轉(zhuǎn)載。

被保險人于某于2013年7月5日在某市的市郊公園爬山時遭雷擊，當(dāng)即昏迷倒地，被送往附近甲醫(yī)院急救。入院后他在給予心臟按壓、電擊復(fù)律等搶救措施后蘇醒，于2013年8月4日好轉(zhuǎn)出院。出院時被保險人神志清楚，一般情況尚可，除四肢肌力較差外，無其他明顯異常。由于被保險人購買了該公園的游園月卡，而在購月卡時同時投保了A保險公司“旅游景點(diǎn)游客人身意外傷害保險”，因此，被保險人在出院后向A保險公司提出理賠申請。A保險公司在接到該理賠申請后，經(jīng)調(diào)查研究，認(rèn)為暫時不符合理賠條件，請被保險人在意外傷害事故發(fā)生日起滿 180天后做傷殘鑒定。

同年12月20日，被保險人因左下肺癌伴兩肺轉(zhuǎn)移入住該市乙醫(yī)院，第二天患者本人放棄治療，要求自動出院，并于出院回家后的當(dāng)天身故。被保險人的受益人于2014年1月14日向A保險公司提出理賠申請，要求給付意外傷害身故保險金。在申請人提供的理賠材料中，乙醫(yī)院出具的死亡證明上列明的死亡原因是“肺癌”,因此，A保險公司又做了進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)被保險人于2013年7月2日(雷擊事故發(fā)生前)因“咳嗽、乏力三月”入住該市丙醫(yī)院，CT檢查顯示左下肺癌伴兩肺轉(zhuǎn)移。被保險人在發(fā)生雷擊事故后未滿180天就死亡了，因此無法做意外傷害傷殘鑒定。同時，醫(yī)院出具的死亡證明列明的死亡原因是“肺癌”。在這種情況下，A保險公司對本案的理賠出現(xiàn)了以下不同意見：

1. 拒賠。持拒賠意見者認(rèn)為，被保險人的死亡證明列明了死亡原因是“肺癌”,而“肺癌”是疾病，不屬意外傷害，因此，A保險公司應(yīng)該拒賠。

2. 全額理賠。持全額理賠意見者認(rèn)為，雖然被保險人的死亡證明列明了死亡原因是“肺癌”,但被保險人遭雷擊是意外傷害事故，并且被保險人在遭雷擊后180天內(nèi)死亡，在無法判斷雷擊事故是否為被保險人死亡的近因時，應(yīng)做有利于被保險人(受益人)的解釋，因此，A保險公司應(yīng)全額理賠。

3. 比例理賠。持比例理賠意見者認(rèn)為，雖然被保險人遭雷擊是意外傷害事故，事實(shí)上也確實(shí)造成被保險人的身體傷害，但被保險人在遭雷擊前已確診“肺癌”，因此，應(yīng)該認(rèn)為被保險人是在“肺癌”和雷擊兩種原因的作用下死亡的。所以，本案應(yīng)根據(jù)“事故寄與度”原則，確定理賠比例。

在進(jìn)行理賠中，首先要在造成保險事故的眾多原因中，確定哪一個是近因，然后判斷損失的近因是否屬于承保的風(fēng)險，是則賠付，否則拒賠。近因是造成保險標(biāo)的損失的最直接、最有效、起決定性作用或起支配性作用的原因，而不是指時間和空間上離損失最近的原因。

近因主要有以下幾種情況：

(1)單一原因致?lián)p；

(2)多種原因同時致?lián)p；

(3)多種原因連續(xù)發(fā)生的致?lián)p；

(4)多種原因間斷發(fā)生致?lián)p。

對于單一原因造成的損失，單一原因即為近因；對于多種原因造成的損失，持續(xù)地起決定或有效作用的原因為近因。

在這個案例并非單一原因，為多原因，那多因是否可以能很清楚判斷何種情況，這是此案復(fù)雜之處。

在上述案例中，被保險人于某遭雷擊是意外。從物理學(xué)來說，雷擊是由雷雨云產(chǎn)生的一種強(qiáng)烈放電現(xiàn)象，電壓高達(dá)1億至10億伏特，電流達(dá)幾萬安培，同時還放出大量熱能，瞬間溫度可達(dá)攝氏1萬度以上。其能量可摧毀高樓大廈，劈開大樹，擊斃人畜。在遭雷擊后，即使能存活，一般對人體生理也會產(chǎn)生影響。

本案中被保險人在遭雷擊后雖經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)出院，但確實(shí)造成了身體傷害，即在甲醫(yī)院搶救后出院時四肢肌力三級損傷。醫(yī)學(xué)上把肌力分六級，從零級到五級，零級是肌力消失，三級是能抗重力做主動運(yùn)動，但不能抗阻力完成運(yùn)動，五級是正常肌力。可以認(rèn)為被保險人遭雷擊后肌力三級損傷會對其日常生活帶來一定影響，但由于無法判斷影響有多大，所以在被保險人首次理賠時，A保險公司提出請被保險人在雷擊事故發(fā)生日起滿180天后做傷殘鑒定再做理賠決定并無不當(dāng)。

問題的關(guān)鍵是被保險人在雷擊事故后未滿180天死亡，已無法做意外傷害事故的傷殘鑒定，同時醫(yī)院出具的死亡證明列明的死亡原因是“肺癌”,在這種情況下判斷被保險人死亡的真正原因已比較困難。這時，“事故寄與度”原則可以作為一種判斷辦法。從事故的因果關(guān)系來看，可分為四種情況，即“一因一果”、“一因多果”、“多因一果”、“多因多果”。當(dāng)無法判斷“因”與“果”之間關(guān)系時，利用“事故寄與度”原則可以較好地處理此類事故。

“事故寄與度”原則最早是由日本法醫(yī)學(xué)家渡邊富雄于1980年提出、1984年確立的，這一原則也被稱為“渡邊方式”。渡邊最初是用“事故寄與度”概念來評價交通事故中原有的疾病與交通事故的損傷分別對受害者的死亡或殘疾的影響比例關(guān)系，他將“事故寄與度”按百分比劃分為11個等級，從0%開始，以10%為級差，到100%。1994年，日本法醫(yī)學(xué)教授若杉長英在“渡邊方式”基礎(chǔ)上，將“事故寄與度”原則引入到醫(yī)療事故的損害賠償中。若杉提出了更為實(shí)用，的“五等級外圍的相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)”,采用“外因直接導(dǎo)致”、“主要由外因?qū)е隆?、“外因和既往疾患共同作用”、“外因為誘發(fā)因素”、“與外因無關(guān)”作為等級劃分標(biāo)準(zhǔn)，簡潔清晰地確定了醫(yī)療事故在損害結(jié)果中的參與程度?！笆鹿始呐c度”原則確立后，很快被引入到意外傷害保險的理賠中。

在我國的《保險司法解釋三》第二十五條：被保險人的損失系由保險事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。人民法院可以行使自由裁量權(quán)，按照承保風(fēng)險所占事故原因的比例或程度，判決由保險人承擔(dān)相應(yīng)比例的責(zé)任。這個與事故“事故寄與度”原則比較類似。

本案被保險人死亡原因中，肺癌應(yīng)是主因，而雷擊時對被保險人的人體生理產(chǎn)生了一定影響，加速了被保險人的死亡進(jìn)程。根據(jù)若杉提出的“五等級外因的相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)”，A 保險公司可以在保險金額的 30%左右進(jìn)行理賠。

最后，保險公司決定可以在保險金額的 30%左右進(jìn)行理賠。

本文案例摘自于《人身保險案例分析》