田家庵區(qū)二孩海鮮店“2020·7·7” 一般燃氣爆炸事故調(diào)查報告
2020年7月7日上午7時51分左右,田家庵區(qū)朝陽街道學院南路二孩海鮮店發(fā)生一起燃氣爆炸事故,事故造成2名過路人員擦傷。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第232號)等規(guī)定和市應(yīng)急管理局要求,田家庵區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局局長張利民任組長,區(qū)城建局局長朱剛、區(qū)消防救援大隊教導員張開峰、田家庵公安分局朝陽派出所所長楊輝任副組長,區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)總工會、區(qū)人社局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)城管執(zhí)法局、區(qū)應(yīng)急管理局、朝陽街道等有關(guān)單位為成員的事故調(diào)查組,組織開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組聘請燃氣、特種設(shè)備及安全專家組成專家組對事故現(xiàn)場進行了勘查,并對事故發(fā)生的原因進行了技術(shù)分析。
事故調(diào)查組依照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議,分析總結(jié)了存在的問題和事故教訓,提出了加強和改進工作的措施建議。
一、基本情況
(一)事故相關(guān)單位情況
1.田家庵區(qū)二孩海鮮店,位于淮南市田家庵區(qū)學院南路114號,經(jīng)營者為程勛柱,統(tǒng)一社會信用代碼92340403MA2UW4GG6X(1-1),為事故發(fā)生單位。
2.淮南市順興通液化氣有限公司,地址在淮南市潘集區(qū)古溝鄉(xiāng)陶圩村陶高路北側(cè),法人代表邵春濤,統(tǒng)一社會信用代碼913404005785297526(1-1),注冊資金200萬元,經(jīng)營范圍為石油液化氣銷售,燃氣灶具、鋼瓶的銷售。燃氣經(jīng)營許可證編號:201707050003P,有效期至2021年3月6日。氣瓶充裝許可證:TS423404034-2023,有效期至2023年11月13日,為YSP-50型液化氣氣瓶的充裝單位。
3.淮南通德燃氣有限公司,位于淮南市大通區(qū)九龍崗鎮(zhèn)解放村,法人代表龔程,統(tǒng)一社會信用代碼91340400758512958C(1-1),注冊資金50萬元,經(jīng)營范圍為液化石油氣儲存、二甲醚(城鎮(zhèn)燃氣用)充裝及銷售,燃氣設(shè)備、機電設(shè)備、建筑材料、農(nóng)副產(chǎn)品的銷售。燃氣經(jīng)營許可證編號:皖201707020001P,有效期至2021年3月21日,燃氣經(jīng)營許可證上的法人代表為董寶貴。氣瓶充裝許可證:TS423404013-2024,有效期至2024年6月15日,為YSP-15型液化氣氣瓶的充裝單位。
4.田家庵區(qū)楊修文日雜糧店,位于田家庵區(qū)學院南路青年樓6號,經(jīng)營者為楊修文,注冊號:340403600248238,經(jīng)營范圍:糧食(米,面)零售,為YSP-15型液化氣氣瓶的經(jīng)營單位。
(二)事故相關(guān)人員情況
1.程勛柱:男,漢族,現(xiàn)年31歲,住址:淮南市潘集區(qū)高皇鎮(zhèn)淮上村一隊***號,為事故發(fā)生單位田家庵區(qū)二孩海鮮店店主。
2.孔愛明:男,漢族,現(xiàn)年26歲,住址:淮南市潘集區(qū)平圩鎮(zhèn)林場村,為事故發(fā)生單位田家庵區(qū)二孩海鮮店廚師,與程勛柱為共同出資人。
3.石雪程:男,漢族,現(xiàn)年33歲,住址:淮南市田家庵區(qū)97處***號,田家庵區(qū)二孩海鮮店燃氣設(shè)施安裝工及YSP-50型液化氣氣瓶送氣工。
(三)事故現(xiàn)場勘查及檢驗、實驗情況
1、7月8日上午,事故調(diào)查組專家組到事故發(fā)生現(xiàn)場進行勘查,繪制了事故現(xiàn)場平面簡圖。因事故爆炸后,房屋整體坍塌,勘查時現(xiàn)場清理工作仍在進行。隨后專家組到騰飛液化氣公司查看了暫存的液化氣氣瓶、液化氣氣化器(以下簡稱氣化器)的狀況。
