2015年7月25日15時(shí)34分左右，位于上海外高橋造船有限公司2#碼頭在建的H6002船10#大貨油艙內(nèi)，上海弘馳船舶服務(wù)有限公司打磨工在進(jìn)行艙底清潔作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），市安全監(jiān)管局會(huì)同市監(jiān)察局、市總工會(huì)、市公安局浦東分局，并邀請(qǐng)市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1. 上海外高橋造船有限公司（以下簡(jiǎn)稱外高橋公司），住所：浦東新區(qū)外高橋洲海路3001號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍包括船舶、港口機(jī)械、起重運(yùn)輸機(jī)械、壓力容器、冶金礦山設(shè)備、水利電力設(shè)備、石油化工設(shè)備、鋼結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)制造修理等。

2. 上海翔舟船舶工程技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱翔舟公司），住所：上海市浦東新區(qū)高翔路955號(hào)1幢301室，經(jīng)營(yíng)范圍包括從事船舶工程技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)咨詢，船舶制造工藝的設(shè)計(jì)及技術(shù)服務(wù)，船舶工程，海洋石油建設(shè)工程專業(yè)施工，鋼結(jié)構(gòu)建設(shè)工程專業(yè)施工，建設(shè)工程檢測(cè)，建筑業(yè)，船用機(jī)電配套設(shè)備的安裝、維修等。

3. 上海弘馳船舶服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱弘馳公司），住所：浦東新區(qū)蘆潮港鎮(zhèn)杭彎路150號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍包括船舶修理及涂裝，船舶裝潢（除?？兀芭浼?、鋼結(jié)構(gòu)件、制造、加工、銷售，腳手架搭制，船舶電器銷售，船舶設(shè)備、船舶管件的安裝。

（二）合同簽訂情況

1. 2015年5月1日，翔舟公司與外高橋公司簽定了《船舶工程項(xiàng)目加工制造承攬合同（2015年度）》，約定由翔舟公司承攬2015年期間外高橋公司各船號(hào)的分段、工裝件、非標(biāo)鋼結(jié)構(gòu)、船用設(shè)備及相關(guān)結(jié)構(gòu)件加工安裝等工程承包。合同有效期自2015年1月1日至2016年3月31日。

2. 2015年5月1日，弘馳公司與外高橋公司簽訂了《船舶工程制造承攬合同（2015年度涂裝）》，約定由弘馳公司承攬2015年期間外高橋公司部分船舶內(nèi)場(chǎng)、外場(chǎng)涂裝工程。合同有效期自2015年1月1日至2016年3月31日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

7月24日17時(shí)，外高橋公司在2#碼頭組織召開(kāi)H6002船碼頭工地會(huì)議，布置7月25日H6002船施工內(nèi)容，明確7月25日上午船裝部安裝綁扎件，涂裝部停止施工；下午船裝部暫停施工，涂裝部進(jìn)行大艙清潔作業(yè)。

7月25日7時(shí)40分左右，外高橋公司船裝部作業(yè)一區(qū)鉗工一班副班組長(zhǎng)楊柳向組員陳龍兵等（組員均為翔舟公司向外高橋公司的勞務(wù)派遣工）安排當(dāng)天作業(yè)任務(wù)：安裝第三檔區(qū)域的綁扎橋連接桿及法蘭；完成第三檔區(qū)域后，安裝第二檔（包括10#大貨油艙區(qū)域）及第三檔的缺損件。11時(shí)20分左右，第三檔區(qū)域綁扎橋連接桿及法蘭安裝完成。

13時(shí)，弘馳公司外場(chǎng)打磨班組高三云等5名作業(yè)人員按照外高橋公司涂裝部要求，到H6002船10#大貨油艙艙底內(nèi)進(jìn)行清潔作業(yè)；15時(shí)15分左右，外高橋公司船裝部作業(yè)一區(qū)鉗工一班回到H6002船準(zhǔn)備安裝缺損件，并將材料搬運(yùn)至待安裝區(qū)域。15時(shí)25分左右，陳龍兵將兩根綁扎橋連接桿搬運(yùn)至10#大貨油艙區(qū)域。15時(shí)34分，陳龍兵將該兩根綁扎橋連接桿放置在10#大貨油艙右舷艙口圍后,兩根綁扎橋連接桿從艙口圍墜落，其中一根經(jīng)反彈后擊中正在10#大貨油艙艙底進(jìn)行清潔作業(yè)的高三云。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)并撥打廠內(nèi)110、120。外高橋公司接報(bào)后，立即組織人員用吊車、吊籠將高三云從10#大貨油艙艙底救至碼頭。救援人員趕到后，高三云被送往上海市第七人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。當(dāng)日16時(shí)50分，高三云經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

