2015年8月25日6時25分左右，泰興市興港鴻偉新型材料有限公司在高港區(qū)大泗鎮(zhèn)商業(yè)公司沿街樓工程（以下簡稱：商業(yè)樓工程）施工過程中，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟損失約114萬元人民幣。

2015年8月25日，根據(jù)泰州市政府授權(quán)，泰州市安監(jiān)局牽頭，會同市監(jiān)察局、公安局、總工會、住建局、建工局、高港區(qū)安監(jiān)局等部門組成事故調(diào)查組，并邀請市檢察院派員參加，對這起事故進行調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.泰興市興港鴻偉新型材料有限公司（以下簡稱興港公司），商業(yè)樓工程混凝土泵車產(chǎn)權(quán)方，該公司于2015年6月11日在泰興市市場監(jiān)督管理局登記注冊。

2.江蘇圓融建筑有限公司（以下簡稱圓融公司），商業(yè)樓工程施工方，該公司于2012年5月30日在江蘇泰州工商行政管理局登記注冊。

3.泰州市高港區(qū)大泗鎮(zhèn)新農(nóng)村建設(shè)服務有限公司（以下簡稱大泗農(nóng)村服務公司），商業(yè)樓工程建設(shè)方，該公司于2012年12月31日在泰州市工商行政管理局高港分局登記注冊成立。

（二）工程情況

商業(yè)樓工程由大泗農(nóng)村服務公司投資建設(shè)，該工程為主體框架結(jié)構(gòu)，建筑面積2300平方米，主體3層，局部4層。

2015年5月，大泗農(nóng)村服務公司以議標的方式，將商業(yè)樓工程發(fā)包給圓融公司，雙方簽訂《合同協(xié)議書》，開工日期為2015年5月26日，竣工日期為2015年12月31日，合同價為350萬人民幣。

2015年6月，圓融公司將工程瓦工勞務分包給胡桂林個人。

2015年6月10日，圓融公司與江蘇興港眾聯(lián)建材有限公司（以下簡稱興港眾聯(lián)）簽訂《混凝土購銷合同》，由興港眾聯(lián)提供商業(yè)樓土建所需的混凝土。興港眾聯(lián)根據(jù)與興港公司簽訂的《混凝土泵車及攪拌運輸車租賃合同》，將混凝土運輸、泵送業(yè)務發(fā)包給興港公司。

商業(yè)樓工程于2015年5月開工，至事故發(fā)生時，已施工至主體工程二層，但仍未辦理建筑工程施工許可證。

（三）事故泵車情況

事故泵車生產(chǎn)廠家為中聯(lián)重科股份有限公司，中聯(lián)牌ZLJ5530THBK，泵車布料臂共六節(jié)，總長度為63米，2012年10月23日經(jīng)中聯(lián)重科股份有限公司調(diào)試合格后交付給興港公司使用，質(zhì)保期為2012年10月23日至2013年10月22日。泵車車牌為蘇M32223，檢驗有效期至2016年3月。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2015年8月25日上午6時，朱其峰駕駛事故泵車到達商業(yè)樓工程西側(cè)巷內(nèi)，將泵車布料臂第一節(jié)豎直展開，第二節(jié)至第六節(jié)水平伸展到主體工程二層東北角，準備澆注東北角立柱。楊以娥根據(jù)胡桂林的安排，在澆注混凝土時負責用震動棒震動混凝土。

6時20分左右，朱其峰站在主體工程二層東北角操作泵車搖控器開始澆注混凝土。

6時25分左右，在混凝土澆注到一半時，泵車布料臂第二節(jié)臂架根部斷裂，導致布料臂第二節(jié)至第六節(jié)忽然下墜，砸中正在施工的楊以娥。

（二）應急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120，將楊以娥送往泰州市第三人民醫(yī)院搶救。10時左右，楊以娥經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

事故混凝土泵車第二節(jié)臂架根部焊縫存在明顯陳舊性疲勞裂紋，在事故當天澆注混凝土時，裂紋擴展，致使第二節(jié)臂架撕裂，砸中在泵車布料臂下方施工的楊以娥。

2.間接原因

（1）未按要求對泵車進行檢查

興港公司未按照《中聯(lián)重科混凝土泵車安全提示》的要求，每作業(yè)班次檢查各結(jié)構(gòu)件的焊縫有無開裂，未能及時發(fā)現(xiàn)第二節(jié)臂架根部存在陳舊性疲勞裂紋。

（2）施工現(xiàn)場管理不到位

①主要負責人履職不到位，圓融公司的主要負責人派遣不具備資質(zhì)的項目經(jīng)理和安全員從事施工現(xiàn)場的管理；興港公司主要負責人派遣無建筑施工特種作業(yè)混凝土泵送工操作證的人員從事泵車操作。

②項目經(jīng)理、安全員雖在施工現(xiàn)場，但未能及時糾正楊以娥站在布料臂下的違章作業(yè)行為。

③胡桂林作為勞務承包人，違章指揮施工人員站在布料臂下方作業(yè)。

（3）施工人員安全教育培訓不到位

施工人員進場前，未開展安全培訓教育，未向從業(yè)人員如實告知混凝土澆注過程中存在的危險因素、防范措施，提高施工人員安全意識及自我保護能力。

（二）事故性質(zhì)

