循環(huán)泵出口排空閥門設(shè)計不合理，直接排入機組排水槽，運行人員無法直接判斷管路中的空氣是否排盡。③一級低溫省煤器再循環(huán)泵操作間為后期設(shè)計，室內(nèi)缺少照明設(shè)施，缺少應(yīng)急通道，且未組織驗收。④一級低溫省煤器再循環(huán)泵操作間位置狹小，操作不便，發(fā)生事故時，操作人員無法快速撤離。（2）設(shè)備選型不滿足設(shè)計要求。一級低溫省煤器再循環(huán)泵選型不滿足設(shè)計要求。再循環(huán)泵工作壓力4.0MPa，工作溫度85℃，選型低于系統(tǒng)設(shè)計壓力6.4MPa、設(shè)計溫度102.1℃的要求。（3）運行規(guī)程、系統(tǒng)圖不完善，審批不嚴謹。①運行規(guī)程缺少低溫省煤器熱態(tài)注水的操作說明和安全注意事項；缺少熱態(tài)注水現(xiàn)場手動操作一級低溫省煤器進口總閥門（電動）緩慢操作的詳細說明，對閥門的開度和開啟時間沒有具體的量化指標；缺少再循環(huán)泵出口排空閥排空的相關(guān)要求；缺少系統(tǒng)設(shè)計參數(shù)、設(shè)備運行控制原理描述和運行調(diào)整指導(dǎo)等詳細說明。②2 號爐一級低溫省煤器系統(tǒng)圖有明顯錯誤（如，機組編號錯誤、缺少A 側(cè)低溫省煤器入口排空門等）。③西寧發(fā)電分公司運行分場負責人、生產(chǎn)技術(shù)部負責人、單位負責人對運行規(guī)程、系統(tǒng)圖冊層層審核、批準把關(guān)不嚴，在運行規(guī)程內(nèi)容不全、系統(tǒng)圖存在多處錯誤的情況下簽字執(zhí)行。①2 號爐低溫省煤器注水操作，使用“2 號爐低溫省煤器注水檢查卡”，代替了操作票進行操作。違反了“黃河公司電力生產(chǎn)操作票工作票管理規(guī)定”第三章第二節(jié)第十條“設(shè)備操作需辦理操作票”之規(guī)定。②2 號爐低溫省煤器注水操作由主值班員張萬錄給操作人員下令，違反了“西寧發(fā)電分公司操作票管理細則”第三章第十三條、第二款“一般輔機啟停、調(diào)整由運行值班負責人發(fā)布操作命令”之規(guī)定。③“2 號爐低溫省煤器注水檢查卡”代替操作票操作，操作順序錯誤。從操作第48 項開始，操作順序出現(xiàn)錯誤，注水前應(yīng)先將2 號爐低溫省煤器所有排空閥門開啟；電動門、手動門操作順序錯誤，應(yīng)先操作手動門，后操作電動門。④操作項目并項。如“2號爐低溫省煤器再循環(huán)A泵出口排空一次門開啟，待水連續(xù)溢出后關(guān)閉”，應(yīng)是二項操作，合并為一項，違反了“西寧發(fā)電分公司操作票管理細則”第三章第十一條、第四款“操作票一個項目只填寫一個操作步驟，不準在一個項目內(nèi)填寫兩個及以上的操作步驟”之規(guī)定。西寧火電項目采用工程EPC 總承包模式，在設(shè)備安裝階段，設(shè)備到貨驗收把關(guān)不嚴，參與驗收的單位均未核對設(shè)備參數(shù)是否符合設(shè)計要求。西寧發(fā)電分公司工程管理人員、總承包商管理人員責任心不強，對設(shè)備到貨驗收、安裝、調(diào)試、竣工驗收把關(guān)不嚴。西寧發(fā)電分公司隱患排查治理工作不嚴、不細，隱患排查治理工作浮在面上。歷次隱患排查未排查出一級低溫省煤器再循環(huán)泵選型錯誤；未排查出再循環(huán)泵操作間沒有安裝照明燈；未排查出運行規(guī)程、系統(tǒng)圖紙存在錯誤等隱患。（7）員工的安全意識和業(yè)務(wù)技能較差。①西寧發(fā)電分公司生產(chǎn)一線員工絕大部分為近幾年新入廠的員工，員工的安全意識淡薄，自我保護意識不強，對《電業(yè)安全工作規(guī)程》以及黃河公司、集團公司安全生產(chǎn)管理制度和管理要求掌握不夠，開展的安全教育培訓(xùn)針對性不強，效果較差。