2、7月13日,區(qū)市場監(jiān)管局出具情況說明,證明4只液化石油氣瓶(2只YSP-50型,2只YSP-15型)瓶身完好,所有閥門均完好無損,1只YSP-15型氣瓶超出使用期限。
3、8月11日,事故調(diào)查組將氣化器的安全閥送淮南市安全閥校驗站檢驗,經(jīng)檢驗發(fā)現(xiàn)安全閥為首次起跳,起跳壓力為2.5MPa。
4、8月13日,事故調(diào)查組要求淮南市騰飛液化氣儲配有限公司對YSP-50、YSP-15型液化氣氣瓶氣密性進行實驗,公司將氮氣沖入氣瓶后,利用涂抹泡沫水的方式試驗后,發(fā)現(xiàn)氣瓶均無漏氣現(xiàn)象。
5、8月14日,事故調(diào)查組專家組到淮南市安全閥校驗站利用壓縮空氣對事故中的液化氣氣化爐進行氣密性實驗。該氣化爐外觀完整,無明顯損傷,所有外漏的接口處均做了密封處理。經(jīng)通氣實驗發(fā)現(xiàn)氣化爐出氣口的紅色減壓閥頸部漏氣。對減壓閥進行拆解后發(fā)現(xiàn)橡膠隔膜有一長度約4mm的裂口。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2020年7月6日下午5時許,田家庵區(qū)二孩海鮮店開門營業(yè),營業(yè)至7月7日凌晨4時30分許,最后一批客人離開。廚師孔愛明在打掃衛(wèi)生后于凌晨5時許離開,程勛柱和其女朋友韓珊珊在5時45分左右離開。孔愛明和程勛柱在離開時均未檢查正在使用的YSP-50型氣瓶瓶閥是否關(guān)閉。7時51分,該店發(fā)生燃氣爆炸。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后,7時51分,田家庵公安分局朝陽派出所接到110報警后,相關(guān)民警趕到事故現(xiàn)場處置;7時54分,田家庵區(qū)消防救援大隊接到報警,隨后趕至事故現(xiàn)場參與現(xiàn)場救援;7時56分,淮南市消防救援支隊春華街特勤站接到淮南市消防救援支隊指揮中心指令后,于8時左右趕到現(xiàn)場救援;區(qū)應(yīng)急管理局局長張利民、副局長尹緒友接通知后于8時10分左右趕赴事故現(xiàn)場指導應(yīng)急救援工作。附近2名過路擦傷人員被救護車送往朝陽醫(yī)院就診。區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長王琦于8時20分左右趕赴現(xiàn)場指揮。朝陽街道黨工委書記武東旭、主任陳方敬、黨工委副書記葛德奎于8時20分趕到現(xiàn)場,參與現(xiàn)場應(yīng)急處置工作。區(qū)委書記文見寶、區(qū)長從永剛也先后到達現(xiàn)場指揮現(xiàn)場救援工作?,F(xiàn)場指揮人員與公安、消防部門共同制定現(xiàn)場救援方案,由淮南市消防救援支隊春華街特勤站消防員于上午10時30分左右搜尋出液化氣罐三只,并轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域,同時得知一只液化氣罐仍埋于房屋東側(cè)廢墟下。因掩埋較深,朝陽街道安排施工人員在消防部門的指導下先行開展廢墟清理工作。清理工作于上午9時40分左右開始,在下午4時54分,由田家庵消防救援大隊消防員將最后一只液化氣罐安全清出,至晚上8時20分左右,廢墟基本清理完畢。7月8日施工人員將廢墟北側(cè)受爆炸影響嚴重的房屋拆除,并將建筑垃圾清運完畢。
三、事故造成的人員傷亡
事故造成2人輕度擦傷,分別為陳梅,女,44歲;王心,女,18歲。傷者經(jīng)朝陽醫(yī)院急診科簡單處理后自行離開。
四、技術(shù)分析專篇
詳見《田家庵區(qū)二孩海鮮店“2020·7·7”一般燃氣爆炸事故技術(shù)分析報告》(附件1)。
五、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因分析
1、直接原因:
田家庵區(qū)二孩海鮮店廚師孔愛明,在營業(yè)結(jié)束后,未關(guān)閉YSP-50型液化氣瓶閥,未關(guān)閉氣化器液相進口閥門,致使氣瓶內(nèi)流出的液相液化氣在氣化器內(nèi)持續(xù)氣化,且氣化器氣相出口處的減壓閥內(nèi)橡膠隔膜邊緣處有一條長約4mm的裂縫,致使氣化后的液化氣從減壓閥呼吸口漏出。因該店未設(shè)置自然通風的窗戶,也未設(shè)置機械排風裝置,使該店形成一個近似密閉空間,隨著氣化后的液化氣不斷聚集,與空氣混合達到爆炸范圍形成爆炸性可燃混合氣體,在店內(nèi)冰箱啟停的瞬間產(chǎn)生電火花,引爆混合氣體,形成爆炸。