調(diào)查組經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任單位和責任人的處理建議

（一）事故責任單位及處理建議

(1)興港公司，未根據(jù)《中聯(lián)重科混凝土泵車安全提示》“每班次檢查各結(jié)構(gòu)件的焊縫有無開裂”的要求進行檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)泵車布料臂第二節(jié)臂架根部焊縫存在陳舊性疲勞裂紋，裂紋產(chǎn)生后未及時發(fā)現(xiàn)并處理；派遣無建筑施工特種作業(yè)混凝土泵送工操作證的人員從事泵車操作，對此次事故的發(fā)生負有責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對興港公司處以罰款。

(2)圓融公司，派遣不具備資質(zhì)的項目經(jīng)理和安全員從事施工現(xiàn)場的管理；施工人員進場前，未開展安全培訓教育，并向從業(yè)人員如實告知混凝土澆注過程中存在的危險因素、防范措施，對此次事故的發(fā)生負有責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對江蘇圓融公司處以罰款。

(3)大泗農(nóng)村服務公司，未根據(jù)招投標的有關(guān)規(guī)定招投標，在未申請領(lǐng)取施工許可證的情況下開工建設(shè)，建議由泰州市高港區(qū)住建部門進行處理。

（二）事故責任人及處理建議

1.葉劍，作為興港的主要負責人，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力，未切實履行公司安全生產(chǎn)管理職責，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故泵車存在的事故隱患；派遣無建筑施工特種作業(yè)混凝土泵送工操作證的人員從事泵車操作，對此次事故的發(fā)生負有責任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規(guī)定，建設(shè)由泰州市安監(jiān)局對其處以罰款。

2.于建江，作為圓融公司的主要負責人，派遣不具備資質(zhì)的項目經(jīng)理和安全員從事施工現(xiàn)場的管理，對此次事故的發(fā)生負有責任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規(guī)定，建設(shè)由泰州市安監(jiān)局處以罰款。

3.朱其峰，不具備資格操作混凝土泵車，對此次事故的發(fā)生負有責任，建議由興港公司按照公司內(nèi)部規(guī)定進行處理。

4.胡桂林，違章指揮楊以娥站在泵車大臂下施工，對此次事故的發(fā)生負有責任，建議由圓融公司按照雙方協(xié)議進行處理。

5.程仁和，作為商業(yè)樓工程項目經(jīng)理，在施工人員進場前，未開展安全教育培訓；未能及時糾正楊以娥站在布料臂下的違章作業(yè)行為，對此次事故的發(fā)生負有責任，建議由圓融公司按照公司內(nèi)部規(guī)定進行處理。

6.謝羅網(wǎng)，作為商業(yè)樓工程專職安全員，未能及時糾正楊以娥站在布料臂下的違章作業(yè)行為，建議由圓融公司內(nèi)部規(guī)定進行處理。

7.楊雨順，作為大泗鎮(zhèn)村建科負責人，負責本轄區(qū)內(nèi)在建工程的安全檢查。在2015年8月18日對商業(yè)樓工程檢查中，發(fā)現(xiàn)該工程無施工許可證，雖下達《停工整改通知書》，但在下達后多次檢查中發(fā)現(xiàn)該工程仍在施工，沒有采取進一步措施，履職不到位，建議由高港區(qū)大泗鎮(zhèn)政府按照內(nèi)部規(guī)定進行處理。

五、事故防范和整改措施建議

1.興港公司應從這起事故中吸取深刻的教訓，嚴格按照《中聯(lián)重科混凝土泵車安全提示》的要求對泵車進行日常保養(yǎng)維護，在每班次檢查各結(jié)構(gòu)件的焊縫有無開裂；嚴禁派遣不具備建筑施工特種作業(yè)混凝土泵送工操作證的人員從事泵車的操作，避免此類事故再次發(fā)生。

2.圓融公司應從這起事故中吸取深刻的教訓，應嚴格執(zhí)行國家的法律法規(guī)，禁止將施工項目分包給不具備資質(zhì)的單位或個人；應加強各崗位管理人員的培訓和考核，派遣具備相應資質(zhì)的安全管理人員從事現(xiàn)場的安全管理；施工人員進場前，開展安全培訓教育，并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，提高施工人員安全意識。

3.大泗農(nóng)村服務公司應從這起事故中吸取深刻的教訓，建設(shè)工程的招投標應嚴格遵守國家的招投標法規(guī)定；在建筑工程開工前，應當按照國家有關(guān)規(guī)定向工程所在地縣級以上人民政府建設(shè)行政主管部門申請領(lǐng)取施工許可證，嚴禁無證施工的行為。

4.高港區(qū)大泗鎮(zhèn)政府應從這起事故中吸取深刻的教訓，加強轄區(qū)內(nèi)在建工程安全管理，對于非法建設(shè)工程及時提請上級部門處理。應進一步建立健全安全生產(chǎn)責任制，加強責任制執(zhí)行情況抽查、考核，確保責任制落到實處。