②西寧發(fā)電分公司生產(chǎn)一線大部分員工工作經(jīng)驗不足，業(yè)務(wù)技能欠缺，業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)開展不扎實。27.事故責任分析和對事故單位、責任人的處理意見：（1）事故定性：按照《中國電力投資集團公司電力事故調(diào)查規(guī)程》4.3.2.4 條規(guī)定，本次事故定性為一般人身事故。根據(jù)《黃河公司安全生產(chǎn)獎懲規(guī)定》、《中國電力投資集團公司電力事故調(diào)查規(guī)程》，建議對事故單位及相關(guān)責任人員給予以下責任追究：①按照《黃河公司安全生產(chǎn)獎懲規(guī)定》第三十二條第（九）款規(guī)定，給予西寧發(fā)電分公司2015 年年度工資總額1%的考核。②按照《中國電力投資集團公司電力事故調(diào)查規(guī)程》第8.5條規(guī)定，從事故之日起，中斷西寧發(fā)電分公司連續(xù)無事故安全記錄。張福祥，西寧發(fā)電分公司副總經(jīng)理（主持工作），負責安全監(jiān)督管理工作。安全生產(chǎn)管理不到位，安全生產(chǎn)制度建設(shè)不健全，員工安全教育培訓(xùn)不到位，對系統(tǒng)圖紙、運行規(guī)程審批把關(guān)不嚴，對本次事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《黃河公司安全生產(chǎn)獎懲規(guī)定》第三十二條第（四）款、第（六）款規(guī)定，給予記過處分，并給予2015 年年收入30%的經(jīng)濟考核。蘇瑞林，西寧發(fā)電分公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)、基建工程、達標投產(chǎn)、安全文明生產(chǎn)等工作。安全生產(chǎn)管理不到位，員工安全教育培訓(xùn)不到位，隱患排查治理不到位，未有效組織開展危害辨識與風險評估，對本次事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《黃河公司安全生產(chǎn)獎懲規(guī)定》第三十二條第（四）款、第（六）款規(guī)定，給予記過處分，并給予2015 年年收入30%的經(jīng)濟考核。王培建，西寧發(fā)電分公司副總經(jīng)理，分管黨建、工會、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)、干部隊伍建設(shè)等工作。安全生產(chǎn)管理不到位，勞動安全與群眾性安全監(jiān)督工作開展不到位，對本次事故負有領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《黃河公司安全生產(chǎn)獎懲規(guī)定》第三十二條第（四）款、第（六）款規(guī)定，給予通報批評，并給予2015 年年收入15%的經(jīng)濟考核。沈繼偉，西寧發(fā)電分公司副總經(jīng)理，分管計劃經(jīng)營、物資采購工作，負有領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《黃河公司安全生產(chǎn)獎懲規(guī)定》第三十二條第（四）款、第（六）款規(guī)定，給予通報批評，并給予2015 年年收入15%的經(jīng)濟考核。要求西寧發(fā)電分公司按照“四不放過”的原則，調(diào)查確定本次事故責任部門和責任人員，按照《黃河公司安全生產(chǎn)獎懲規(guī)定》給予批評教育、行政處分和經(jīng)濟處罰，并將處理結(jié)果報公司安全質(zhì)量部備案。28．預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：（1）協(xié)調(diào)設(shè)計單位，確保設(shè)計滿足現(xiàn)場要求。①對一級、二級低溫省煤器注水系統(tǒng)進行技術(shù)改造，在注水總閥門上加裝旁路閥。