2、間接原因:
(1)田家庵區(qū)二孩海鮮店違反《液化石油氣供應(yīng)工程設(shè)計規(guī)范》(GB51142-2015)的規(guī)定,瓶組氣化站未設(shè)置在單獨專用房間內(nèi),未配置可燃氣體泄漏報警裝置,未設(shè)置自動切換裝置,未采取自然通風或機械排風措施,對事故發(fā)生負有主要責任。
(2)程勛柱作為田家庵區(qū)二孩海鮮店經(jīng)營者,安全生產(chǎn)主體責任不落實,安全意識淡薄,對店內(nèi)安全設(shè)施投入不足,致使店內(nèi)氣瓶間設(shè)置不符合《液化石油氣供應(yīng)工程設(shè)計規(guī)范》(GB51142-2015)規(guī)定,不具備安全生產(chǎn)條件,事故當日離開店鋪時未檢查氣瓶閥門、氣化器電源及氣化器上相關(guān)閥門狀態(tài),對事故發(fā)生負有重要管理責任。
(3)石雪程作為專業(yè)的燃氣安裝人員為田家庵區(qū)二孩海鮮店安裝液化石油氣瓶組氣化裝置時,未嚴格按照《液化石油氣供應(yīng)工程設(shè)計規(guī)范》(GB51142-2015)施工,未取得燃氣經(jīng)營許可證擅自經(jīng)營燃氣,銷售、安裝假冒液化氣氣化器,對事故發(fā)生負有重要責任。
(4)淮南市順興通液化氣有限公司對氣瓶充裝管理不嚴格,向未取得燃氣經(jīng)營許可證的單位或者個人提供用于經(jīng)營的燃氣,指導燃氣用戶安全用氣工作不到位,對事故發(fā)生負有重要管理責任。
(5)淮南通德燃氣有限公司對氣瓶充裝管理不嚴格,向未取得燃氣經(jīng)營許可證的單位或者個人提供用于經(jīng)營的燃氣,指導燃氣用戶安全用氣工作不到位,對事故發(fā)生負有管理責任。
(6)田家庵區(qū)楊修文日雜糧店未取得燃氣經(jīng)營許可證擅自經(jīng)營燃氣,未將超過使用期限的鋼瓶送鋼瓶所有的燃氣經(jīng)營企業(yè)做報廢處理,違規(guī)進行銷售,對事故發(fā)生負有責任。
(二)事故性質(zhì)
調(diào)查組認定這是一起因安裝人員違規(guī)安裝、使用人員操作不當引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。
六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)建議給予行政處罰人員
1.孔愛明,作為田家庵區(qū)二孩海鮮店廚師及共同出資者,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條[]、第五十四條[]的規(guī)定,對事故發(fā)生負有主要責任,依照《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十九條第(一)項[]規(guī)定,建議給予其罰款人民幣2萬元。
2.程勛柱,作為田家庵區(qū)二孩海鮮店經(jīng)營者,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條[]的規(guī)定,對事故發(fā)生重要管理責任,依照《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十九條第(一)項[]規(guī)定,建議給予其罰款人民幣2萬元。
3.石雪程,違反了《安徽省城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第二十二條第二款[]、第三十四條第(四)項[]和《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》第三十九條[]規(guī)定,對事故發(fā)生負有重要責任,建議由田家庵區(qū)城管執(zhí)法局依照《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第四十五條[]進行處罰,由田家庵區(qū)市場監(jiān)管局依照《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》第五十條[]進行處罰。
(二)建議給予行政處罰單位
1.田家庵區(qū)二孩海鮮店,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條[]的規(guī)定,是事故的責任單位,依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零八條[]規(guī)定,建議由田家庵區(qū)市場監(jiān)管局吊銷其營業(yè)執(zhí)照。