死者：高三云，男，49歲，安徽籍。經(jīng)公安部門查實(shí)，高三云使用名為高紅源的身份證。其以高紅源的身份與弘馳公司簽訂《勞動(dòng)合同》，工種為打磨工，并取得安全教育、培訓(xùn)等相關(guān)證書。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約90萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘察情況及鑒定情況

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

1. 事故發(fā)生地點(diǎn)位于外高橋公司2#碼頭在建的H6002船10#大貨油艙，該艙尺寸（長(zhǎng)×寬×高）m：12.6×48.8×19.3，頂部敞開(kāi)，艙底近右舷側(cè)有3m高平臺(tái)。

2. 10#大貨油艙頂部甲板面設(shè)有艙口圍，其中左、右舷側(cè)艙口圍寬0.65m，高出甲板面1.6m。

3. 艙內(nèi)有一臺(tái)升降車，艙底右舷近船艉位置留有綁扎橋連接桿、裝有污水的油漆桶、白色安全帽（帽面完好，松緊扣已脫落）、安全帽松緊扣、抹布，地面留有血跡及撞擊痕跡。

4. 艙底右舷側(cè)3m平臺(tái)上，近船艉位置有撞擊痕跡。

5. 綁扎橋連接桿長(zhǎng)2.36m、重7.5kg，一端有鷹嘴狀連接頭，該連接頭螺栓處有撞擊痕跡。

（二）鑒定情況

1. 上海市第七人民醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》（2015No.1027919）：高三云直接死亡原因?yàn)橹囟蕊B腦外傷。

2. 經(jīng)司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心進(jìn)行尸表鑒定和死因分析，并于2015年8月3日出具《司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心鑒定意見(jiàn)書》（司鑒中心〔2015〕病鑒字第272號(hào)），其鑒定意見(jiàn)為：高三云系遭鈍性物體（連接桿）砸壓至顱腦損傷死亡。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員違反《外高橋公司高處作業(yè)安全管理規(guī)定》，在敞開(kāi)的10#大貨油艙艙口圍處堆放綁扎橋連接桿，綁扎橋連接桿失穩(wěn)墜落至10#大貨油艙艙底，擊中正在艙底作業(yè)的人員。

（二）間接原因

1.作業(yè)計(jì)劃未落實(shí)執(zhí)行。外高橋公司船裝部未按照H6002船碼頭工地會(huì)議的安排組織施工。

2. 現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。外高橋公司船裝部在安裝缺損件作業(yè)時(shí)，未對(duì)10#大貨油艙內(nèi)正在作業(yè)的情況進(jìn)行確認(rèn)。

3. 對(duì)交叉施工的組織協(xié)調(diào)不力。外高橋公司未對(duì)10#大貨油艙區(qū)域內(nèi)交叉作業(yè)進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，督促作業(yè)計(jì)劃執(zhí)行不力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海外高橋造船有限公司“7?25”物體打擊死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）對(duì)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.陳龍兵，翔舟公司裝配工，外高橋公司船裝部作業(yè)一區(qū)鉗工一班組員。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2.徐定勃，翔舟公司裝配工，外高橋公司船裝部作業(yè)一區(qū)鉗工一班現(xiàn)場(chǎng)帶班。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

3. 楊柳，外高橋公司船裝部作業(yè)一區(qū)鉗工一班副班組長(zhǎng)，班組現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

4. 王慶，外高橋公司船裝部H6002船單船主管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

5. 顧云華，外高橋公司船裝部作業(yè)一區(qū)作業(yè)長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

6.顧建國(guó)，外高橋公司船裝部副部長(zhǎng)，船裝部H6002船項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

責(zé)成外高橋公司依據(jù)企業(yè)有關(guān)規(guī)定對(duì)上述人員及其他責(zé)任人員進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。

（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

外高橋公司，未對(duì)10#大貨油艙區(qū)域內(nèi)交叉作業(yè)進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，督促作業(yè)計(jì)劃執(zhí)行不力，未督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

建議市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對(duì)外高橋公司進(jìn)行約見(jiàn)警示談話并予以行政處罰。

七、事故防范和整改措施

外高橋公司要吸取本次事故的教訓(xùn)，認(rèn)真分析事故暴露出的企業(yè)安全管理方面存在的問(wèn)題，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)整改措施：

（一）要督促本單位的作業(yè)部門嚴(yán)格按照施工計(jì)劃組織施工，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)源辨識(shí)，及時(shí)消除事故隱患。

（二）要加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育，提升員工的安全意識(shí)，督促其嚴(yán)格遵守公司的安全規(guī)章制度和操作規(guī)程。

（三）要強(qiáng)化對(duì)交叉作業(yè)安全的組織及管控，在無(wú)法避免交叉作業(yè)的情況下，合理組織施工，并采取安全防范措施，確保施工安全。