保證一級、二級低溫省煤器在熱態(tài)注水時，采用旁路閥門緩慢注水，從根本上避免事故發(fā)生。②對一級低溫省煤器系統(tǒng)再循環(huán)泵出口排空管路進行技術(shù)改造，方便運行人員就地檢查和操作。③對一級低溫省煤器再循環(huán)泵操作間、柴油發(fā)電機室進行整改，改善設(shè)備運行操作環(huán)境，操作間安裝照明燈，完善事故應(yīng)急狀態(tài)下的撤離措施。檢查部門：火電部 安全質(zhì)量部 檢查人：陳曉文 鐘成文（2）更換一級低溫省煤器再循環(huán)泵，滿足設(shè)計要求。更換一級低溫省煤器再循環(huán)泵，保證設(shè)計壓力不低于6.4MPa，并加強設(shè)備安裝、驗收、調(diào)試各環(huán)節(jié)的管理。（3）完善運行規(guī)程、系統(tǒng)圖冊。①運行規(guī)程中增加“不同工況下低溫省煤器操作”等內(nèi)容，詳細量化一級低溫省煤器系統(tǒng)進口總閥門（電動）在不同工況下的開度和時間要求，同時以廠家設(shè)備說明書及現(xiàn)場實際情況為依據(jù)修訂完善運行規(guī)程。②及時核對修改熱力系統(tǒng)圖存在的問題，嚴格規(guī)程、系統(tǒng)圖審核、批準，明確審核責任，落實“誰審核、誰簽字、誰負責”。①加強“兩票”培訓(xùn)，完善標準工作票、標準操作票庫。檢查部門：火電部 安全質(zhì)量部 檢查人：陳曉文 鐘成文②加強工作票管理，工作票簽發(fā)人、工作負責人、工作許可人要嚴格履行安全職責，加強工作內(nèi)容、安全措施的審核，避免出現(xiàn)工作內(nèi)容不清、安全措施不全等現(xiàn)象。檢查部門：火電部 安全質(zhì)量部 檢查人：陳曉文 鐘成文③規(guī)范運行操作程序和步驟，結(jié)合HSE 體系建設(shè)，分析每一個操作環(huán)節(jié)可能存在的安全風險，有針對性地制定預(yù)控措施，落實操作前安全、技術(shù)交底。建立健全設(shè)備驗收管理制度，嚴把設(shè)備到貨驗收關(guān)，設(shè)備到廠后EPC 總包單位、安裝單位、監(jiān)理單位、業(yè)主單位要認真核對設(shè)備參數(shù)是否滿足設(shè)計要求。設(shè)備安裝、調(diào)試要嚴格“三級質(zhì)量驗收”，落實驗收責任。西寧發(fā)電分公司要加強外包工程的安全管理，進一步明晰外包工程各單位安全管理責任，吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，梳理外包工程管理存在的問題，加強工程設(shè)計、施工、安裝、驗收、運行各環(huán)節(jié)的管理。西寧發(fā)電分公司要認真吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，對2號爐二級低溫省煤器系統(tǒng)、1 號爐一、二級低溫省煤器系統(tǒng)、全廠設(shè)備設(shè)施進行一次全面隱患排查，梳理系統(tǒng)設(shè)計、安裝、驗收、調(diào)試存在的問題，發(fā)現(xiàn)隱患立即組織處理。檢查部門：火電部 安全質(zhì)量部 檢查人：陳曉文 鐘成文（8）強化員工安全教育培訓(xùn)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。西寧發(fā)電分公司要結(jié)合實際，制定員工安全教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃，把員工安全教育培訓(xùn)和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)納入安全生產(chǎn)重點工作，定期組織培訓(xùn)和考試，健全安全教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)長效機制，提高培訓(xùn)的效果和質(zhì)量。檢查部門：火電部 安全質(zhì)量部 檢查人：陳曉文 鐘成文