2.淮南市順興通液化氣有限公司,違反了《安徽省城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第二十五條第一款[],第三十條第(四)項[]規(guī)定,對事故發(fā)生負有重要管理責任,建議由田家庵區(qū)城管執(zhí)法局移交潘集區(qū)城管執(zhí)法局依照《安徽省城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第五十一條第(四)項[]進行處罰。
3.淮南通德燃氣有限公司,違反了《安徽省城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第二十五條第一款[],第三十條第(四)項[]和《燃氣經(jīng)營許可管理辦法》第十一條規(guī)定[],對事故發(fā)生負有管理責任,建議由田家庵區(qū)城管執(zhí)法局移交大通區(qū)城管執(zhí)法局依照《安徽省城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第五十一條第(四)項[]進行處罰,并依照《燃氣經(jīng)營許可管理辦法》第十七條第二款[]責令該公司及時向發(fā)證部門提交報告變更燃氣經(jīng)營許可證副本上記載的有關(guān)內(nèi)容。
4.田家庵區(qū)楊修文日雜糧店,違反了《安徽省城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第二十二條第二款[]規(guī)定,對事故發(fā)生負有管理責任,建議由田家庵區(qū)城管執(zhí)法局依照《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第四十五條[]進行處罰。
(三)建議由區(qū)安委會就燃氣安全管理問題約談區(qū)城建局、區(qū)城管執(zhí)法局、區(qū)市場監(jiān)管局、朝陽街道辦事處。
七、事故防范措施建議
(一)認真落實屬地安全監(jiān)管責任
朝陽街道辦事處要深刻吸取事故教訓,按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”和《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》的要求,認真落實屬地管理責任,針對該起事故暴露出的問題,聯(lián)合城建、公安、消防、商促、市場監(jiān)管、應(yīng)急管理等部門,對轄區(qū)燃氣行業(yè)開展一次地毯式排查整頓,嚴厲打擊燃氣行業(yè)各類非法違法經(jīng)營活動,堅決取締餐飲單位不按規(guī)定安裝、改裝燃氣設(shè)施的行為。
(二)嚴格部門監(jiān)管職責
區(qū)城建局作為瓶裝液化石油氣零售店行政許可部門,應(yīng)當加強全區(qū)瓶裝液化石油氣零售店的管理工作,定期開展隱患排查治理,聯(lián)合有關(guān)部門查處非法銷售網(wǎng)點,切實履行部門監(jiān)管職責。區(qū)城管執(zhí)法局要加大行政執(zhí)法力度,依法查處燃氣違法經(jīng)營行為,對未取得燃氣經(jīng)營許可證的經(jīng)營戶,責令停止違法行為,依法進行行政處罰,有違法所得的沒收違法所得。區(qū)市場監(jiān)管局作為特種設(shè)備主管部門,要嚴格按照國家標準及管理規(guī)定,加強對液化石油氣鋼瓶流通和使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管,督促液化石油氣充裝單位不得充裝和使用報廢、超期未檢的鋼瓶,不得改裝氣瓶或者將報廢鋼瓶翻新后使用;督促經(jīng)營戶不得私自倒裝和處理鋼瓶內(nèi)的殘液;要指導液化石油氣充裝單位按照規(guī)定建立健全液化氣充裝和鋼瓶安全管理制度、操作規(guī)程,建立用戶和氣瓶充裝檔案,向用戶提供合格氣并對氣瓶充裝安全負責。區(qū)商務(wù)投資促進局作為餐飲企業(yè)的主管部門,要加強對餐飲企業(yè)安全管理,聯(lián)合有關(guān)部門,堅決取締各類餐飲企業(yè)不規(guī)范使用燃氣,不按規(guī)定安裝、改裝燃氣設(shè)施等違法違規(guī)行為。
(三)加大城鎮(zhèn)燃氣及液化石油氣鋼瓶安全科普力度
建議由區(qū)城建局、區(qū)市場監(jiān)管局及區(qū)商務(wù)投資促進局牽頭,通過廣播電視公益廣告、報刊雜志等媒體渠道及政府網(wǎng)站、燃氣經(jīng)營單位平臺,加強對燃氣、液化石油氣使用者的宣傳教育,加強燃氣安全知識及自救逃生能力培訓,安全用氣提高全社會安全用氣能力,提高全民安全意識和自防自救能力。朝陽街道辦事處要加強對房屋出租戶安全用氣知識的宣傳教育,督促房屋所有者不得將房屋出租給不具備安全生產(chǎn)條件的單位或個人使用。
附件1:田家庵區(qū)二孩海鮮店“2020·7·7”一般燃氣爆炸事故技術(shù)分析報告
附件2:田家庵區(qū)二孩海鮮店“2020·7·7”一般燃氣爆炸事故(“7·7”田家庵區(qū)二孩海鮮店燃氣爆炸事故)調(diào)查組意見簿
田家庵區(qū)二孩海鮮店“2020·7·7”
一般燃氣爆炸事故調(diào)查組
2020年8月19日
附件1:
田家庵區(qū)二孩海鮮店“2020·7·7”
一般燃氣爆炸事故技術(shù)分析報告
一、(3)春華街特勤站在搜索液化石油氣鋼瓶時,發(fā)現(xiàn)位于事故現(xiàn)場房屋西側(cè)的1只YSP-15液化石油氣鋼瓶閥門處于關(guān)閉狀態(tài),另1只位于房屋東側(cè)。
10、氣化器情況:根據(jù)氣化器銘牌,氣化器品牌為中邦,生產(chǎn)方為香港中邦設(shè)備有限公司/深圳市中邦龍石油汽設(shè)備有限公司。生產(chǎn)日期為2020年6月,加熱功率3KW,設(shè)計壓力1.76MPa,氣化能力為30kg/h,電源電壓220V,未提供該氣化器產(chǎn)品合格證、產(chǎn)品說明書、相關(guān)檢測報告、生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)證書等,經(jīng)與深圳市中邦龍石油汽設(shè)備有限公司聯(lián)系并確認(出具書面報告)該產(chǎn)品并非他們公司生產(chǎn)的產(chǎn)品。氣化器上水位計破損,溫度表玻璃損壞,指針變形,顯示溫度為40℃。
1、減壓閥情況:根據(jù)減壓閥銘牌標識,該減壓閥為美國馬歇爾牌,型號MEGR-811-VN,口徑1/2’’,調(diào)壓范圍3-30PSI最大進口壓力250PSI。閥內(nèi)橡膠隔膜有約4mm裂口。
12、安全閥驗證情況:經(jīng)淮南市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗中心安全閥校驗站對氣化器上的安全閥進行驗證校驗,確認該安全閥在使用過程中未發(fā)生過起跳動作。
13、連接的管道情況:由液化石油氣鋼瓶至汽化器是高壓軟管連接,汽化器出口至灶臺是由金屬波紋管連接,經(jīng)外觀檢查管道未發(fā)現(xiàn)破損。
14、氣化器系統(tǒng)(含氣化器出口減壓閥)氣密性試驗情況:經(jīng)淮南市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗中心安全閥校驗站使用0.5MPa壓縮空氣對氣化器系統(tǒng)進行氣密性試驗,發(fā)現(xiàn)減壓中間頸部呼吸孔處泄露,后拆解減壓閥,發(fā)現(xiàn)該減壓閥內(nèi)橡膠隔膜破損,高壓側(cè)氣體直接通過破損的橡膠隔膜排出。
15、電費記錄單情況:二孩海鮮店、常青燒烤、戀之緣婚介、經(jīng)典花卉四家共用一個電表,二孩海鮮店和常青燒烤在夜間至凌晨營業(yè),根據(jù)供電部門出具的電費記錄單,7月5日-6日用電量58.67度,6日-7日用電量68.64度,7日-8日用電量4.7度,6月30日-7月7日抄表電量日均55.95度,6日0點-7日事發(fā)用電量明顯偏高,證明6日0點-7日事發(fā)持續(xù)使用了大功率電器。
三、事故經(jīng)過
2020年7月7日凌晨4時30分左右,二孩海鮮店營業(yè)結(jié)束,孔愛明(二孩海鮮店廚師)開始打掃后堂和收拾廚房,大約5點多離開二孩海鮮店??讗勖麟x開后,程勛柱和姍姍把店里的衛(wèi)生打掃一下,鍋碗都刷好以后于5時45分關(guān)門回家。
2020年7月7日7時51分許,二孩海鮮店發(fā)生燃氣爆炸事故。事故造成二孩海鮮店所在一棟兩層小樓坍塌(包括:二孩海鮮店(一層南)、經(jīng)典花卉店(一層北)、經(jīng)典花戀之緣婚介(二層),2名路人輕微擦傷。
四、事故原因
二孩海鮮店使用的液化石油氣減壓閥損壞發(fā)生泄漏,在相對封閉的空間到達爆炸范圍后,因遇店內(nèi)冰柜啟停瞬間的電火花,引發(fā)燃氣爆炸,造成二孩海鮮店所在一棟兩層小樓坍塌。
2020年8月19日